Il problema delle liste d’attesa per visite specialistiche ed esami riguarda tutte le regioni italiane e richiede un’analisi che vada oltre la contrapposizione partitica e rifletta invece sul tipo di patto sociale che sostanzia l’art. 32 della Costituzione in base al quale la salute è diritto fondamentale dell’individuo e interesse della comunità.
I sistemi di welfare
Dal 1978 l’Italia con la legge 833 ha istituito il Servizio Sanitario Nazionale, cioè un sistema di welfare pubblico universale che ha superato le casse mutue allora ampiamente in deficit.
Dopo tanti anni credo sia utile comprendere quali sono i fattori qualificanti il sistema di welfare pubblico universale che è profondamente diverso da quello “a domanda individuale”. I fattori qualificanti sono: i rischi, i pagatori, gli erogatori delle attività di welfare, i fruitori e il contesto sociale.
Il primo elemento è la definizione dei rischi coperti e la loro gestione che nel sistema di welfare pubblico vengono condivisi tra tutti, valutati collettivamente e non sulla base delle caratteristiche del singolo. Quindi il modello sostanzia l’universalità non a partire dal dare “tutto a tutto” o da un assistenzialismo di Stato (“dalla culla alla tomba”) ma dal considerare il rischio malattia, incidente come appartenente a tutti riconoscendo, nell’interesse della comunità, a ciascuno il diritto alla salute a prescindere da genere, provenienza, reddito, lavoro, condizione sociale. La visione personalistica si realizza nell’essere parte della comunità, nella partecipazione.
Un tale impianto comporta la condivisione e la gestione di rischi che, a livello individuale, hanno bassa o nulla probabilità di verificarsi. Sono compresi i rischi che derivano dalla circolazione stradale, incidenti sul lavoro, domestichi o collegati a stili di vita non salutari, condotte pericolose. Definire quali sono i rischi e condividerne la gestione comporta il fatto che i singoli cittadini possono non fruire di determinate prestazioni a fronte di rischi personali assenti ma è funzionale ad ampliare il diritto, a fronte di possibili minoranze e di scoperte scientifiche che consentono di scoprire tecniche e interventi per determinati disturbi.
Nel sistema di welfare “a domanda individuale” i rischi sono a carico di ciascuno e valutati in relazione alle condizioni specifiche di salute, età, stile di vita, condizione sociale ed in particolare il reddito. L’assicurazione definisce quali rischi coprire e a che condizioni fissando nel contratto (centinaia di pagine) le prestazioni, un premio, franchigie e massimali. Alcuni tipi di rischio possono essere totalmente esclusi, ad esempio i disturbi mentali, oppure le coperture possono valere fino ad una certa età.
Dal punto di vista del pagatore il sistema di welfare pubblico universale è sostenuto dalla fiscalità generale e solo marginalmente da ticket aggiuntivi; nel sistema individuale il pagatore è la persona attraverso assicurazioni o direttamente (out of pocket) dalla persona. Diviene quindi essenziale il reddito individuale.
Il sistema pubblico eroga le attività fissate nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) che tuttavia sono piuttosto generici e pertanto si possono creare malintesi circa l’entità delle prestazioni che, nelle pratiche devono seguire i criteri di gravità, complessità, appropriatezza ed equità subordinando a questi la definizione delle priorità. Dal punto di vista economico ha come finalità il pareggio di bilancio non il risparmio o generare utili.
Nel welfare a domanda individuale i limiti sono invece quelli fissati nel contratto assicurativo (prestazioni previste) e dalla capacità di spesa ma non tutto è assicurabile. La finalità economica è la produzione di utili.
Nella domanda individuale, vi è anche quel disagio soggettivo, quello stato di malessere, un vissuto di inadeguatezza che porta alla sanitarizzazione di aspetto fisico e modalità di funzionamento. Il perimetro del rischio è quindi mobile, spesso ampliato al punto da fare diventare “disturbo” comuni esperienze di vita come il lutto, la perdita, il fallimento. Il disagio della vita non è una malattia e va tenuto sempre presente l’aspetto iatrogeno, il possibile danno della medicina, tanto che pharmakon significa, al tempo stesso, medicina e veleno.
Va da sé che prima di esigere qualcosa da un sistema di cura, dovrebbe essere verificato se il pagatore è in regola. Questo viene regolarmente fatto nel sistema a domanda individuale, altrimenti si è esclusi mentre non vi è alcuna verifica reale sui titoli di accesso al welfare pubblico, se non per controlli secondari sui ticket e tutto sommato marginali. In altre parole il sistema pubblico è fruito da tutti, sia di chi è in regola con le tasse, sia da chi non le paga, in toto o in parte.
Il sistema pubblico non riesce ad erogare tutto quanto la medicina ha a disposizione e deve fare una valutazione di rapporto tra costi/ benefici in termini di appropriatezza, efficacia ed efficienza, value (rapporto tra esiti di salute/costi).
Per questo dovrebbero essere preferiti i farmaci equivalenti (“generici”) rispetto a quelli di marca/ brand e non vengono erogati farmaci da banco, integratori ed al. Il prof. Silvio Garattini dell’Istituto Mario Negri ha più volte richiamato l’attenzione sulla sostanziale inutilità di questa spesa che tuttavia ha un alto importo a carico delle persone.
Nel corso degli anni sono state prese decisioni per limitare gli accessi a determinate prestazioni, sulla base del reddito, patologie, condizioni sociali. Un esempio è l’odontoiatria che pur essendo rilevante per la salute, è di fatto largamente privatizzata (oltre il 90%), persino per i bambini. L’esito di quella scelta è quella di avere quasi 20 milioni di italiani con gravi problemi di edentulia. Nonostante questo non vi è sostanzialmente alcuna pressione per ampliare l’odontoiatria pubblica e ridurre il fenomeno della rinuncia alle cure, né per linee di prevenzione con la sensibilizzazione e l’insegnamento di corrette abitudini igieniche, interventi precoci sin dall’età evolutiva.
Lo stesso discorso riguarda la psicoterapia o l’assistenza sociosanitaria domiciliare o residenziale per anziani, disabili coperta solo in parte, secondo i LEA, dal welfare pubblico.
Sono invece nel sistema di welfare pubblico, tutti i soccorsi urgenti, la gran parte delle patologie comprese quelle derivanti da alcool, fumo, droghe, scorretta alimentazione, mancata adesione a vaccinazioni e screening. È nel pubblico anche la cura della gravidanza, dell’infertilità, la procreazione medicalmente assistita, i trattamenti per l’affermazione di genere. Vi sono invece linee politiche che personalmente non condivido, per escludere le tematiche del fine vita, in particolare il suicidio assistito ai sensi della sentenza della Corte Costituzionale.
In sostanza fa parte del patto sociale, regolato dai decisori politici sulla base di norma di indicazioni tecniche, quali sono i rischi coperti e le modalità per farvi fronte.
Queste sono rilevanti sia per il pagatore che per l’erogatore delle attività. Assicurare sistemi di E-U è molto costoso, lo stesso per interventi medici e chirurgici complessi, cure oncologiche, ospedalizzazione e residenzialità per patologie psichiatriche e dipendenza da sostanze. Questi ambiti sono al di fuori della portata della quasi totalità dei cittadini e quindi necessitano di organizzazioni sostenute da pagatori pubblici, fondazioni o sistemi assicurativi molto onerosi.
Pertanto gli erogatori delle attività tendono a definire ambiti d’intervento e a carico del sistema pubblico vi sono quelle più onerose ma anche molteplici prestazioni fornite da soggetti privati, enti del terzo settore.
Si tratta di un privato che lavora per il pubblico pagato dalla fiscalità generale, secondo i principi della sussidiarietà. Esula da questa trattazione affrontare le possibili distorsioni che possono derivare da differenti erogatori, quali la propensione a trattare i casi più facili, meno problematici, a prolungare le degenze, a favorire i DRG più remunerativi.
Gli erogatori sono anche condizionati dall’offerta di professionisti, dalla carenza di specialisti in determinate branche o infermieri mentre vi è un eccesso di psicologi. Gli errori nella programmazione sono stati più volte segnalati e solo negli ultimi anni vi si sta mettendo parziale rimedio.
Le persone
In questo scenario i fruitori, cioè i cittadini, sono sufficientemente preparati per un corretto utilizzo del sistema sanitario? Se questo viene percepito come di “tutti e di nessuno”, gratis, una sorta di beneficienza, donato non conquistato, al quale si accede prescindendo da ogni verifica del titolo di accesso, si introducono logiche distorsive. L’inserimento di elementi di welfare a domanda individuale in un sistema di welfare pubblico universale richiede una particolare attenzione in quanto può avere aspetti distorsivi ma anche contrastare il dirigismo tecnocratico, la deriva verso l’istituzione totale che funziona in modo autoreferenziale e per automantenersi.
La responsabilità individuale, l’autodeterminazione, la dignità e il consenso sono certamente fondamentali nel definire le scelte di vita e di salute. Qui si apre subito il tema delle convinzioni personali, del grado di educazione sanitaria, di come vengono esercitate le responsabilità genitoriali. Vi sono anche reazioni a quella che viene percepita come una crescente medicalizzazione della vita ma anche il persistere di convinzioni non corrette, antiscientifiche, magiche. Nel 2024 si stima che siano quasi 1,2 milioni gli italiani si si sono rivolti a maghi, cartomanti, occultisti, guaritori, veggenti con una esborso medio /anno di 500 Euro.
In altre parole ciascuno definisce se e come curarsi magari dopo avere raccolto informazioni da parenti e amici o da Google. Se questo bisogno viene condiviso con il MMG e la sua competenza tecnico scientifica ma anche psicologico-relazionale empatica, si crea un punto di incontro che permette la lettura del sintomo, dei segni, delle preoccupazioni e dei vissuti correlati. Si può così delineare un percorso di approfondimento diagnostico e terapeutico. Diverso è invece se per molte ragioni, dipendenti dal paziente che “esige” o del medico che “non accoglie la sofferenza”, non si realizzi il dialogo e che il mancato incontro venga spostato su un esame, una visita specialistica. Questi talora sono indispensabili per la diagnosi ma la medicina tecnologica non può sostituire quella relazionale e umana.
Il tempo giusto è diverso per ogni cosa. Vi sono interventi tempo dipendenti, altri di natura preventiva o di diagnosi precoce, altri ancora non urgenti, programmabili anche nel medio periodo. Pur comprendendo che è umano di fronte ad un problema andare in ansia e chiedere di essere visti e visitati presto, se possibile subito, la definizione della tempistica è più complessa. A volte è inevitabile attendere, per motivi organizzativi, procedurali, legati alla complessità delle condizioni cliniche. Questi aspetti devono essere condivisi, spiegati, nell’ambito della relazione di cura. Se l’unica risposta è quella burocratica o tramite internet e i tempi di attesa si allungano fino all’intollerabile si comprendono bene lo scontento dei cittadini e le loro proteste. Ancor più gravi se al negato accesso al sistema pubblico corrisponde un’offerta quasi immediata in regime di intramoenia o nel privato.
Questo alimenta una logica di tipo “consumistico” e la convinzione che con il denaro si compra anche la salute. Una domanda che esige una risposta rapida porta ad un’attività privata, pagata direttamente dal cittadino. Come è avvenuto per l’odontoiatria, si è sulla strada della privatizzazione per ginecologia, oculistica, dermatologia, otorino? Ma è la via giusta?
La richiesta di specialistica ambulatoriale e relativa diagnostica di laboratorio e strumentale, sta mettendo in tensione il sistema che deve dedicarsi ad abbattere le liste di attesa anche derogando al trattamento dei casi più gravi e complessi?
Il problema può essere risolto solo con incrementi di offerta di prestazioni? Sforzi in questo senso sono in atto sia nel pubblico che nel privato ma se poi vi sono cose gravi o interventi complessi devono esserci adeguati percorsi. Ecco perché il sistema di welfare pubblico ha bisogno di un equilibrata organizzazione che vada dalla casa della persona come primo luogo di vita e di cura, passando per le Case di Comunità, fino agli ospedali e ai centri di altissima specializzazione. Servono riforme delle cure primarie e una ridefinizione del ruolo dei Medici di Medicina Generale, Pediatri e degli Infermieri di Famiglia e Comunità.
Se oggi i problemi sono all’accesso e nelle dimissioni c.d. “difficili” è l’intero sistema che va analizzato. Vanno visiti sprechi, inefficienze, ma anche costi per servizi non sanitari ma essenziali come l’energia elettrica, riscaldamento che hanno pesato fortemente in questi ultimi anni.
Si può costruire insieme, nel dialogo e nelle relazioni, un sistema che sia in grado di vedere quali sono le componenti biopsicosociali, ambientali e culturali che hanno rilevanza e riformulare un patto sociale solidale e positivo.
È quindi importante superare un deficit di relazione per un’analisi più partecipata e complessa. Invecchiamento della popolazione, cronicità e pluripatologie, povertà economiche, educative e vitali, fragilità delle famiglie, contesti isolati e abbandonici, multiculturalità di prossimità, precarietà nel lavoro e nelle abitazioni che impatti hanno sulla salute?
Possiamo pensare che a tutto questo possa bastare la visita specialistica o l’esame, pure necessari? Quanti ricoveri impropri sono in atto per mancanza di care giver, motivi familiari, sociali, abitativi? Dobbiamo rassegnarci che l’ultima parte della vita sia da trascorrere in istituzioni? O che i cittadini debbano essere costretti ad arrangiarsi per curare a domicilio i propri cari anziani, magari con l’aiuto di badanti e assistenti familiari lasciati sostanzialmente soli nella gestione?
Sono domande essenziali per il progetto di Vita di ciascuno che interrogano ogni persona e famiglia, chiamano in causa tutta la comunità e le sue articolazioni sociali, produttive, sindacali, religiose, culturali. Sono temi umani e lo sforzo congiunto può far vedere come attivare risorse, il prendersi cura reciproco, valorizzare l’automutuoaiuto, il secondo welfare, il volontariato. È noto che nei contesti deprivati di relazioni (ad esempio gli istituti di pena), aumentano i problemi comportamentali e la richiesta di interventi sanitari e giudiziari. Va quindi ricucito un sistema sociale, di welfare visto nel suo insieme e non solo da lato dell’accesso, e quindi delle liste di attesa.
La pandemia da Covid 19
La pandemia è stata dimenticata, il suo insegnamento perduto? Aveva indicato la necessità di rilanciare il welfare pubblico universale, una visione della salute fondata sulla reciprocità, sul non abbandonare nessuno. Nella fase più acuta e grave, Associazione degli Anestesisti ha emanato Linee su chi avrebbe potuto usufruire in via prioritaria della rianimazione.
Ma il Covid ha segnato una fase traumatica, di brusca ridefinizione delle priorità, comprese quelle sanitarie, della quale non si è più parlato e non si sono affrontati i vissuti e le conseguenze.
Durante il Covid era la sanità a definire cosa era prioritario e come farlo, adesso siamo in una fase di ricomposizione. Quanto non è stato fatto durante il Covid è andato nelle liste di attesa che erano un problema già 3 anni fa. Allora si pensava ad un fenomeno transitorio che con uno sforzo eccezionale ma temporaneo di sarebbe potuto risolvere. Non si è compreso che era accaduto qualcosa di molto più persistente in quanto per fare fonte al Covid è stato destrutturato il sistema, stravolte organizzazioni, ruoli, competenze. Tutto con adattamenti rapidi e innovazioni grazie alle competenze e soprattutto alla motivazione, dedizione e al patrimonio etico dei professionisti.
Il Covid ha segnato il ritorno sulla scena pubblica della morte che ha colpito anche tanti operatori sanitari. La morte ha avuto un impatto potente su tutti i sopravvissuti ed è perturbante per una società ed una medicina altamente tecnologica, digitale in quanto ripropone il corpo, il limite, la consistenza del reale e dei suoi vissuti, la finitudine della mortalità come comune destino. Dal Covid la morte si palesata nelle guerra in Ucraina e nel genocidio di Gaza. Uno scenario e clima di distruzione quotidiano a bassa intensità ma continuo.
In sanità gli “eroi” del Covid si sentono abbandonati e vengono percepiti come petulanti reduci nel difendere il servizio pubblico quando non sono, sottilmente, considerati sul piano etico come approfittatori o avvoltoi (libera professione, intramoenia ecc.) o insensibili e freddi o maleducati, demotivati. Lavori usuranti e sottopagati, che molti desiderano abbandonare per pensionamento, libera professione, passaggio al privato o emigrazione. Nel sistema pubblico, sotto pressione, è evidente un vissuto chiamato “languish” costituito da un misto di stati d’animo di vuoto, rabbia, torpore, astenia, stagnazione, rassegnazione che si associa a demotivazione e deresponsabilizzazione. Questo può portare ad una perdita del senso di appartenenza e di ruolo, ad una svalutazione del lavoro di cura, sempre meno attrattivo per i giovani.
Una situazione che va affrontata per cercare di evitare che la demotivazione sia l’elemento che porta alla morte il servizio pubblico come riferimento ideale e valoriale, a fronte di una crescente frammentazione e rivendicazione che riposiziona le organizzazioni e i singoli operatori. Le richieste dei cittadini, comprensibili e legittime se connotate dal “tutto subito”, anche a pagamento diventano conflitti, incomprensioni e aggressioni, perché le parti di un noi, che è la nostra comunità, non è più capace di aspettare, mediare, dialogare, tollerare ed accettare gli esiti negativi. Poi vi è il mondo sommerso di chi è escluso e si esclude con un crescente abbandono delle cure o mancati accessi.
Cosa fare?
L’attuale fase di frammentazione caratterizzata ancora da forti elementi di tipo rivendicativo e schizoparanoidei deve evolvere verso una posizione che sia di riunificazione delle parti, di ricucitura, di tipo depressivo e riparativo. Solo uno sforzo congiunto di tutte le parti può sostenere il servizio pubblico e ridare valore ad un modello solidale che riscopra coesistenze ed umanità. Il Covid ed ora le guerre portano a rimuovere la morte e quindi anziché avere un’elaborazione del lutto e del trauma si è espansa la frammentazione e l’approccio rivendicativo di diritti magari senza doveri.
Come singoli e organizzazioni dobbiamo elaborare la morte sia reale che fantasticata e temuta e dobbiamo aiutare tutti a superare le diverse fasi del lutto che, secondo Kübler Ross, sono il rifiuto e la negazione, la rabbia e poi il patteggiamento o la contrattazione per arrivare alla depressione e all’accettazione.
Oltre alla morte vi è da affrontare il trauma e, come noto dopo la prima fase vengono vissuti di confusione, difficoltà di concentrazione, rabbia, irritabilità, sbalzi d’umore, disperazione, ansia e paura, ritiro sociale, vergogna e senso di colpa. Una condizione che si manifesta anche a livello fisico talora con incubi, insonnia, nervosismo o agitazione, flashback, tensione muscolare e tachicardia, stanchezza.
In questa fase dopo il post Covid, long Covid e la sindemia (l’intreccio delle diverse crisi sanitaria, economica, ambientale, della pace) siamo nel post sindemia cioè tutte le crisi sono subordinate al potere e alle guerre combattute o economiche.
A livello sociale, le sofferenze possono approfondirsi e durare anni dopo che il trauma maggiore si è concluso. Si tratta di movimenti psichici profondi, silenziosi ed ineliminabili. A fronte di questo vi è il rischio di un’adesione di facciata, un “come se” (tutto passato) in realtà esso stesso pericoloso perché foriero di difensivi atteggiamenti di indifferenza fino a quelli cinici e persino disumani (magari mascherati dalla tecnica e dall’informatica) con una morte asettica delle relazioni o svolte autoritarie e di potere (nelle sue varie espressioni, politiche ma anche mediche) fino alla perdita dell’umanità.
Si tratta di forze potenti, violente e distruttive per fronteggiare le quali occorrono attenzioni, ascolto delle persone che soffrono, compresi chi è in lista di attesa.
Non dovrebbe essere necessario andare in piazza per essere accolti e insieme vedere come fare. Le persone possono fare molto con l’autocura della salute, stili di vita sani, alimentazione, sonno attività motoria e psichica. Poi aderire a vaccinazioni e screening. Il fatto che ad esempio neanche il 70% degli over 65 anni aderisca alla vaccinazione antiinfluenzale, comporta rischi di salute per le persone e un maggiore onere sanitario ed economico. Lo stesso vale per le vaccinazioni nei bambini. Anche i principali screening oncologici, mammella, utero e colon retto vedono adesioni rispettivamente dal 70 al 40%. Preferire i farmaci generici, evitare il consumismo di prodotti inutili, fumo, alcool, droghe. Rispettare l’altra persona senza condotte aggressive e violente, in società e in primis in ambito familiare. L’educazione sanitaria è fondamentale anche per sessualità, affettività, contraccezione, chirurgia estetica e i tatuaggi.
Quando si dice che il cittadino è protagonista della tutela della salute ci si riferisce alla propria ma anche a quella degli altri e più in generale del sistema di welfare. Iniziative fai da te, check up periodici non hanno dimostrato una particolare efficacia preventiva e talora rischiano di indurre inutili visite ed esami. Quindi alla persona oltre alla correttezza nell’onorare con le tasse il titolo di accesso, viene anche chiesto una partecipazione responsabile, che si sostanzia oltre a quanto già scritto, anche nell’utilizzo appropriato del sistema sanitario, nel disdire gli appuntamenti e nell’attenersi alle prescrizioni mediche e alle indicazioni infermieristiche.
Certo servono risorse e investimenti per ricostituire motivazione, patrimonio etico, futuro. La spesa per il sistema pubblico è ormai vicino ai 150 miliardi/anni e supera i 41 quella privata (out of pocket) di cui il 43% per farmaci e altri presidi medici, il 33% per cure odontoiatriche.
La spesa può aumentare passando dal 6,1 al 7,5% del PIL? Sono scelte importanti di spesa pubblica. Quella per la sanità dovrebbe avere la priorità rispetto ad altre, come le armi, ma anche nelle varie scelte di governo. A questo proposito una riflessione va fatta sul PNRR, esito della pandemia, che ha destinato alla sanità solo 16 miliardi su 208. Poi le multiutility dovrebbero dare energia ai servizi sanitari pubblici e privati, a prezzo di costo.
I cittadini possono fare molto pagando tutti le tasse e con una adeguata formazione in merito alla salute superando visioni magiche e superstiziose che hanno anche un rilevante impatto economico se si pensa che la spesa per il gioco d’azzardo ammonta a 150 miliardi all’anno, più di quanto lo Stato spende per la sanità!
Possono dare un apporto importante le forze imprenditoriali, per le quali un sistema di welfare è fondamentale al fine della produttività, creatività e benessere di una comunità. Siamo un territorio ricco e curare la qualità dell’aria, dell’ambiente, del verde, dell’acqua, degli animali e dei viventi, è fondamentale per la salute. Quando si parla di One Health e Planetary Health ci si riferisce a questo e non va mai dimenticato Papa Francesco con la magistrale Laudato Sì.
Ma la prima grande risorsa è l’umanità, il prendersi cura reciproco. È per il medico la riduzione del carico burocratico, al fine di avere più tempo da dedicare ai pazienti. Basterebbe liberare i MMG dalla certificazione di malattia, per assenze dal lavoro per periodi inferiori ai 5 giorni che le persone potrebbero autocertificare, magari non più di 3 volte l’anno. In questa fase anche le visite di controllo in accordo con il medico possono essere dilazionate senza particolari conseguenze per la persona ma con un indubbio vantaggio per gli altri cittadini.
Dare prospettive e speranza
In quasi 50 anni, il sistema sanitario pubblico ha già attraversato periodi critici e anche questa volta può farcela se saremo in grado di cogliere la complessità della fase, caratterizzata da nuove tecnologie, multiculturalità, da forti cambiamenti sociali con un incremento delle diseguaglianze e povertà (quasi 6 milioni di persone in povertà assoluta di cui 1,2 milioni di minori). Ciò impatta sulla salute, in termini di abbandono o rinuncia alle cure e influisce anche sul sistema sanitario nella misura in cui il disagio (stranieri senza permessi di soggiorno, problemi abitativi e di lavoro) viene sempre più medicalizzato e psichiatrizzato.
Il riposizionamento riguarda anche le organizzazioni, i dirigenti e i singoli operatori. Non tenere conto di questo impedisce di elaborare il trauma e il lutto. Questo è fondamentale sotto il profilo psicologico e motivazionale per gli operatori e i pazienti: siamo sopravvissuti al Covid e ora anche alla temuta “morte” del nostro welfare. Con esso sopravvive un’idea, un “bene comune” una cultura ma anche posti di lavoro. Tutto questo è vitale. Si tratta di dimostrare nelle pratiche che è possibile dare speranze.
In questo quadro occorre ricreare le condizioni per il futuro ridistribuendo potere mediante la partecipazione per sostenere la motivazione, la ricerca e ricostituire il patrimonio etico determinando una trasformazione del sistema.
Per quanto attiene le liste di attesa occorre evitare che si arrivi ad un modello consumistico (come un supermercato) di sanità basato su domanda-offerta mentre è essenziale rilanciare quello basato su bisogni-risorse, visti nella loro pluralità.
Nel modello domanda-offerta vi è un cliente ed un erogatore che opera in un mercato con un patto “privato” (dove ciascuno sceglie e/o spesso si arrangia secondo preferenze ma anche in base alle possibilità economiche) quindi basato su una contrattualità diretta e sul denaro dietro prestazione.
Se questa deve essere gratuita o solo parzialmente partecipata (ticket) il modello è già in crisi se non vi è una corretta distribuzione dell’offerta e un’adeguatezza dei percorsi. La crisi va colta e non negata, evidenziando ad esempio la consistenza della lista di attesa.
Va colta evitando di pensare a risposte semplicistiche (“fate di più i cittadini si lamentano al mercato”) ma ripensando e ricostruendo un patto sociale pubblico nel quale le persone, le loro associazioni e la politica siano protagoniste di un patto che eviti la privatizzazione della sofferenza e della malattia, riportandola in uno scenario di senso pubblico come comune sentire e reciproca solidarietà nella risposta sanitaria e sociale possibile che metta al centro la persona e la sua vita, le sue relazioni, la sua comunità.
Affrontare con metodi partecipativi il tema mediante il modello bisogni/risorse può avvenire operando una lettura congiunta dei problemi e delle soluzioni evitando che vi siano contrapposizioni tra richiedenti da un lato e meri erogatori dall’altro.
La lettura congiunta dei bisogni è la via per decostruirli e prevenire un’impropria sanitarizzazione del disagio, in favore di altre e più appropriate risposte. In questo il ruolo di comuni, sindacati, imprenditori, associazioni ecc. è fondamentale anche per una corretta attuazione dei Livelli Essenziali di Prestazioni Sociali (LEPS), attesi da anni.
Le persone sono la prima ed essenziale risorsa per affrontare sofferenza, malattia e morte come parte di un destino comune che riguarda tutti, e non come un accidente solo individuale.
I cittadini non vogliono la privatizzazione del sistema sanitario e per la maggior parte non sono in grado di pagare un’assicurazione privata adeguata a coprire tutti i rischi. Il sistema di welfare pubblico, la più grande riforma del nostro Paese, resta perciò centrale e altri apporti possono essere come prevede la legge complementari.
È essenziale che abbia “lunga vita” e sia un elemento di crescita, investimento, equità. La politica ha la possibilità di accompagnare e sostenere questo percorso. In ogni provincia va analizzata la spesa media procapite, lasciando perdere indicatori di processo che potrebbero essere fuorvianti e costituire patti locali per la salute, coinvolgendo tutti, nei diritti e doveri e dando ascolto a tutti.
La gran parte dei cittadini non vuole un sistema pubblico finanziato in modo diseguale, sostanzialmente solo dai dipendenti e pensionati ma poi fruito da tutti. È il titolo di questa partecipazione che va verificato in un nuovo patto sociale.
Ridare centralità alle persone e alle Reti cliniche che devono affrontare sia il tema delle liste di attesa sia tutti i processi dalla casa della persona fino all’alta specializzazione favorendo la connettanza. Questo significa utilizzare al massimo le nuove tecnologie compresa l’Intelligenza Artificiale, tenendo conto però che molti sono esclusi (ad es. il Fascicolo sanitario elettronico lo ha meno del 60% e quindi dobbiamo pensare anche al rimanente 40%). Va rilanciata la cultura dell’accoglienza, dell’ascolto e della gentilezza, fattori terapeutici essenziali.
Le Reti cliniche sono essenziali per riscrivere il patto professionale e definire insieme percorsi, obiettivi, risorse e tempi, tenendo conto sia delle diverse aspettative dei professionisti, le loro esigenze (conciliazione tempi, flessibilità) e formulare nuovi meccanismi premianti e di benessere organizzativo e sociale.
Migliorare i collegamenti nel territorio tra MMG e specialisti ambulatoriali e ospedalieri cercando di mantenere separate la prima visita dalla presa in cura. Dedicare a questo risorse e spazi, un Gruppo dedicato alla Presa in Cura (GPC). Va favorita la presa in cura presso la Casa della Comunità e lo spostamento dei professionisti piuttosto che dei pazienti. Servono Servizi per i progetti di vita abbandonando termini come “bed blockers”, “dimissioni difficili” ed al. come premessa per una umanizzazione delle cure e la creazione di nuove soluzioni e organizzazioni che per progetti di Vita, realizzati con strumenti nuovi come il Budget di Salute, che considerino la casa della persona come primo luogo di cura e di vita.
Occorre conoscere, studiare, ricercare e ciò favorito con azioni concrete, competenti ed etiche.
Bisogna chiamare i cittadini a partecipare come utenti esperti, volontari, promotori di salute, responsabili e coinvolti anche nella gestione delle liste di attesa (che devono essere solo per il primo accesso) per un corretto utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale.
C’è bisogno di un’epochè, di una sospensione del giudizio, per ricreare uno spazio e un tempo di ascolto e comprensione anche tra i partiti politici che sia operativo dal basso, attivando le idee, le sensibilità e culture del patrimonio umano e professionale per programmi di cura inseriti in progetti di vita di qualità. Serve impegno e responsabilità, un’iniezione di fiducia e speranza. Gli antichi usavano un termine “festina lente”: affrettiamoci lentamente con prudenza e lungimiranza.
