“Che cos’è la salute mentale? Genealogie e prospettive critiche” è il titolo del libro curato da Mario Colucci edito nel 2026 da Einaudi.
Si tratta di un volume collettaneo composto di dodici capitoli che nel titolo rimanda alla domanda “Cos’è la psichiatria?” Un libro curato da Franco Basaglia e pubblicato nel 1967 dall’Amministrazione Provinciale di Parma grazie ad un lungimirante assessore, comunista e libertario, Mario Tommasini. La copertina di quel libro aveva i disegni di Hugo Pratt nei quali viene raffigurato un malato sul quale sono apposti tre timbri circolari dell’Ospedale Psichiatrico al centro dei quali vi sono tre scritte “Reparto Agitati Alta Sorveglianza”, “Decreto di internamento definitivo”, “Reparto Cronici” che sintetizzavano le principali tappe della carriera del malato internato in manicomio.
A partire dalle pratiche in atto a Gorizia e a Parma dettagliatamente raccontate nel testo, ci si interroga sul rapporto con il potere, la funzione custodiale, oppressiva e coercitiva della psichiatria di allora aprendo la via per la distruzione dei manicomi e per la riacquisizione di diritti e della libertà fino a porre la questione della salute mentale, considerata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come una componente essenziale della salute che è spazio, tempo, cultura correlata. Pertanto credo sia utile distinguere salute mentale, psichiatria, dipartimenti di salute mentale nell’organizzazione sociale, sanitaria e prassi conseguenti. Rispondere alla domanda “Cos’è la salute mentale?” è molto impegnativo e il libro raccoglie molto positivamente la sfida. In questo commento posso solo tracciare alcuni punti e certamente invitare alla lettura di un lavoro molto utile per tutti.
Che cos’è la salute mentale? Dalla psichiatria alla complessità della cura
Mario Colucci nell’introduzione crea una cornice con un’ampia rappresentazione, anche con dati, della complessità della salute mentale e dei molteplici fattori che la determinano non riducibili (oggi non lo è nemmeno la salute somatica) alla sola componente biologica. Una visione evolutiva, che riguarda tutta la vita della persona essendo la salute mentale individuale e relazionale insieme. Nei successivi capitoli vengono delineati gli aspetti psicologici, sociali, culturali. Sono visti criticamente la medicalizzazione della sofferenza, del disagio, l’espansione delle categorie diagnostiche (“la diagnosi artificiale” è il titolo del capitolo scritto da Lila Williams Allen Frances) e la qualità della relazione terapeutica stretta tra protocolli lineari standardizzati e una forte limitazione delle risorse in primis quelle professionali.
La relazione terapeutica tra medicalizzazione, psicofarmaci e risorse insufficienti
In questo quadro mi pare ancora attuale la riflessione di Pierfrancesco Galli il quale evidenziava l’unicità e irripetibilità della relazione di cura, sulla quale incidono le spinte aziendalistiche volta a rendere lineare ciò che è molto articolato espellendo l’incertezza, le fragilità e in fondo l’umanità, le componenti motivazionali, inconsce delle persone, dei gruppi e delle istituzioni, sempre a rischio di (ri)diventare totali e di funzionare per il proprio automantenimento (con la priorità del risultato economico) e piuttosto che per aiutare le persone.
Se la l.180 ha consentito la sopravvivenza e coesistenza di tutte le psichiatrie possibili, salvo quella manicomiale, vi è la necessità di evitare ogni regressione (il manicomio può tornare in altre forme) ma soprattutto di creare un sistema di comunità superando le povertà della psichiatria (Benedetto Saraceno), spesso ancora intrattenimento e incentrata prevalentemente sulla (sola) prescrizione farmacologica. A questo proposito è importante la riflessione di Antonio Lucchetti per un uso critico dello psicofarmaco evitando la sovraprescrizione frutto più della impotenza e talora delle disperazioni di terapeuti privi/privati di altri strumenti e del tempo per/della relazione di cura.
Sullo sfondo le pressioni, gli interessi delle case farmaceutiche ma anche le culture delle persone che vanno dal rifiuto fino all’addiction. Sulle pratiche vi è l’importante contributo di Paolo Migone sulla psicoterapia con un’autorevole (Istituto Superiore di Sanità) e finora inattuata proposta per la psicoterapia pubblica dei disturbi emotivi comuni ampiamente presenti nella popolazione in particolare nelle cure primarie e a rischio di non avere trattamenti al di fuori di quelli farmacologici.
Salute mentale, diritti e responsabilità della comunità
Francesco Stoppa articola la sua interessante analisi sulle istituzioni e sulla loro capacità di svolgere una funzione curante di fronte alla crescita dell’uso di sostanze e delle dipendenze in una (ancora poco compresa) situazione dei giovani (Gianluigi Di Cesare), delle migrazioni e della multiculturalità (Roberto Beneduce e Simona Taliani). Punti di osservazione e intervento che partendo da una profonda conoscenza di ambiti definiti arrivano a delineare paradigmi che dovrebbero giungere ad una sintesi teorica, organizzativa e operativa non solo dei dipartimenti di salute mentale ma in primis della politica e della società.
Infatti il passaggio dalla psichiatria (psicoterapia e interventi psicosociali) alla salute mentale come componente essenziale della salute implica una forte responsabilizzazione di tutti, a partire dagli operatori sanitari e sociali ma anche di utenti, famiglie e comunità (scuola, luoghi di lavoro, media e cultura), e non essere competenza solo dei dipartimenti di salute mentale. L’incoerenza delle norme su sostanze, migranti, le povertà, le diseguaglianze, le solitudini ricadono pesantemente sui servizi per la salute mentale generando vissuti di impotenza, con burn out e sofferenza degli operatori.
Infatti, in questo quadro le pratiche da un lato devono fare i conti con i limiti (conoscitivi, di risorse, di tempo) del sistema curante rispetto a quanto indicato dalle conoscenze e dalla programmazione come l’ultimo Piano Attuativo Salute Mentale 2025-2030 che da un lato ha un impianto espansivo in grado di alimentare le attese, la fiducia e la speranza dei cittadini e dei professionisti e dall’altro nel quotidiano si confronta con le politiche di riduzione delle risorse che invece porta a tagli, mancate risposte e chiusure mettendo a rischio la sopravvivenza dei servizi di salute mentale e dello stesso sistema di welfare pubblico universale. Un’evidente contraddizione che pesa sugli operatori, specie quelli più sensibili e motivati, in prima linea ed esposti ad una crescente pluralità di bisogni e domande espressi talora in modo contradditorio o patogeno dalle singole persone e da familiari e da sociali e istituzionali.
La centralità del tema dei diritti e della loro universalità, inscindibilità ed esigibilità (o meno) potrebbe essere la chiave per le diverse forme del prendersi cura (genitoriale, educativo, culturale, sociale, legale, ambientale, sanitario e psicologico-psichiatrico) tutte essenziali per la salute compresa quella mentale. Se vi è una perdita di diritti è a grave rischio la salute mentale, il progetto di vita, il futuro delle persone e il benessere sociale.
Dalla Legge Basaglia alla deistituzionalizzazione: una sfida ancora aperta
Pierangelo Di Vittorio traccia diverse linee critiche a partire dal pensiero di Basaglia sulla salute mentale: dalla lotte per la distruzione del manicomio (antimanicomiali) a quella contro tutte le istituzioni totali (antiistituzionali), dall’antipsichiatria ad una psichiatria critica, fenomenologica ma pratica, dalla perdita di tutti diritti alla loro restituzione fino alla loro (ancora non realizzata) piena affermazione. Nella logica del fare, del praticamente vero, emerge la lezione di Franco Rotelli sulla necessità di inventare istituzioni diverse, capaci di stare accanto alle persone, ai loro bisogni a partire di quelli di base, con umanità, dignità e speranza.
Se questi elementi vengono visti nel loro insieme ed inevitabilmente inseriti nel contesto sociale si coglie come la salute mentale abbia sempre una base relazionale e non sia solo un aspetto individuale, sia legata alla società, alla cultura e alle istituzioni. Appare quindi molto chiaro il ruolo avuto sia dall’aziendalizzazione della sanità e dalla mancata strutturazione del servizio sociale (ancora da definire i Livelli Essenziali delle Prestazioni Sociali) quali strumenti per una realizzazione dei diritti in molti casi ridotti a mere opportunità o soddisfatti localmente a “macchia di leopardo” sia dai cambiamenti sociali desertificati e abbandonici.
Recovery, partecipazione e nuove forme di comunità
Riccardo Ierna coglie le potenzialità e le contraddizione della collaborazione con gli Enti del Terzo Settore, stretti tra prestazioni, pratiche ancora paternalistiche (protettive o regressive), complesse e talora poco produttive coprogrammazioni e coprogettazioni, “amministrazioni condivise” purtroppo costrette più ad evidenziare l’impotenza e l’inerzia che la capacità di costruire risposte reali, concrete. Diffuse sono le critiche sulla residenzialità psichiatrica che ormai assorbe circa la metà dei budget dei dipartimenti di salute mentale e sono delineate possibili linee evolutive.
Di fronte ad un divario molto ampio tra bisogni e risorse, resta aperta la domanda su come costruire la salute mentale di/nella/mediante la comunità. La salute che oltre ad essere relazionale, non è affatto qualcosa di spontaneo ma necessita di un investimento fin dalla gravidanza, nei primi 3 anni e poi per tutta la vita, che contiene salute, malattia e la morte. Un insieme molto ampio di fattori.
Ierna coglie molto bene come le parole e le azioni siano polisemiche, possano avere significati differenti e persino contraddittori a secondo dell’oggetto e dei contesti. Ne è un esempio “Recovery”: intesa come ripresa della capacità di competere nella società del profitto piuttosto che autodeterminazione e vita indipendente magari alternativa con-vivendo con sofferenze ed altri modi, anche creativi, di dare senso alle esperienze, al tempo e alla vita. Quindi come potenziale cambiamento della norma, trasformazione di quanto si ritiene essere consolidato. Q
uesto è assai importante in un’epoca nella quale cambiano le tipologie di famiglie, le modalità dell’abitare, lavorare, comunicare e vivere l’ambiente. Una parte dei lavori tradizionali sembrano declinare ed altri avanzano insieme a condizioni di grave regressione, sfruttamento e perdita di ogni dignità e diritto (si pensi ai braccianti). Cosa significhi oggi inclusione, co-esistenze, impresa /intrapresa sociale, cooperative di comunità, comunità energetiche, beni comuni con quali ruoli, pratiche e risorse, norme e leggi tutelarli e realizzarli è una questione politica aperta e visto che siamo tutti connessi, come sostiene Luigi Ferrajoli occorrerebbe una Costituzione della Terra.
Un pensiero lungo, un processo ideale, utopico e non solo gestionale (la gestionalità come malattia del sistema sempre incentrato sul presente su quanto costa… e non sull’utopia, sul si può immaginare…) nel quale si delineano le presenze di nuovi protagonisti come gli Utenti (esperti, sopravvissuti, dipendenti, nuovi cronici), e le famiglie. Luca Negrogno analizza dettagliatamente i significati, le potenzialità e i limiti delle nuove forme di partecipazione e protagonismo.
La pluralità dei percorsi individuali, mai lineari ma spesso carichi di contrasti che forse non a caso sono nella fotografia di Gianni Berengo Gardin scelta per la copertina del libro. Contrasti nella complessità dove le linee per i diritti delle persone con disabilità promosse da Nazioni Unite (e diventate legge 18/2009 in Italia) e per la deistituzionalizzazione trovano ancora difficoltà a fronte di spinte alla neo e transistituzionalizzazione (di ampie fasce della popolazione, si pensi ad anziani, persone con disabilità).
Daniele Piccione con la consueta chiarezza e precisione tratta il tema della salute mentale e del diritto costituzionale ed appare evidente come la l. 180 sia una realizzazione dell’art. 32 della Costituzione. Come parmigiano non posso non notare come nella sua ricostruzione storica definisca “fallimento” l’esperienza di Basaglia a Parma. Credo si tratti di un giudizio datato che alla luce di un insieme di testimonianze debba essere rivisto.
Una riflessione merita il fatto che in quasi 50 anni vi sono stati tanti tentativi di cambiare la 180 ed alcuni siano in corso ma tutto sommato finora, non è stata modificata. Un po’ perché ottimisticamente penso che sia diventata un “bene comune” (anche rispetto alle norme per i trattamenti sanitari obbligatori e coercitivi) e al contempo credo sia stato più facile svuotarla, ignorarla, non applicarla, facendole perdere slancio anche laddove, come a Trieste, considerata dall’OMS un riferimento internazionale. Un motivo di riflessione sul perché sia stato avvenuto e se ciò abbia avuto il con-senso nella popolazione.
Salute mentale e inclusione: il riconoscimento dell’altro contro l’indifferenza
Nel processo di distruzione dei manicomi la società è stata “violentata”, espressione di Basaglia, e pertanto vi è la necessità di un lavoro capillare di presenza nelle microcomunità, nelle periferie, nelle zone isolate, nei non luoghi. Una società di individui soli e isolati (e solo apparentemente connessi), oggi ancora più esposta alla paura, fa sì che si sviluppa indifferenza verso l’altro, un disconoscimento prima etico che politico che si amplia incidendo sulle identità e sul senso di responsabilità e umanità. Se la 180 opera per il riconoscimento dell’altro in una società accogliente, inclusiva, solidale, educante e curante, vi sono spinte per favorire la chiusura, l’esclusione, il rifiuto, l’abbandono, il razzismo, la coercizione magari “a fin di bene”.
Si ripropone l’indifferenza (la non empatia) verso l’altro e la discriminazione delle diversità (classi speciali per i disabili e gli stranieri), si avvallano pratiche di deportazione etnica (“remigrazione”), si pensa che vi siano umani meno umani, “bestie umane”. Il linguaggio ripetuto della propaganda rende comuni e in un qualche modo normalizza questi messaggi, facendo credere ai più che riguardino minoranze…. Dalle quali difendersi e riacquisire così una sicurezza che tale non è ma è una perdita della capacità di riconoscere e sintonizzarsi con l’altro, il diverso che è in noi e ci costituisce. Si formano così buchi intrapsichici, deprivazione di funzioni mentali.
Il fenomeno è molto evidente nella relazione con le migrazioni. Si dimentica che siamo stati e siamo un popolo di migranti e proveniamo dall’Africa. Da millenni siamo cresciuti grazie all’incontro delle diversità. La nostra identità è riflessa ed è nel volto dell’altro. Un altro che è persona. L’ospitalità nell’antica Grecia era sacra e l’ospite andava sempre accolto perché poteva essere Zeus camuffato. Una tradizione che è continuata con i latini e i cristiani che nello straniero, nel povero sentono la presenza di Gesù.
Anche nella società laica, vi è un monito che è imperituro. Viene da sermone di Martin Niemöller, pastore evangelico tedesco e oppositore del nazismo, deportato a Dachau. Una lezione ripresa da Bertold Brecht: “Prima di tutto vennero a prendere gli zingari, e fui contento, perché rubacchiavano. Poi vennero a prendere gli ebrei, e stetti zitto, perché mi stavano antipatici. Dopo vennero a prendere gli omosessuali, e fui sollevato, perché mi erano fastidiosi. Poi vennero a prendere i comunisti, e io non dissi niente, perché non ero comunista. Un giorno vennero a prendere me, e non c’era rimasto nessuno a protestare”.
La storia della salute mentale tra emancipazione e controllo sociale
Nel capitolo “Salute mentale: una prova genealogica” Mauro Bertani ricapitola, con particolare riferimento alle esperienze avvenute in Francia, Germania e Stati Uniti, le condizioni che hanno reso possibile il fenomeno della salute mentale. Emerge con chiarezza tutta la complessità del percorso in un intreccio tra teorie (degenerazione, ereditarietà) dispositivi organizzativi (la nascita del manicomio, la sperimentazione del settore e alla psicoterapia istituzionale, i tentativi di ergoterapia e psichiatria sociale, la nascita dell’igiene mentale e dei centri di salute mentale) fino alle dinamiche del controllo sociale e della sicurezza.
Dalle teorie “sulle vite non degne di essere vissute”, alle sterilizzazioni fino ai programmi di eliminazione come Aktion T4. Ma anche le potenzialità di emancipazione e creative della psichiatria che evidenzia uno spettro di posizioni, spesso contraddittorie, del rapporto con il potere, con le monarchie, le dittature, il neoliberismo, prima temperato e poi estremo che ha portato alla scomparsa della società e alla privatizzazione della sofferenza e al crearsi di un mercato della salute mentale, del wellness, delle potenziamento prestazionale.
Il futuro della salute mentale: servizi pubblici, diritti e politiche di cura
La questione di come (ri)creare le condizioni per dare ascolto ai folli e alla follia e sostenere le buone cause, in una prospettiva decoloniale e di salute mentale globale viene approfondita da Anne Lowell e Ana Carolina Florence. Il tema della comunità/microcomunità si sta riproponendo in una crisi tra il globale e il locale nel quale ricadono riscaldamento del pianeta, cambiamento climatico, fenomeni di urbanizzazione, desertificazioni. Non bastano le pur auspicabili “buone pratiche” (dialogo aperto, psicoanalisi multifamiliare, l’automutuoaiuto, utenti esperti, comunità democratica, Budget di Salute ed al.) ma serve conoscere a fondo i contesti, è necessaria la politica perché la salute mentale è politica.
Se la l.180 è frutto di una fase delle grandi riforme e del welfare pubblico universale, la sua realizzazione è avvenuta nel clima del neoliberismo più o meno temperato che da quindici anni, in particolare dopo la pandemia, sta diventando sempre più estremo, mettendo a rischio la sopravvivenza servizi pubblici e la stessa democrazia trasformata in “democratura”. In questo quadro la psichiatria vede una pressione verso forme di neoistituzionalizzazione, mandato di controllo, coercizione e custodia dei “disturbanti” da un lato e forme private di cura per chi può permetterselo mentre per le persone con disturbi mentali, specie se gravi, si apre la via dell’abbandono. Vi è pertanto l’obbligo di difendere, sostenere e rilanciare il patrimonio di saperi, risorse, pratiche e servizi pubblici che, pur tra tante difficoltà e limiti, ancora è attivo. Le critiche, seppure necessarie, non devono mai favorire i processi distruttivi dei servizi.
Vista l’ampiezza del tema, un libro sulla salute mentale non può essere esaustivo. Tuttavia specie per il contesto italiano colpisce l’assenza di un capitolo sulla recente (2017) chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari, un’impresa epocale considerata assai difficile persino da Franco Basaglia. Un percorso che ha riproposto contraddizioni cura/custodia, libertà/coercizione, diritti alla salute/sicurezza sociale ed è ancora da completare sia sul piano legislativo che organizzativo e della collaborazione interistituzionale. Un argomento che avrebbe meritato un approfondimento, anche alla luce della condizione delle carceri, dei Centri Permanenza per il Rimpatrio (CPR) ma anche per i maltrattamenti familiari, femminicidi, del clima sociale, scuola. A questo si collega anche il ruolo del restraint, delle contenzioni meccaniche non solo in Spdc ma anche nelle REMS e nei reparti di neuropsichiatria infantile. Gli stili di vita, in relazione all’alimentazione e nuove tecnologie digitali, disturbi del neurosvilupppo, suicidio, lavoro…
Vi sono accenni alla questione ambientale e climatica che ha importanti conseguenze sulla salute compresa quella mentale, alle nuove tecnologie e l’intelligenza artificiale che sicuramente verranno approfondite. Così il tema cruciale della formazione degli operatori, sperimentazione e ricerca.
Se come scritto nella quarta di copertina il” volume si propone di stimolare la riflessione critica e l’invenzione collettiva di nuove pratiche di cura e di emancipazione sociale” credo che l’obiettivo sia pienamente raggiunto. Un libro da leggere e un ottimo stimolo per focalizzare i diversi bisogni, le risorse, i diritti e le diverse forme del prendersi cura di tutti con competenza e responsabilità.
