Facendo seguito agli interventi di Andrea Narracci e Pasquale Pisseri che hanno commentato l’ordinanza del Tribunale di Firenze (29 dicembre 2025), pubblicata nella Gazzetta Ufficiale – Corte costituzionale n. 9 del 4 marzo 2026, con cui è stata sollevata la questione di legittimità costituzionale sull’art. 35 della legge n. 833/1978 in materia di trattamento sanitario obbligatorio (TSO).
Lo scorso anno, sempre sul TSO, vi era stata la sentenza n. 76/2025 della Corte Costituzionale che ha reso necessaria l’audizione da parte del Giudice Tutelare della persona sottoposta al trattamento coercitivo e la notifica all’interessato dell’ordinanza del Sindaco e della convalida dello stesso Giudice Tutelare. Una disposizione che ha trovato applicazione con un’audizione per lo più con modalità a distanza la quale tuttavia, a mio parere, non risponde pienamente alla funzione di garanzia. A distanza non possono essere colte le atmosfere, le condizioni ambientali, le relazioni e l’insieme di comunicazioni che si hanno solo con un contatto diretto.
TSO, diritti e mutamento delle sensibilità sociali
Fa riflettere come, nell’arco di poco tempo, per la seconda volta la Corte Costituzionale venga interessata rispetto ad una legge approvata nel 1978, il che fa pensare come stiano cambiando le sensibilità e sia necessario un miglioramento nella tutela dei diritti e nelle garanzie. Ciò è assai importante in una fase che vede diversi rischi di regressione e di mancato riconoscimento o perdita di diritti, non solo delle persone con disturbi mentali ma anche di altre sottopopolazioni, come i migranti e via via tende ad ampliarsi a tutti gli altri cittadini.
In questo scenario, dove le garanzie giuridiche sono messe in discussione e la medicina, con circolari del ministero dell’Interno, pare unilateralmente “asservita” all’ordine pubblico con rischi di neoistituzionalizzazione. Nonostante le indicazioni internazionali verso la deistituzionalizzazione, sembrano limitate le possibilità di procedere in tal senso e nel miglioramento nella legislazione sui diritti visti in modo unitario.
TSO e diritto alla salute nella Costituzione
L’attuale contesto storico e sociale interroga sulla effettiva realizzazione del diritto alla salute dell’art. 32 della Costituzione, inteso come diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività. Un concetto questo, cioè della salute come bene comune e relazionale, che è stato a lungo dimenticato e appannato per riapparire con il Covid, ma che presto è andato perduto. L’altro punto da sottolineare è che il diritto alla salute è fondamentale, in quanto è a fondamento degli altri diritti e con essi dinamicamente intrecciato.
Questa visione unitaria dei diritti, del loro fondamento nei doveri e nella reciprocità, in particolare della salute con educazione, formazione, istruzione, lavoro, casa, reddito, ambiente è svanita nella misura in cui molti diritti sono diventati mere opportunità. Ambito nel quale sembrano scivolare sempre più anche i diritti umani e infine lo stesso diritto alla salute ridotto, se va bene, a diritto alla sanità. Vi è un evidente processo di perdita dei diritti, delle libertà e tarda la possibilità di realizzazione al Progetto di Vita indipendente delle persone con disabilità, dell’autodeteminazione compreso il fine vita e suicidio assistito. Problemi che hanno trovato soluzioni in diversi Paesi.
In ambito tecnico scientifico internazionale è ampiamente riconosciuto il ruolo dei diritti e dei c.d. determinanti sociali, ambientali, culturali della salute e la necessità di un approccio olistico, di One Health e Planetary Health.
TSO tra storia della psichiatria e pratiche attuali
In questa cornice, dal punto di vista normativo, va considerato che il TSO richiede tre condizioni, le quali devono essere contemporaneamente presenti: alterazioni psichiche tali (cioè talmente gravi) da richiedere interventi terapeutici urgenti che la persona non accetta e non sussistono le condizioni e circostanze per attuare idonei e tempestivi interventi extraospedalieri. In sostanza pone insieme urgenza, obbligatorietà-coercizione e residualità del ricovero ospedaliero.
Nelle pratiche, lo ha ben ricordato Andrea Narracci, si è passati da un intervento di ordine pubblico, in applicazione della legge 36/1904, che recitava: “Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone affette per qualunque causa da alienazione mentale, quando siano pericolose a sé o agli altri e riescano di pubblico scandalo”. Concezione che pure abrogata dalla 180 resta ancora ampiamente presente nell’opinione pubblica e anche in ambito professionale nel dilemma cura- custodia. Lo testimonia il fatto che oltre il 90% dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura sono di tipo “restraint” con porte chiuse e pratiche di contenzione meccanica.
TSO e alternative terapeutiche nei servizi di salute mentale
Nelle pratiche a volte l’urgenza è in secondo piano mentre prevale un’ostinata e prolungata opposizione alle cure, in particolare verso il ricovero ospedaliero e l’assunzione di psicofarmaci. Per superarla molti servizi attuano pazienti e ripetuti tentativi di avvicinamento, aggancio e alleanza. Quando questi non sortiscono effetti positivi, e di fronte a condizioni di grave isolamento e degrado, vengo coinvolti i servizi sociali e talora anche il Giudice Tutelare e alla fine viene attuato il TSO. Questo a volte sblocca situazioni di stallo, di abbandono e di mancate cure.
In passato vi sono state proposte di separare obbligatorietà/coercizione dagli interventi urgenti, da attuarsi sostanzialmente invocando lo stato di necessità (art. 54 c.p.) o con una disciplina legislativa specifica come accade in altri Paesi.
Per affrontare l’opposizione e il rifiuto persistente delle cure, invece, possono essere predisposte misure maggiormente garantiste, anche con la possibile tutela legale ed una migliore esplicitazione di quali siano gli interventi terapeutici necessari, se solo ospedalieri, farmacologici, o anche psicologici e sociali.
TSO, monitoraggio e proposte di riforma
L’attuale situazione legislativa, nella sua traduzione operativa dipende molto da cultura, approccio tecnico, organizzazione, sensibilità dei professionisti. In attesa del pronunciamento della Corte Costituzionale con l’attuale normativa citerò alcune proposte, in parte previste anche dal PASM 2025-30, che si possono effettuare nell’operatività.
La prima è un puntuale monitoraggio dei TSO da parte di Regioni e Ministero della Salute. Negli anni i TSO sono diminuiti ma l’entità (-41,1% dai 4.879 nel 2023 rispetto a 8.289 nel 2015, dati SIMS 2023) e la grande variabilità regionale (da 0,4 per 10 mila abitanti del Lazio a 2,2 dell’Emilia Romagna e 2,4 dell’Umbria con una media nazionale di 1) fanno sospettare un circa la qualità del dato.
Certamente vi sono diverse organizzazioni e stili di lavoro nella risposta alle fasi acute, Centri Crisi, CSM sulle 24 ore, Servizi Psichiatrici Ospedalieri Intesivi, Ospedalizzazioni domiciliari ed al. che possono dare valide alternative al ricovero ospedaliero che tuttavia in molte realtà è l’unico riferimento.
Nei servizi si può promuovere un lavoro su consenso, alleanza terapeutica e forme di engagement. In particolare per cercare di prevenire i TSO di pazienti in carico ai Centri di Salute Mentale si potrebbe introdurre il Piano per la Crisi (proposta presente nel Progetto Obiettivo 1998-2000 e rimasta inattuata) in cui condividere le modalità di effettuazione degli interventi, la partecipazione di Fiduciari ed altri significativi, il possibile luogo di ricovero, eventuali preferenze per quanto attiene farmaci, approcci psicoterapici o psicosociali. In altre parole dare attuazione in salute mentale alle Disposizioni Anticipate di Trattamento (l. 219/2017).
Questo può favorire la fiducia, l’alleanza terapeutica e il contratto terapeutico. Mediante la nomina di un operatore di riferimento del paziente possono essere facilitati i contatti con i Servizi territoriali e la continuità di cura ma anche la risposta ai bisogni sociali delle persone. Il lavoro impostato sul Case Management, il “Dialogo aperto”, la Comunità Terapeutica Democratica (come nell’esperienza di Caltagirone) e gli interventi domiciliari possono coinvolgere tutti i soggetti significativi e le diverse componenti sanitarie e sociali, compresi i Sindaci, il cui ruolo non è solo quello di emettere l’ordinanza di TSO ma di essere il riferimento per i diritti sociali.
Sul piano clinico si potrebbe dare alla persona la possibilità di avere un “secondo parere” da uno psichiatra di sua fiducia e prevedere che su richiesta della persona possa essere attivato un legale (messo a disposizione dal servizio pubblico), un professionista o amministratori di sostegno.
Se, come per altro previsto dalla l. 180 il Giudice Tutelare può prendere provvedimenti per “conservare e per amministrare il patrimonio dello infermo” (secondo una concezione della tutela dell’epoca), la norma andrebbe estesa alla possibilità da parte del Giudice Tutelare di assumere azioni (nominare un amministratore di sostegno o un referente psichiatra, legale, assistente sociale ed al.) di fiducia sua e del paziente per monitorare i diritti della persona in corso di TSO e non solo nella prima, cruciale fase della emanazione e convalida del provvedimento.
Ciò sarebbe assai rilevante per assicurare la migliore continuità delle cure favorendo la risoluzione di quei problemi sociali, ambientali, lavorativi e le c.d. “povertà vitali” che possano avere aggravato la sofferenza mentale e portato al TSO. Questo sarebbe assai rilevante per gli stranieri senza permesso di soggiorno, soli e senza risorse. Un lavoro con Comuni, Prefetture, Questure e Ambasciate è essenziale per la cura e la sicurezza. Lo stesso, con la magistratura e Forze dell’Ordine per i pazienti psichiatrici autori di reato e sottoposti a misure di sicurezza. Le prospettive del Progetto di Vita delle persone dovrebbero essere favorite evitando culture abbandoniche o paternalistiche.
La logica della partecipazione dovrebbe portare ad attivare nei ricoveri urgenti, gli Utenti Esperti possibilmente coinvolti in modo organico e strutturato nel DSM.
Come a Torino, in ogni grande comune o Provincia, si potrebbe attivare un Osservatorio per i TSO con la rappresentanza di tutti gli attori istituzionali coinvolti compresi i rappresentanti di utenti e familiari. Questo può favorire le comunicazioni, il dialogo e la soluzione dei problemi anche mediante strumenti per la prevenzione, la valutazione dei rischi, gli audit e i protocolli operativi, compresa forme di digitalizzazione e uso delle nuove tecnologie.
Il monitoraggio dei TSO può consentire la valutazione dell’andamento epidemiologico e mediante relazioni semestrali di informare autorità e opinione pubblica. L’analisi dei dati per genere, età, condizioni sociali, localizzazione geografica e culture potrebbe essere utile al fine di verificare la possibilità di approcci mirati e interventi specifici. Nella collaborazione interistituzionale è importante la segnalazione e la condivisione dei dati sul rispetto delle procedure di legge, le criticità relative alla sicurezza in caso di aggressioni, incidenti, fughe.
Studi di valutazione dei processi e degli esiti sono necessari a comprendere i fenomeni del revolving door e dei TSO ripetuti. Altri fattori di qualità sono quelli di avere in ogni DSM un Referente per i TSO, aggiornate Carte dei Servizi in particolare degli SPDC da orientare ai diritti, al no restraint, al mantenimento delle relazioni e dell’affettività. Gli SPDC no restraint sono una minoranza ma dimostra che “si può fare” una psichiatria con porte aperte e senza contenzioni. Altrimenti non resta che la strada di una loro coraggiosa chiusura.
Oltre a valutazioni standardizzate va assicurata la presenza e l’ascolto delle esperienze delle persone che possono essere raccolte nel diario clinico o mediante l’istituzione del “Diario del paziente”. Per aumentare la responsabilità e la sicurezza è utile attivare gruppi di discussione con utenti e familiari. Se l’isolamento e l’abbandono possono essere in sé pericolosi, le comunicazioni sono favorite dal disposizione degli utenti e dei familiari momenti di incontro e gli indirizzi dei servizi sanitari, sociali, del Giudice Tutelare, del Garante dei diritti delle persone private della libertà e delle Associazioni di utenti e familiari. E’ importante poter avere consulenze legale per i professionisti, utenti e familiari per prevenire contenziosi e migliorare l’alleanza terapeutica.
Formazione, ricerca e sperimentazione sono utili per cogliere le linee di tendenza e le criticità anche al fine di innovare i servizi di salute mentale compresi quelli ospedalieri (spazi come stanze singole, spazi verdi ecc., strumentazione, personale, organizzazione, risorse) ed avere adeguati Piani per la sicurezza.
Troppo spesso la cura psichiatrica ruota attorno al nodo non eludibile, ma non certamente unico della terapia psicofarmacologica. Questione che va affrontata in modo scientifico (dati di efficacia ecc.), relazionale ed etico ma che da sola non esaurisce il diritto alla salute che dipende, come noto, da molteplici determinanti sociali, psicologici, ambientali e culturali. In una visione olistica e positiva, questi diritti dovrebbero essere promossi e tutelati da tutti. Servono più risorse ma diverse proposte possono essere fatte insieme, con coraggio, già ora.
Ringrazio per gli approfondimenti gli autori Pisseri, Narracci e Pellegrini.
I loro lavori testimoniano che si può riflettere sulle indicazioni giuridiche in chiave clinica e organizzativa, accogliendo cambiamenti e nuovi modi di pensare e gestire la crisi.
Chi alza scudi e invoca battaglie di potere finisce per favorire solo le lamentazioni e la psichiatria difensiva.