Quello che ci racconta la Dr.ssa Koridze in questa intervista è qualcosa che dovrebbe interessare non solo chi lavora nel mondo della salute mentale o della politica internazionale. Riguarda tutti noi, ci riguarda da vicino, perché racconta qualcosa di molto attuale sul modo in cui una società sceglie di guardare alle persone che la compongono.
Le persone più fragili.
La sofferenza psichica quando viene strumentalizzata, quando viene letta attraverso la lente della paura, come accade proprio in questi giorni su diversi casi di cronaca che coinvolgono il nostro paese, rischia di trasformarsi in strumento di controllo o limitazione dei diritti.
Diventa necessario fermarsi a riflettere e interrogarsi.
Capire, dove inizia e dove finisce la cura, dove, invece, può iniziare qualcosa di molto diverso.
Le riflessioni che ci pone Benedetto Saraceno, ampliano il panorama oltre i nostri confini, ci introducono alla global mental health, ci aiutano ad alzare lo sguardo e osservare cosa succede altrove, in che modo questo può aiutarci a capire e risolvere quello che accade qua.
Può esistere dunque una cura senza diritti, senza dignità e giustizia sociale?
Norberto Miletto
Introduzione
I sistemi di salute mentale non esistono nel vuoto; sono un riflesso diretto dello stato di salute democratica di un Paese. In Georgia, i recenti cambiamenti legislativi minacciano di confondere i confini tra assistenza sanitaria e controllo delle forze dell’ordine. Nuovi emendamenti consentono infatti al Ministero degli Interni di accedere ai registri della salute mentale e introducono disposizioni che potrebbero privare le persone della loro capacità giuridica, sottoponendole a istituzionalizzazioni potenzialmente indefinite: diritti fondamentali dei cittadini sono quindi a rischio.
Stiamo assistendo a un ritorno ai modelli psichiatrici punitivi del passato?
Per esplorare i pericoli di questa deriva, ho parlato con Benedetto Saraceno, una delle figure più autorevoli nel campo della riforma della salute mentale globale, già Direttore del Dipartimento di Salute Mentale e Abuso di Sostanze dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e Segretario Generale del Lisbon Institute of Global Mental Health. In questo dialogo franco e diretto, il professor Saraceno avverte che l’erosione della democrazia conduce inevitabilmente a una “perversione sistemica” della psichiatria. Il suo messaggio alla Georgia è potente: le diagnosi mediche non devono mai essere utilizzate per erodere i diritti civili, perché prima di qualsiasi diagnosi viene sempre la cittadinanza.
L’intervista
Elene Koridze: Professor Saraceno, grazie per aver accettato questa conversazione. La sua vasta esperienza, compreso il lavoro svolto all’interno dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e il suo impegno di lunga data nella riforma globale della salute mentale, ha avuto un ruolo fondamentale nel promuovere sistemi di salute mentale fondati sui diritti, sulla dignità e sul rispetto della persona. Tuttavia, nonostante questi progressi, lei ha più volte sottolineato nelle sue interviste che i diritti umani in salute mentale restano in uno stato di crisi globale.
Dal suo punto di vista, come descriverebbe le attuali tendenze globali nella salute mentale, in particolare attraverso la lente dei diritti umani?
Professor Benedetto Saraceno: Oggi ci troviamo davanti a una situazione unica, interessante e contraddittoria. Rispetto a venti o trent’anni fa, disponiamo di molte più dichiarazioni ufficiali, convenzioni e documenti che promuovono e difendono i diritti umani legati alla disabilità mentale. Cinquant’anni fa nessuno parlava di diritti umani e salute mentale. Oggi questo è diventato il linguaggio quotidiano dell’OMS. Iniziative come il programma QualityRights dimostrano quanto la salute mentale e i diritti umani siano diventati una priorità centrale.
La Convenzione delle Nazioni Unite sui Diritti delle Persone con Disabilità (CRPD), adottata nel 2006, sarebbe stata impensabile trent’anni fa. È un documento estremamente radicale nella sua affermazione dei diritti, della dignità, della privacy e del diritto a non essere esposti a tortura, violenza o alle condizioni miserabili delle istituzioni psichiatriche tradizionali. Avere questa massa critica di documenti è importante, anche se non vengono pienamente applicati.
Ed è qui che emerge la contraddizione centrale: la realtà globale delle violazioni dei diritti umani non è molto migliore di quella di trent’anni fa, ma il livello del discorso pubblico è enormemente migliorato. Non possiamo liquidare questi documenti ufficiali. Alcuni critici potrebbero considerarli parole vuote a causa della mancata implementazione, ma essi contano. Indicano una direzione e un principio. Esiste una Corte Internazionale di Giustizia e pazienti, famiglie o organizzazioni di persone con esperienza diretta possono denunciare un ospedale psichiatrico o un governo per la violazione di questi principi. Anche se una legge è applicata male, la sua semplice esistenza è cruciale.
La realtà contraddittoria è che le condizioni di molti ospedali psichiatrici, in numerosi Paesi, restano disastrose. Le violazioni dei diritti umani persistono; le persone sono esposte a violenze fisiche, psicologiche e morali. Purtroppo, questa è una caratteristica intrinseca degli ospedali psichiatrici in tutto il mondo. Paradossalmente, questa miseria è trasversale: si possono trovare istituzioni psichiatriche terribili in Paesi molto ricchi e strutture dignitose in Paesi più poveri. La qualità dell’assistenza non dipende strettamente dalla ricchezza di un Paese, ma piuttosto dallo stato della democrazia e dei diritti umani all’interno di quel contesto specifico.
Elene Koridze: All’interno di questo contesto globale, vorrei spostare l’attenzione sulla Georgia — un Paese che lei ha visitato e dove ha collaborato con importanti professionisti della salute mentale, tra cui la professoressa Nino Makhashvili, la professoressa Jana Javakhishvili e la professoressa Eka Chkonia. La Georgia era stata descritta come un esempio promettente di riforma della salute mentale nella regione. Tuttavia, il contesto attuale è segnato da una regressione democratica, da una crescente centralizzazione del potere statale e da una riduzione dello spazio civico. In che modo trasformazioni politiche di questo tipo influenzano normalmente i sistemi di salute mentale?
Professor Benedetto Saraceno: Pur non conoscendo ogni dettaglio dell’attuale situazione politica georgiana, ho visitato il Paese due volte e ho avuto il privilegio di lavorare con la dottoressa Makhashvili e con un gruppo di persone profondamente impegnate nella lotta per una salute mentale migliore, per la giustizia e per servizi territoriali di comunità. Durante la mia permanenza vi era una grande speranza che il Paese stesse abbandonando il dominio egemonico delle istituzioni psichiatriche tradizionali — un’eredità sovietica, anche se strutture obsolete di questo tipo esistono ovunque nel mondo — per orientarsi verso servizi di salute mentale di comunità e reparti psichiatrici negli ospedali generali.
Oggi, tuttavia, assistiamo a una tendenza europea più ampia che va nella direzione opposta: verso contesti politici più oppressivi e repressivi, caratterizzati da minore libertà, indebolimento delle istituzioni democratiche e assenza di indipendenza della magistratura. La centralizzazione del potere è in aumento.
Le conseguenze per la salute mentale sono profonde. La salute mentale è strettamente intrecciata con la democrazia e i diritti umani. Di conseguenza, il sistema di salute mentale è spesso una delle prime vittime del declino democratico. Diventa centralizzato, riproduce grandi istituzioni e strutture gerarchiche di potere in cui lo psichiatra agisce come autorità assoluta, mentre i pazienti vengono trattati come vittime. Abbiamo visto questo modello nei regimi dittatoriali, ma le violazioni dei diritti umani avvengono ovunque — anche nei Paesi non dittatoriali.
La responsabilità condivisa a livello globale è quella di favorire una “democrazia profonda” — come la definisce l’antropologo Arjun Appadurai — ovvero una democrazia che nasce dal basso, amplificando le voci dei familiari e degli utenti dei servizi, persone che tradizionalmente appartengono a una nazione trasversale di individui senza voce.
Elene Koridze: Recenti emendamenti alla legge georgiana sulla salute mentale, redatti dal Ministero degli Interni, introducono la creazione di un registro statale centralizzato delle persone con condizioni di salute mentale e problemi legati alle dipendenze, amministrato dal Ministero della Salute ma accessibile anche al Ministero degli Interni. L’inclusione in questo registro può comportare restrizioni di alcuni diritti civili, compreso l’accesso alla patente di guida, con il rischio di implicazioni ancora più ampie nel tempo, considerando il contesto. Dal punto di vista dei diritti umani e della salute pubblica, quali rischi emergono quando informazioni cliniche sulla salute mentale vengono integrate nei sistemi amministrativi e di sicurezza dello Stato?
Professor Benedetto Saraceno: La risposta è semplice: salute mentale, disabilità mentale e disturbi mentali non hanno assolutamente nulla a che vedere con il Ministero degli Interni.
Sarei estremamente preoccupato se, nel mio Paese, il Ministero degli Interni intervenisse nelle questioni sanitarie per raccogliere dati. I ministeri della sicurezza raccolgono informazioni sui criminali, ma le persone con disturbi mentali, comprese quelle con disturbi da uso di sostanze, non sono criminali. Sono individui che soffrono di condizioni di salute.
Creare un sistema in cui i dati clinici vengano condivisi con gli apparati di sicurezza dello Stato rappresenta una perversione sistemica. Le cartelle cliniche sono strettamente private. Ho vissuto in Svizzera per trent’anni; lì neppure un coniuge può accedere alla documentazione sanitaria del partner senza consenso. I dati sono controllati esclusivamente dal sistema sanitario e visibili solo al paziente. Consentire alla polizia di accedere a queste informazioni permette agli apparati di sicurezza di monitorare condizioni private, che possono facilmente essere utilizzate come strumenti per erodere i diritti della persona. Concordo pienamente con lei: integrare informazioni cliniche riservate nei sistemi amministrativi e di sicurezza è profondamente sbagliato.
Elene Koridze: Un altro emendamento alla legislazione sulla salute mentale consente che individui accusati di un reato e identificati come persone con una condizione psichiatrica possano essere considerati “legalmente incapaci” e collocati in istituti psichiatrici per valutazione senza immediato accesso alla rappresentanza legale. La loro idoneità a sostenere un processo viene quindi determinata sulla base di una valutazione psichiatrica, con la possibilità di una istituzionalizzazione prolungata e indefinita. Considerando che la Georgia ha ratificato la Convenzione ONU sui Diritti delle Persone con Disabilità, come si collocano tali disposizioni rispetto agli standard internazionali sulla capacità giuridica?
Professor Benedetto Saraceno: Innanzitutto dobbiamo fare una distinzione tecnica e giuridica. Quando uno Stato ratifica una convenzione internazionale, assume quella convenzione come legge interna nazionale. Qualsiasi legislazione nazionale che contraddica la convenzione ratificata deve essere modificata. Non è facoltativo: un governo non può scegliere quali parti applicare e quali no. Se la Georgia ha ratificato la CRPD delle Nazioni Unite, ha l’obbligo giuridico di adeguare le proprie leggi nazionali di conseguenza. Se questi nuovi emendamenti contraddicono la convenzione, non solo sono sbagliati, ma espongono anche il governo a possibili ricorsi davanti ai tribunali internazionali.
Per quanto riguarda l’intersezione tra crimine e salute mentale, esistono due dimensioni completamente separate. Commettere un reato non rende automaticamente una persona malata di mente e avere una malattia mentale non predispone automaticamente alla criminalità.
Soprattutto, non esistono “schizofrenici georgiani”; esistono soltanto georgiani che casualmente hanno la schizofrenia. La cittadinanza viene prima. Una diagnosi non diminuisce il proprio status di cittadino né l’uguaglianza davanti alla legge. Se questi emendamenti funzionano davvero come lei li ha descritti, privando le persone della capacità giuridica e dell’accesso alla giustizia sulla base di una valutazione psichiatrica, allora siamo di fronte a una terribile regressione.
Elene Koridze: Considerati nel loro insieme, quale tipo di sistema di salute mentale sembra emergere da questi sviluppi?
Professor Benedetto Saraceno: Sebbene i sistemi di salute mentale debbano adattarsi alle realtà culturali e socioeconomiche locali — non ci si può aspettare che un Paese a basso reddito abbia la stessa infrastruttura di uno ad alto reddito — alcuni principi fondamentali restano universali.
L’OMS non prescrive un modello rigido e astratto, ma è chiara su alcuni punti essenziali. Primo: le grandi istituzioni psichiatriche sono reliquie del secolo scorso e non hanno posto in un sistema moderno. Secondo: la salute mentale appartiene alla salute generale; deve essere integrata negli ospedali generali piuttosto che isolata in strutture specialistiche. Terzo: la comunità è il luogo naturale in cui avviene la ripresa, e ciò richiede forti interventi di assistenza primaria e territoriale.
Questi principi universali dovrebbero essere applicati in Georgia come ovunque altrove. Tuttavia, come abbiamo discusso, stiamo vivendo un periodo oscuro per la democrazia globale. Vediamo leader politici agire secondo una logica di puro potere, ignorando le regole internazionali del diritto e trattando sempre più spesso minoranze, immigrati e persone che vivono in povertà come cittadini di seconda classe. In qualsiasi contesto in cui la democrazia si indebolisce, assisteremo inevitabilmente a un progressivo rafforzamento di una psichiatria oppressiva, centralizzata e repressiva.
Elene Koridze: Se dovesse inviare un messaggio ai Paesi che stanno vivendo traiettorie simili, quale sarebbe il principio della salute mentale che deve rimanere non negoziabile, anche sotto pressione politica?
Professor Benedetto Saraceno: Dobbiamo lottare affinché le persone con disabilità mentali restino cittadini a pieno titolo. Qualsiasi tentativo di limitare il pieno godimento della cittadinanza delle persone con disturbi mentali rappresenta un disastro, sia per la persona sia per l’intero Paese, perché segna la vittoria dell’abuso e della violenza. E quando parlo di “lotta”, intendo una lotta collettiva, forte, visibile, anche nelle strade.
Analisi brillante e profonda, rispecchia la tristezza del reale come la speranza degli animi chiamandoci nelle strade