Gruppi per familiari e cura di comunità nell’esperienza di Parma

Con la legge 180/1978 e la chiusura degli Ospedali Psichiatrici (OP) la centralità delle cure si è spostata nella comunità.

Gradualmente si sono via via strutturati servizi (centri di salute mentale, centri diurni, comunità terapeutico-riabilitative, servizi psichiatrici di diagnosi e cura) volti da un lato a dimettere i pazienti dell’OP e dall’altro ad accogliere i nuovi utenti.

Con il tempo i servizi si sono organizzati per intensità di cura, variabili a seconda dei contesti (alta la componente medica nell’E-U, alti livelli psicosociali nel territorio e nella riabilitazione) mirando alla massima personalizzazione degli interventi.

La cura dei gravi disturbi mentali nel tessuto sociale e nelle famiglie ha richiesto risposte nuove, articolate e complesse che dovevano far fronte ad una realtà mutata. Ci si è dovuti confrontare con i nuovi pazienti che in OP non potevano essere ammessi e ben presto è avanzata la “nuova cronicità”. Non si tratta solo di curare “nella” comunità (come mero ambito o contenitore) ma di attuare una cura “di” comunità chiamata ad essere partecipe e a sua volta protagonista della salute mentale del territorio. Quindi una cura di/nella/attraverso la comunità che sempre più si è collegata con altri servizi sanitari, a partire dalle cure primarie, e sociali. Un’ “istituzione inventata” che vede sempre, in ogni ambito, la salute mentale come componente essenziale della salute.

I dispositivi tecnici piuttosto limitati in manicomio sono aumentati e sono stati progressivamente integrati i diversi interventi (farmacologici, psicoterapici e psicosociali) e setting (individuale, familiare, di gruppo, rete).

È maturato il comune convincimento che la cura dei pazienti anche di area psicotica non possa prescindere dal consenso, dalla partecipazione attiva della persona e al contempo dalla cura delle loro famiglie, o meglio dal prendersi cura delle dinamiche familiari, gruppali e di contesto.

Superata la fase “movimentista”, assembleare e partecipativa degli anni 60-70, dopo l’approvazione della 180, per oltre un decennio la psichiatria ha proceduto con fatica e incertezze nell’applicazione operativa e organizzativa della legge, cercando anche di migliorare le competenze mediante formazione e supervisione (Gianpaolo Lai, Eugenio Borgna, Pier Francesco Galli per citarne alcuni).

A Parma, fin dai primi anni 90 sono attive iniziative per i familiari. Essi sono di norma coinvolti nei percorsi di cura con l’apertura di un Centro perla terapia della Famiglia prima collocato nell’ambito delle dipendenze patologiche e successivamente utilizzato da tutte le aree disciplinari, in particolare la NPIA. Tuttavia resta elevata la propensione ad attuare interventi sul singolo paziente e il suo nucleo, lasciando in secondo piano e al di fuori dell’ambito tecnico, gli interventi tra pari e il lavoro di gruppo.

Sono stati attivati i Gruppi psicoeducativi per familiari sul modello dell’Alta Emotività Espressa, i Gruppi di partecipazione tramite l’Associazionismo (Va Pensiero, Camminiamo Insieme, Itaca, Lettera 27 ed al.).

Le Associazioni, Va Pensiero e più recentemente Itaca, hanno organizzato corsi per le famiglie e d’intesa con il Dipartimento Assistenziale Integrato Salute Mentale Dipendenze Patologiche, dal 2014 sono stati effettuati Corsi per familiari e volontari, strutturati in 12 incontri annuali, che hanno formato circa 250 persone. Da oltre 20 anni l’Associazione “Sulle Ali delle Menti” gestisce una linea telefonica dedicata e gruppi di automutuoaiuto per familiari e persone con Disturbi del Comportamento Alimentare. Storica e di grande rilevanza è la collaborazione con i SerD dei gruppi degli Alcolisti Anonimi (e le loro iniziative per familiari) e dei Club Alcolisti in Trattamento e di altre forme di volontariato sorte a fianco delle Comunità Terapeutiche.

Sono stati attivati corsi per familiari di pazienti con Disturbo Bipolare (secondo il modello di Colom Vieta) e con Esordio Psicotico. Anche la Cooperazione Sociale (Cabiria) ha attivato gruppi per Uditori di Voci e diversi gruppi automutuoaiuto sono stati attivati ed hanno una particolare continuità ed efficacia, come ad esempio l’esperienza denominata “Autoscuola” della coop. Avalon.

Tab. 1 Schematicamente le linee nelle quali si è sviluppato l’intervento gruppale

Rappresentanza di familiari e/o utenti fino alle azioni di lobbing con rapporti conflittuali o collaborativi con i servizi
Organizzazione di forme di trattamento come Alcolisti Anonimi, Uditori di Voci e Gruppi per disturbi (ad es. d’ansia, autismo) mostrando anche alte conoscenze specifiche e sfidando i professionisti anche nell’ambito tecnico-scientifico
Attività per una migliore gestione del disturbo (psicoeducazione, automutuoaiuto) e attenzione ai familiari e ai figli
Azioni a sostegno della socialità, cultura, sport, formazione-lavoro e lotta allo stigma
Partecipazione a programmazione, governo clinico, controllo qualità e dei diritti nelle istituzioni e nella comunità

Il DAISM-DP ha sempre cercato di collaborare sia nelle sedi istituzionali (Comitato Utenti e Familiari, Consulta Regionale per la salute mentale) sia con iniziative specifiche di coinvolgimento nella programmazione, nella gestione e nel governo clinico (TSO, esiti, deprescrizione). Inoltre sono state promosse le forme di auto mutuo aiuto e utenti esperti.

In questo quadro generale, la riflessione deve tenere conto delle profonde modificazioni sociali intervenute nella composizione e nella struttura delle famiglie. Ciò apre nuove esigenze nella misura in cui nei servizi non hanno a che fare con la famiglia nucleare classica ma spesso con persone sole, con crisi familiari caratterizzate da separazioni, nuove convivenze e marcata instabilità. La multiculturalità di prossimità porta a diverse concezioni dei rapporti di genere, di ruoli e funzioni familiari. Un crisi della famiglia che spesso riguarda anche la partecipazione ed aumentano le forme di povertà, disinteresse, distacco. L’utilizzo dei servizi in un’ottica prestazionale individuale, quasi privatistico sembra affermarsi in un welfare pubblico universale che risponde ad altri criteri.

Punti critici

In ambito psichiatrico i gruppi pur con diverse ispirazioni teoriche, cognitivo comportamentale, psicoeducativa, sistemico relazionale, di automutuoaiuto, psicoanalitici, tendono ad affrontare i seguenti punti critici.

II disturbo mentale isola e distrugge le relazioni esterne e interne alla famiglia e alla persona

La principale difficoltà iniziale è accedere alle cure perché nelle prime fasi la persona e i suoi famigliari tendono a chiudersi, tacere, nascondere. Mostrarsi nelle proprie debolezze e difficoltà è un primo importante passaggio per andare al servizio o ricevere a casa l’aiuto. La fase di avvicinamento, convincimento ed aggancio può essere facilitata da Medici di Medicina Generale, assistenti sociali, insegnanti, compagni di studio e lavoro e soprattutto quando disponibili, dai pari, utenti esperti e familiari. In questo processo il gruppo consente di uscire dall’isolamento e a ridurre, tramite l’esperienza condivisa, lo stigma e la vergogna. Al contempo di comprendere i vissuti, i bisogni e le aspirazioni favorendo una chiave di lettura più complessa rispetto a salute/malattia.

L’ascolto e l’aiuto tra pari può essere molto utile se, come frequentemente succede, il disturbo mentale grave viene vissuto con scarsa o nulla consapevolezza e senza alcuna adesione alle cure. Maturare gradualmente e con pazienza il consenso ai trattamenti, superando diffidenze, pregiudizi e paure è facilitato dalla condivisione di memorie e vissuti di chi quelle fasi le ha già attraversate. Ciò che può apparire abnorme o inspiegabile è, seppure nell’unicità delle esperienze individuali, conosciuto, ha un nome, è curabile nella complessità del suo determinarsi e manifestarsi. Questo può riattivare la speranza che rappresenta sempre un fattore terapeutico, specie se associata all’essere speranza insieme, tramite un’attiva partecipazione alla cura intesa come relazione fondata sul rispetto e la reciprocità.

Stigma

Il vissuto di immmodificabilità, di inguaribilità e pericolosità sono condizioni che spesso connotano pesantemente il disturbo mentale. Vi sono fattori intrinseci e aspetti connessi al contesto che alimentano anche il vissuto di irresponsabilità (lavorativa e genitoriale), improduttività e in fondo di inutilità fino a vite “non degne di essere vissute”. Tutto questo ha come conseguenza la necessità di essere sempre oggetto di vigilanza e controllo da parte degli psichiatri.

Le conoscenze scientifiche evidenziano che la cura, il cambiamento e l’evoluzione sono sempre possibili anche dopo molti anni di malattia, abbattendo la convinzione che il deterioramento sia inevitabile e che la persona sia indimissibile. Con il tempo le persone si modificano e con esse i loro disturbi e le cure che debbono basarsi sul processo di soggettivazione, responsabilità condivisa e rispetto reciproco.

La predisposizione di interventi con la persona e la comunità in grado di attualizzarsi permettono di superare il pregiudizio della diagnosi e favorire la scoperta di risorse nascoste delle persone e dei contesti familiari e sociali per dare senso e valore alla quotidianità riprendendo il senso del tempo e dell’esperienza di vita.

I Gruppi di Psicoanalisi Multifamiliare a Trieste

Perdita di speranza

Costruire la speranza implica un lavoro delicato, paziente, in quanto non si tratta solo di comunicare un generico ottimismo ma di essere speranza e testimoniarla nelle piccole cose quotidiane, attraverso un processo graduale, nel quale la persona esprime punti di vista, effettua scelte magari limitiate, riprende in mano la sua vita. La persona è sempre qualcosa in più e di diverso dalla sua malattia.

Per chi si sente chiuso in una prigione, fermo in un tunnel, disperso in un labirinto, errante nel mondo il cambiamento fa sempre paura. Istituire la speranza significa essere (ri)trovati, (ri)pensati per (ri)dare luce a prospettive nuove nelle quali essere accompagnati evitando dimissioni come brusche rotture, abbandoni irreparabili in favore di accompagnamenti verso separazioni evolutive, esperienze e viaggi per restare in contatto.

Questo può essere facilitato dalla conoscenza, dalla migliore competenza nell’autogestione del disturbo e delle cure ma anche da azioni di contesto affinché famiglia e comunità si prendano cura e diventino “terapeutiche” attivando in questo senso le proprie risorse (umane, relazionali, economiche, alloggi ecc.).

Azioni sul/con il contesto

In particolare con i pazienti gravi, l’azione con la persona non basta ma occorre agire anche sul contesto (di fronte al marciapiede l’handicap fisico si supera con lo scivolo, lo stesso vale per i disturbi mentali, ma identificare gli scivoli invisibili è molto più difficile e complesso).

Già nei manicomi, di fronte alla cronicità regressiva e deprivata, si era avvertita la necessità di trasformare una realtà istituzionale che tendeva a spersonalizzare (le divise dei malati, igiene e pasti in serie), a cronicizzare i disturbi mentali producendo una condizione di privazione della libertà, perdita di abilità e isolamento. Aprire i reparti, consentire l’ uscita delle persone e fare entrare la comunità, attivare partecipazione e discussione, favorire la soggettività hanno attivato il cambiamento. Un’azione ancora molto attuale per tante Residenze e Comunità formalmente aperte ma sostanzialmente isolate e abbandonate, prive di reti e di un programma strutturato di partecipazione formale (incontri, assemblee, riunioni ecc.) e informale.

Creare quindi possibilità d’incontro tra persone legate da vincoli familiari e amicali può essere il primum movens per cogliere bisogni, attivare risorse e creare una rete sociale di supporto al cambiamento non solo del disturbo ma anche della qualità della vita. È essenziale rimarcare l’importanza delle responsabilità familiari, della solidarietà espressa anche dalla nostra legislazionee non sostituibile dai soli interventi professionali. Da qui la necessità di una chiarezza nel contratto dove a ciascuno spetta un ruolo preciso.

Con questa chiarezza si può (ri)dare un senso a tutte le risorse disponibili, restituendo loro la capacità di articolarsi reciprocamente, facilitando al contempo l’acquisizione di nuove risorse e prospettive attraverso un modo di lavorare condiviso. Si attivano contemporaneamente diversi tipi di recovery: personale, familiare, istituzionale, degli Enti del Terzo settore.

Nella comunità si hanno anche situazioni di cronicità instabile e talora combattiva (esigente e rivendicativa) verso i servizi oppure condizioni di isolamento e abbandono (quelli che non chiedono). In entrambi i casi il lavoro di rete con le altre agenzie sociali, le Forze dell’Ordine, il volontariato sono essenziali.

Gruppo di Psicoanalisi Multifamiliare con famiglie di pazienti adolescenti

Le risorse

Spesso si evidenziano le carenze di risorse economiche per la salute mentale che sono certamente necessarie per migliorare le dotazioni di personale, strumenti, strutture. Oltre a questo è necessario utilizzare la principale risorsa umana costituita da utenti, familiari e comunità. Un insieme di saperi diversi, di possibilità che possono concorrere alla creazione della salute mentale. Per questo serve andare al di là dello spontaneismo ma occorre facilitare l’organizzazione della partecipazione. Non solo in funzione istituzionale o paraistituzionale ma in rapporto alla possibilità che si sviluppino altri punti di vista, occasioni, esperienze che possano svilupparsi nella loro piena autonomia.

Il Gruppo è una possibilità di cura e autocura che va oltre il rapporto duale medico-pz incentrato sugli aspetti tecnico professionali, assolutamente necessari ma non sufficienti, per aprire ad una pluralità di relazioni sociali, nelle quali si esprimono i bisogni di vita che vanno al di là di quelli di cura.

Per raggiungere questo risultato bisogna costruire una situazione partecipativa dialogica, nella quale le differenti idee espresse dalle persone, per quanto diverse, non producano contrapposizioni, ma perseguano la complementarietà e vadano nella direzione di rendere compatibili le differenti visioni del mondo presenti nelle situazioni, accettando la coesistenza delle diversità e delle contraddizioni nel rispetto reciproco e della convivenza sociale. Questo contrasta le situazione conflittuali dove le opposte visioni del mondo che caratterizzano il paziente e uno o entrambi i genitori si fronteggiano nell’incomunicabilità e spesso con esiti catastrofici. Una volta raggiunto questo punto potranno riattivarsi le reti solidali e di automutuoaiuto, interventi di bassa soglia, di reciproca frequentazione e ospitalità. Tutto questo rimette in modo le reti relazionali informali, spesso lacerate o interrotte, e consente di ridare occasioni alla vita (sport, cultura, tempo libero, ecc. ) e riattiva un Sé sociale spesso regredito o fortemente compromesso da disturbi mentali o uso di sostanze, che può trovare realizzazione attraverso la cultura e la pratica della responsabilità nella libertà, dei diritti e dei doveri. Un Sé capace di scelte, talora accompagnate e supportate, su dove, come e con chi vivere.

Come si è detto tutti i gruppi tendono ad affrontare tutti i punti sopracitati. Dal superamento dei pregiudizi si possono attivare circuiti virtuosi che dalla persona passano alla famiglia, alla comunità e all’istituzione e viceversa. È difficile creare salute in un mondo malato.

I Gruppi Psicoanalitici Multifamiliari

Orami dai diversi anni nel DAI-SMDP di Parma vi sono collaborazioni strutturate, formative e di supervisione con esperienze molto interessanti: quella attuata a Caltagirone da Raffaele Barone che utilizza Dialogo Aperto e la Comunità Terapeutica Democratica e quella dei Gruppi Psicoanalitici Multifamiliari. Un approccio complesso che consente di innovare le pratiche psichiatriche nel contesto operativo italiano e agisce al tempo stesso su persona, famiglia, gruppo, comunità sociale e i servizi per la salute mentale. Il passaggio da psichiatria a salute mentale e benessere di comunità alla luce dei determinanti sociali, ambientali e culturali richiede un insieme di interventi, di collaborazioni e interazioni. Questo può attivare al contempo le diverse recovery personale, familiare, di comunità, istituzionale.

Il Gruppo Multifamiliare è ispirato alla Psicoanalisi Multifamiliare di Jorge Garcia Badaracco, psichiatra e psicoanalista argentino ed ha trovato applicazione in Italia tramite Andrea Narracci e il suo gruppo di Roma e nell’esperienza di Giovanni Giusto del Gruppo Redancia.

Il riferimento psicoanalitico serve come base teorica e chiave di lettura. Sul piano conoscitivo, di cercare di ricostruire gli eventi che hanno preceduto l’insorgere della patologia psichiatrica grave e, quindi, il loro significato.

“Il dispositivo, che trae origine da un’integrazione tra l’approccio gruppo-analitico e quello sistemico e che si rivolge contemporaneamente all’individuo, al gruppo e all’istituzione, permette, grazie alla sua ampia applicabilità ai diversi contesti di cura, un’ottimizzazione delle risorse, una più adeguata ed efficace risposta al disagio psicologico da parte degli operatori e dei servizi, e la cooperazione di tutte le professionalità (psichiatri, neuropsichiatri infantili, psicologi, educatori professionali, assistenti sociali, infermieri, ecc.) che gravitano intorno a situazioni multi-problematiche degli individui e delle famiglie. Inoltre esso può reclutare agli obiettivi della cura e della riabilitazione anche le risorse co-terapeutiche presenti nei pazienti stessi e nei loro familiari.” (Narracci, 2021)

Il gruppo multifamiliare non è solo una terapia che si aggiunge alle altre ma un contesto di cura e di apprendimento psico-sociale nel quale si possono fare esperienze arricchenti: può dunque costituire di per sé un intervento terapeutico, ma può anche integrare vantaggiosamente le altre terapie che la persona sta portando avanti, di tipo farmacologico, psicoterapeutico e socio-riabilitativo.

La persona che ha bisogno di aiuto trova accoglienza e la possibilità di contare su persone che, avendo già fatto esperienza del disturbo e del suo trattamento, sono disponibili ad ascoltare e a donare la loro solidarietà e al contempo nel dare aiuto agli altri, curano sé stessi.

Uno dei fondamenti è che il disturbo mentale sia l’esito una mancata/inadeguata differenziazione tra bambino e genitore. Si parte cioè da una situazione simbiotica nella quale non c’è distinzione tra la madre e il bambino. In altre parole, il “processo di differenziazione progressivo” si è inceppato, la fase di separazione-individuazione non si sia messa in moto o si sia interrotta.

Una situazione che, nell’ipotesi di Badaracco, si è venuta costituendo in relazione alla mancata capacità di uno o di entrambi i genitori e del figlio di “separarsi” e “individuarsi” reciprocamente.

Ne consegue una difficoltà a costruire un vero e proprio processo di identificazione da parte del paziente e una profonda modificazione dell’atteggiamento nei confronti della vita da parte del genitore che si dovrà occupare sempre prima del figlio che di sé.

Il genitore e il figlio, rimasti uniti, hanno dato luogo ad un legame di “Interdipendenza Patologica e Patogena” da cui nessuno dei due è in grado di liberarsi. Questo viene a determinare una “trappola” complessa di legami e gabbie comunicative all’interno delle quali sono imprigionati tutti i componenti del nucleo familiare.

Un fenomeno reciproco in base al quale entrambi si comportano l’uno nei confronti dell’altro con lo stesso stile. Il problema è che ciò avviene in una forma stabile e non evolutiva, in quanto non permeabile ai continui aggiustamenti che il passare del tempo richiederebbe in relazione alla crescita del figlio. I livelli generazionali diversi iniziano così a confondersi: nelle situazioni simbiotiche non c’è più un padre o una madre e un figlio o un figlia, bensì due persone che formano un tutt’uno immodificabile, fisso o in continua lotta per imporre il proprio predominio.

“Identificazioni patologiche e patogene” e “interdipendenze patologiche” fanno sì che il figlio rimanga regressivamente legato ad uno o ad entrambi i genitori a tal punto che si determina una convivenza sofferente nella quale ciascuno non costruisce una propria vita.

Quando il terapeuta entra nella situazione è sempre “perturbante”. Per quanto possa essere discreta ed equilibrata, orientata alla cura e dalla parte del paziente, essendo questi nella simbiosi, finirà inevitabilmente con il doversi confrontare anche con i genitori.

Mentre nelle terapie con le persone che si sono individuate, la separazione è presente e ciò consente un patto duale, nei disturbi gravi essendovi simbiosi la terapia consiste proprio nel promuovere la separazione-soggettivazione. Va poi tenuto presente che nel primo caso è presente il transfert positivo irreprensibile mentre nei casi gravi, vi è spesso un transfert negativo.

L’azione del terapeuta può innescare una “crisi della simbiosi” intesa come un tentativo di riattivare un processo di individuazione, un’opportunità oltre che l’emersione di una sofferenza dolorosa, il cui significato può essere recuperato.

Questo è facilitato dal Gruppo. Infatti, “La cura in una micro-società che si dià come compito quello di permettere ai suoi membri di osservarsi dall’esterno e di portare lo “sguardo degli altri” su ciò che accade all’interno di relazioni da tempo irrigidite in ripetizioni, stereotipi e pregiudizi.” (Narracci, 2021). Nel gruppo si fanno ipotesi generali, non interventi diretti, non dialoghi così che chiunque possa riflettere sulla propria storia personale. Badaracco lo definisce ”il potere dello sguardo”, che permette di dar voce a quel cambiamento silenzioso (non verbale) che spesso precede o accompagna quello più consapevole.

In queste situazione un intervento del Gruppo può essere molto utile in quanto può rendere ”vivibile” e “visibile” l’esistenza del legame nella sua complessità, patologica e sana.

La sua rappresentazione può consentire ad entrambi di allentarlo e, se possibile, a ridimensionarlo, arrivando a scoprire, ognuno, la propria “Virtualità Sana”, un proprio modo di essere “adulto”. Riconoscere che può esserci qualcosa di potenziale può essere fondamentale e fondante di una loro nuova personalità.

Un momento fondamentale è quello in cui la persona si rende conto che è un altro separato dal genitore. È un momento delicato della terapia perché il paziente può sentirsi disorientato mentre scopre una “virtualità sana” che non ha mai vissuto o ha accantonato. In questa fase è fondamentale per tutti compreso il gruppo che sente la responsabilità di essere matrice del processo di separazione.

“Ho iniziato a pensare come la mia rabbia nei confronti del mondo, delle situazioni che ho vissuto, di sfiducia, di continua ricerca di un colpevole, la sfiducia nel sistema, ponendomi io come invincibile. Ed ero invincibile anche agli occhi di mio figlio, lui faceva esattamente quello che facevo io (…) L’accettazione dell’ingresso in comunità ha posto una distanza e mi rendo conto mi abbia restituito il mio ruolo di padre”. “Il nostro rapporto ora è più disteso non abbiamo più paura di doverci difendere, non dobbiamo più difenderci da nessuno, riusciamo a stare insieme in una maniera più normale, facciamo delle cose semplici, normali che prima erano impensabili.”

Il gruppo tiene sempre presente che “i pazienti siano abitati dai genitori e che i genitori siano abitati dai figli”; quindi il processo che bisogna innescare è far sì che ognuno rientri dentro di sé e si occupi soltanto di sé e che quindi i legami simbiotici così intensi si affievoliscano mano a mano che avviene la partecipazione al gruppo.

Questo può avvenire in quanto il Gruppo Multifamiliare supporta i processi evolutivi e al contempo rappresenta nuove potenzialità al paziente ampliando la rete sociale ed affettiva in cui vive ed è inserito. Una rete sociale su cui intervenire non soltanto perché possa fornire aiuto al paziente verso il benessere e la prevenzione da eventuali ricadute, ma anche per divenire essa stessa promotrice di supporto e dispositivo che arricchisca l’attuale sistema della cura integrandosi ad esso e ampliando le possibilità offerte dal territorio. In essa il paziente diviene risorsa, cioè capace di essere di aiuto, di stare nel problema insieme ad altri.

Una riflessione sempre aperta e mai terminata riguarda i pazienti, le cure, il coinvolgimento dei familiari e la stessa istituzione. Ciò porta alla necessità di costituirsi come rete di cura dinamica, competente ma umile e critica.

La convinzione generale è che ogni persona, a prescindere dall’età, dal livello di cronicità del disturbo sia presente, seppure nascosta, una “potenzialità evolutiva” in grado di fronteggiare le sfide della vita. Una “virtualità sana”, creativa che rappresenta una risorsa fondamentale per il lavoro in gruppo.

Se questo è vero in termini generali, per i componenti di un nucleo familiare patologico diventa un’occasione per affrontare la situazione e mettersi ad osservare “dall’esterno” quello che accade tra loro. Nel gruppo, essi possono “rispecchiarsi metaforicamente” nel modo di funzionare di uno, o più di uno, dei nuclei familiari che si trovano di fronte e iniziare a riflettere su come imparare a non ripetere acriticamente, all’infinito, “gli stessi errori”. Tramite la disponibilità al dialogo e al confronto senza pretendere di avere ragione e, proprio in relazione a questa rinuncia, a volte vengono raggiunti momenti di “saggezza”, non da parte di qualcuno in particolare ma del gruppo nel suo insieme.

Il gruppo con il tempo acquisisce la capacità di formulare un pensiero che si compone attraverso i contributi di tutti i partecipanti, sia che parlino, sia che non riescano ad esprimere verbalmente le proprie opinioni. Si tratta di un pensiero complessivo, alla cui elaborazione ognuno può dare un contributo e che permette al gruppo stesso di funzionare come una “mente ampliada” (Badaracco).

I partecipanti possono scoprire che è ancora possibile sorprendersi e che non si sa tutto di sé e dell’altro. Più ci si rende disponibili a potersi meravigliare, più ognuno e tutti possono nutrire la speranza.

Un altro aspetto evidente della potenzialità del gruppo è che può permettere la costituzione di transfert multipli, cioè che un genitore riesca a parlare non con il proprio figlio ma con il figlio che appartiene ad un altro nucleo (sicuramente con parti omologhe o simili al proprio figlio).

L’azione è finalizzata anche a favorire le strategie di cambiamento degli aspetti socio-economici e relazionali del malato. Egli è portatore dei conflitti e tensioni della famiglia ma è al tempo stesso, il simbolo e il depositario degli aspetti discriminanti e talora alienati della struttura sociale, portavoce della sua insicurezza e del clima di incertezza nell’essere nel mondo.

La metodologia permette di promuovere l’ascolto, il dialogo ed il miglioramento della qualità della comunicazione e delle relazioni sia all’interno delle famiglie che nei gruppi e contesti. Ciascun partecipante può avere l’occasione di sviluppare nuove risorse emotive e sarà in condizioni migliori per gestire i conflitti che vive con gli altri e quelli che ha vissuto e che vive con sé stesso, che hanno a che fare con la “presenza degli altri in noi”.

Sul piano operativo il Gruppo Psicoanalitico Multifamiliare comprende operatori, pazienti, genitori e/o altri familiari o “altri significativi” e può essere composto fino anche a 20-24 persone. Sono presenti due conduttori ed un familiare o utente esperto e si configura come un gruppo aperto di libera conversazione con regole minime: parlare a turno per se stessi, portando il proprio punto di vista e poi ascoltando senza interrompere, in modo rispetto e silenzioso per favorire un incontro dialogico. Di norma il gruppo si tiene settimanalmente o ogni quindici giorni per un’ora e mezzo cui seguono 30 minuti di dialogo tra i conduttori.

Si tratta di gruppi aperti, senza alcun vincolo di frequenza, benché sia consigliata la continuità nella partecipazione, così da garantire l’efficacia del percorso.

Il gruppo multifamiliare: un’esperienza di cambiamento in una comunità terapeutica per adolescenti

Per concludere

La letteratura scientifica e l’esperienza clinica degli ultimi anni si è sempre più focalizzata sull’importanza di un’organizzazione di lavoro che dia spazio:

All’accoglienza e all’ascolto non giudicante che permetta di “fidarsi dei pazienti” ed essere degni di fiducia/sicurezza; costruire un gruppo di lavoro significaimparare a confidare sia nei propri colleghi, sia negli operatori che operano in servizi diversi dal proprio superando proiezioni, attribuzione di colpa e svalutazioni reciproche. Attivare la fiducia e la speranza interna al sistema ha ricadute positive sull’atmosfera che si respira e che pazienti e familiari percepiscono.

Teniamo conto che è difficile avvicinare (e lasciar avvicinare) un paziente. Tutte le strategie inconsce di difesa della sopravvivenza del Sé, basate sulla chiusura relazionale o la scissione/frammentazione, spingono il paziente a tenersi a distanza dalla possibilità di sentire nuovamente qualcosa e, quindi, a distanza anche dal terapeuta. Tuttavia senza la relazione, avvicinamento e interazione, nulla può cambiare. Allora occorre la giusta distanza, l’equilibrata stimolazione, la misurata comunicazione, la costanza nell’impegno (la preoccupazione terapeutica primaria) correndo un rischio calcolato e possibilmente condiviso. Se non succede mai nulla, allora prevale la regressione, la psicosi, che è un ritorno allo stato di arresto della vita psichica in vita. È nella relazione che si costruisce senso, maturano le proposte e gli interventi. Fuori della relazione si possono fare supposizioni, ipotesi ma non terapia.

Alla partecipazione che favorisce l’uscita dall’isolamento dei pazienti e delle famiglie, promuovendo processi di inclusione e di evoluzione cercando di aumentare le autonomie, tenendole presenti ma senza tuttavia subordinare ad esse l’inclusione sociale.
Al paradigma della responsabilità e del consenso pone al centro le scelte delle persone coinvolte, il sostegno ai processi di resilience e di recovery personale, familiare e istituzionale. La responsabilità è composita e diffusa ed implica sempre la compresenza di responsabilità personali, familiari, educative, sociali e sanitarie. In altre parole contrasta il paradigma della delega totale alla psichiatria chiamata ad un impossibile funzione di tutela assoluta, di garanzia dei comportamenti di altri. È centrale il diritto all’autodeterminazione della persona in quadro di obblighi di solidarietà.

È una concezione del paziente simile a quella del movimento di recovery, secondo cui un paziente messo nelle condizioni di vivere una vita accettabile, per esempio in una casa propria, dimostra di essere in grado di farlo pur permanendo nella sua vita i segni di una sofferenza ancora presente.

Alla comunicazione possibile: alla narrazione individuale e/o collettiva della storia del paziente e alla riflessione sulla fitta trama relazionale che la sottende; ma anche alle forme di comunicazione non verbale, al significato dei sintomi e dei comportamenti letti e interpretati con la chiave della psicopatologia, della psichiatria e psicoterapia. I problemi nascono sempre dai “non detti”, da quelle parti di cui si compone il nostro pensiero che sono i “postulati non detti”. Il paziente si presenta come una struttura piena di buchi, le parti che non rispondono e che sono state rese non utilizzabili perché scisse, negate e rese dissociate e quello che viene messo in comune, dal paziente, il più delle volte non è molto significativo, o è inquietante e assurdo. L’ accoglienza di questi vissuti nel proprio mondo interno è assai difficile e complesso, fonte di stress e grande fatica per gli operatori.
Alla psicopatologia: un improprio utilizzo degli strumenti diagnostici ha in molti casi ridotto ad elenco di sintomi. Oggi le conoscenze scientifiche orientano verso una concezionedella psicopatologia di tipo “evolutivo”: sintonizzazione, attaccamento, regolazione, separazione individuazioneComprendere nella relazione senza pregiudizio, con fiducia e tenendo presente la realtà interna. Non tutto della persona è malattia. Nelle persone vi sono sempre parti “sane” e tutti possono esprimere le loro opinioni e i loro punti di vista in forma paritaria. La diagnosi, però, non va più considerata il punto di arrivo del processo di intervento ma uno dei vari strumenti di cui si compone l’intervento. La psicopatologia è anche un grande riferimento per la prevenzione ed intervento precoce.
Ad una metodologia improntata sul consenso e alla condivisione del potere decisionale sul trattamento nel suo complesso, sui progetti specifici e sulle attività riabilitative. Questo evidenzia la funzione dei fenomeni transizionali, del “terzo” (soggetto transizionale, oggetto transizionale)alla cui costituzione partecipa anche il terapeuta e più in generale il gruppo curante. I fenomeni transizionali acquistano senso nell’ambito di una visione evolutiva e creativa.

Il grado di rilevabilità e modificabilità dei fenomeni, insieme alla rilevanza per la persona, è un importante riferimento metodologico per affrontare i determinanti sociali della salute in una concezione dinamica della salute mentale.

All’integrazione delle forme di intervento farmacologico, psicoterapeutico e abilitativo, rendendo inoltre possibile al suo interno la collaborazione multiprofessionale e multidisciplinare capace di una visione unitaria e non frammentata dei diversi servizi ospedalieri, territoriali, residenziali.

Integrazione significa anche comprendere (tenere dentro) i contesti d’intervento e vedere come nel tempo presente si concentrano problemi di generazioni precedenti e si proiettano in quella successiva.

Alle diverse forme del sapere: “professionale” degli operatori e del sapere “esperienziale” degli utenti e dei familiari che convivono con il disturbo psichico, soffermandosi sempre più sull’importanza dell’appartenenza e della partecipazione per la promozione del miglioramento del funzionamento mentale e delle capacità relazionali, nell’ottica della qualità della vita.

Il territorio di riferimento è presente nel setting di cura, non solo come sede degli interventi, ma anche come insieme di saperi che vanno dal pregiudizio fino ad “esperti del benessere”.

Nell’ottica di “microzone”, piccole comunità di scopo, possono partecipare ai percorsi di cura persone significative per il paziente, amici e volontari, che contribuiscono a ricostruire una narrazione e a tessere possibili trame per il superamento dell’émpasse esistenziale o il blocco evolutivo, i conflitti di condominio o quartiere, l’abbandono e l’isolamento. Secondo questa prospettiva il paziente è concepito come qualcuno che se aiutato con un approccio capacitante (come ad esempio il Budget di Salute) può essere in grado di collegare programma di cura e progetto di vita e la comunità assume una funzione curante ed educante, aumentando così il proprio patrimonio sociale nell’ottica del welfare di comunità.

Ciascun utente, paziente, familiare o terapeuta può integrare nella propria mente le diverse esperienze che, realizzandosi in contesti diversi (individuale, familiare, gruppale, multifamiliare) hanno il potere terapeutico di “aprire spazi mentali”, un potere che nessuna di tale esperienze presa singolarmente realizza in sé.

Non è facile ma è la via da perseguire.

La capacità utilizzare le risorse gruppali può essere attivata con tecniche come il “dialogo aperto” e di una capacità di essere resilienti, di ricominciare da altre prospettive, quando sembra che non vi sia più nulla da fare. Questo dipende da dove si inscrive il problema: se questo lo si colloca in un angolo di un quadrato abbiamo almeno altri tre vertici di osservazione e quindi tre soluzioni. Lascio a voi quante ve ne sono se il problema lo si inscrive in un icosaedro.