Implicazioni cliniche e conclusioni
Gli autori concordano sul fatto che l’incremento ponderale e l’obesità siano effetti collaterali della maggioranza delle terapie con farmaci antipsicotici, tradizionali o atipici. Inoltre questi ultimi, ad eccezione dello ziprasidone, sembrano provocare un incremento ponderale maggiore rispetto ai neurolettici tradizionali. Il meccanismo della loro azione sembrerebbe secondario sia ad un’azione centrale (ipotalamica) che induce un aumento dell’appetito che periferica attraverso una riduzione del dispendio energetico (20, 21).
Fattori correlati all’incremento ponderale da antipsicotici risultano il sesso, l’età, il peso corporeo iniziale, malattie endocrine concomitanti (diabete tipo 2, ipotiroidismo, policistosi ovarica) e terapie farmacologiche associate (sali di litio ed altri antidepressivi). L’incremento ponderale e l’obesità, come gli altri effetti collaterali, possono incidere sulla compliance ai trattamenti farmacologici dei pazienti psicotici, complicando i noti problemi legati alla scarsa coscienza di malattia ed aumentando così il rischio di interruzione delle terapie e l’incidenza delle ricadute. A tale riguardo Allison et al. (9) sottolineano che, sebbene non esista una precisa quantificazione dell’effetto dell’incremento ponderale sulla compliance ai trattamenti, un certo numero di pazienti attribuisce a tale fenomeno l’interruzione della terapia.
Recenti evidenze cliniche e molecolari supportano l’ipotesi che la risposta ai farmaci antipsicotici in termini di incremento ponderale possa essere geneticamente predeterminata. Infatti, polimorfismi genici di molecole quali il recettore serotoninergico 5HT2c, i recettori istaminergici H1 e H2 ed il recettore adrenergico 3 sembrano associati ad un maggior incremento ponderale durante la terapia con un antipsicotico atipico quale la clozapina (24).
Sono state studiate diverse tecniche per contrastare l’incremento ponderale durante il trattamento con antipsicotici (16); tuttavia viste le difficoltà riscontrate nel controllo o nella riduzione ponderale nella popolazione generale è comprensibile come nei pazienti psichiatrici i programmi dietologici risultino particolarmente complessi. Sono comunque segnalati successi in programmi di counselling nutrizionale in pazienti trattati con risperidone e olanzapina (16).
L’uso di trattamenti farmacologici volti ad evitare l’incremento ponderale indotto da antipsicotici è complicato dal loro stesso profilo farmacodinamico e farmacocinetico ed in particolare dalla loro interferenza con le monoammine implicate nella fisiopatologia dei disturbi psicotici. Infatti, i farmaci per l’obesità, raggiungono solitamente il loro effetto stimolando l’attività noradrenergica, dopaminergica e/o serotoninergica, mentre i farmaci antipsicotici agiscono con azioni inibitorie sugli stessi sistemi. L’uso di farmaci antiobesità con le suddette caratteristiche in pazienti schizofrenici può quindi esacerbare i sintomi psicotici ed è sconsigliato (9, 17).
A tale proposito gli autori consigliano un’attenta valutazione delle caratteristiche del paziente che avvia un trattamento con farmaci antipsicotici, nella quale il problema del possibile incremento ponderale e della morbilità associata contribuisca all’orientamento della scelta farmacologica. Nei pazienti che presentino un BMI compatibile con sovrappeso (BMI 25-29 kg/m2), obesità (BMI 30 kg/m2), o con storia familiare di obesità o diabete tipo 2, è utile perciò orientarsi verso molecole che presentino un minore rischio di indurre un incremento ponderale ed alterazioni del metabolismo glucidico e lipidico.
In ogni caso il monitoraggio del peso corporeo nei pazienti psichiatrici va considerato come attività di prevenzione primaria ed associato, fin dall’inizio del trattamento farmacologico, a programmi di counselling dietologico tesi a controllare o modificare il comportamento alimentare ed all’esercizio fisico.
Confrontando otto diversi farmaci appartenenti alla categoria SGA (clozapina, olanzapina, risperidone, quietapina, zotepina, amisulpiride,ziprasidone e aripiprazolo), in base al rischio di aumento ponderale ma anche relativamente a quello di iperglicemia e dislipidemia, studi controllati randomizzati hanno messo in evidenza differenze significative tra i farmaci citati.
Clozapina ed olanzapina sarebbero i più pericolosi in termini di aumento del peso corporeo, mentre il rischio di aumento ponderale durante la terapia con risperidone e quietapina risulterebbe solo moderatamente elevato.
Ziprasidone e aripiprazolo sono invece associati con un rischio basso.(27)
L’azione reciproca complessa tra la malattia psichiatrica e il peso mette in gioco la neurobiologia, la psicologia e i fattori sociologici. L’analisi delle variabili preponderanti tra le persone affette da disturbi mentali è una necessità urgente, visto che la mortalità attribuibile a cause fisiche è la più comune tra le cause di morte prematura tra le persone che soffrono di malattie mentali croniche .(28) .