La chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG), a seguito della 81/2014, ha reso necessario un riavvicinamento tra clinica e mondo forense che dopo la riforma del 1978 era rimasto nell’ombra e separato. Questo ha riproposto problemi (cura/controllo, il rapporto tra diritti/doveri, libertà e responsabilità, qualità e sicurezza delle cure) che vanno affrontati e chiariti.
Ciò è tanto più importante in quanto a livello sociale emergono spinte espulsive con richieste ai servizi di salute mentale di operare in funzione dell’ordine pubblico. Nonostante i gravi problemi negli Istituti di Pena, nei centri per migranti si avvertono richieste neo-istituzionalizzanti.
L’espansione diagnostica dei Manuali Diagnostico Statistici
La tendenza all’espansione diagnostica avvenuta con i Manuali Diagnostico Statistici rischia di facilitare una propensione a leggere i comportamenti in chiave patologica ed ha posto all’attenzione un numero crescente di quadri: gambling, hikikomori, bullismo, stalking, dipendenze affettive, da internet. Aggressività e comportamenti violenti sono spesso decontestualizzati e letti come dovuti a disturbi mentali. Relazioni “tossiche” e problematiche specie familiari e sentimentali sono oggetto di crescente attenzione per il persistere dei femminicidi e dei delitti intrafamiliari a danno di minori e donne. Si sta ponendo anche la tematica dei generi, della loro accettazione e dei loro disturbi. Una situazione che vede una riduzione della capacità di lettura dei mondi interiori e della qualità delle relazioni interpersonali, educative, sociali, culturali e ambientali. Si affaccia il termine di “normopatia” (Bollas).[1]
In questa situazione contraddittoria per affrontare le nuove sfide occorrono approcci complessi e interistituzionali. Al fine di sviluppare le collaborazioni nella chiarezza dei diversi mandati in questo contributo verranno analizzati alcuni aspetti relativi agli autori di reato che pongono in primo piano il mandato della cura di cui si avverte un crescente bisogno, le condizioni per realizzarla compresa la questione della responsabilità degli operatori e della posizione di garanzia.
Aggressioni in carcere
L’articolo “Detenuto picchia un agente ma ha problemi psichiatrici” Repubblica, Bari 11 agosto 2024 riferisce di un trentenne, nigeriano, che ha aggredito un agente procurandogli lesioni con una prognosi di venti giorni. Una persona con problemi psichiatrici che da mesi attende di essere trasferito in una struttura idonea o una REMS, dove dovrebbe essere sotto stretto controllo specialistico, ma ciò non sarebbe avvenuto per mancanza di posti.
Una situazione che, secondo il sindacato Sappe, può esporre Regione e servizi sanitari alla possibilità di essere perseguiti per i danni subiti dagli agenti. Non è possibile entrare nel merito del caso specifico ma può essere l’occasione per evitare ogni scontro tra istituzioni chiamate a collaborare. Occorre anche riflettere su una narrazione degli istituti di pena come nuovi manicomi, pieni di persone con disturbi mentali con condotte aggressive e autolesive. Un modo che tende a lasciare in secondo piano le condizioni delle carceri.
L’attuale codice penale del 1930 prevede un doppio binario imputabili/non imputabili ma la gran parte delle persone con disturbi mentali e dipendenza sono imputabili. Quindi non sono giuridicamente “inferme di mente” e pertanto sottostanno alle norme di tutti anche nel momento in cui hanno condotte violente. In riferimento a queste, il disturbo mentale è una delle tante variabili e sono rilevanti sovraffollamento, promiscuità, caldo, mancanza di privacy, di relazioni affettive e sociali.
Carcere: un’istituzione separata dal mondo esterno
In questo senso il carcere, come era il manicomio, è un’istituzione totale separata dal mondo esterno, autosufficiente e autoreferenziale. Alla psichiatria viene spesso chiesto un contributo alla sua gestione (si pensi all’uso di psicofarmaci 5 volte superiore alla popolazione generale, Altraeconomia[2]) più che la cura. Questa, in base alle attuali conoscenze, dovrebbe essere sempre biopsicosociale, culturale e ambientale. Ciò apre una riflessione sulla possibilità di promuovere salute mentale e benessere di comunità in contesti chiusi ed potrebbe aprire a cambiamenti nella concezione della pena e dei luoghi e modi per la sua esecuzione per tutte le persone anche quelle con disturbi mentali alle quali è necessaria la parola della legge. Una pena è più chiara ed elaborabile di un incomprensibile proscioglimento.
Va tenuto conto che le persone sono portatrici di una pluralità di bisogni coesistenti e nessuna istituzione da sola può farvi fronte, ma ciascuna ha bisogno dell’altra, in una dinamica di coerente, leale e proficua collaborazione interistituzionale specie di fronte a situazioni contraddittorie molto difficili da affrontare.
La tendenza a rendere lineari le relazioni, a sfuggire alla complessità e ai dati scientifici è fornita dal riproporsi dello stigmatizzante binomio disturbo mentale-violenza. Anche questa relazione è molto più complessa, le variabili in campo sono molteplici e i malati mentali sono responsabili del 3-5% dell’insieme dei reati commessi.[3] Quindi non delinquono più della popolazione generale ed anzi sono spesso vittime. Le persone con disturbi mentali detenute “sine titulo” sono una quarantina su oltre 61 mila detenuti. Una piccola percentuale ma lo preciso a scanso di equivoci, ogni persona ha diritto ad una risposta appropriata e alternativa al carcere dove nessuno deve restare “sine titulo”.
La Relazione del Garante nazionale
Secondo la Relazione[4] del Garante Nazione per i diritti delle persone private della libertà, al 31 marzo 2023 i detenuti “con disagio psichico accertato” erano 350. Le aggressioni al personale sono state 5.106 e oltre 13 mila le manifestazioni di protesta. I suicidi sono stati 85 e solo 11 (13%) erano stati in cura per disturbi mentali. Come si vede la portata dei problemi non consente di ridurli alla sola presenza delle persone con disturbi mentali.
Se è una facile operazione riduzionista, quella che associa disturbo mentale e violenza, altrettanto lo è l’idea che esistano luoghi psichiatrici in grado di contenere la violenza con strumenti clinici. Questi luoghi nell’immaginario sono ancora i manicomi e gli OPG. Un’impostazione che a partire da un analisi semplicistica pensa che la violenza sia circoscrivibile in uno spazio mentre l’aggressività è parte delle persone, ha molteplici fattori che vanno gestiti nelle relazioni, tramite percorsi sociali e di comunità, prendendosi cura delle persone, costruendo insieme speranza e futuro.
I servizi per la salute mentale possono dare un contributo importante mediante un’attività sanitaria di prevenzione, cura e riabilitazione e gli operatori sono esposti ad aggressioni e violenze ma non sono coloro che debbono prevenire i reati e perseguirli da chiunque siano commessi. Non esiste, né deve esistere una “polizia psichiatrica”. Le istituzioni devono quindi di fare analisi su questi fenomeni e vedere come costruire sicurezza tenendo conto delle caratteristiche di tutte le persone e prevenendo incidenti sul lavoro del personale della polizia penitenziaria e di quello sanitario.
Percorsi giudiziari: tanti i punti da affrontare
I punti da affrontare sono diversi e rimandano a politiche, leggi, misure amministrative, organizzative, strutturali, di risorse e formative del personale e degli stessi utenti.
Come ricordano Stefano Anastasia garante dei diritti dei detenuti della Regione Lazio e Franco Corleone[5], già sottosegretario alla giustizia e commissario per la chiusura degli OPG, è in atto una grande “detenzione sociale” di emarginati, poveri e tossicodipendenti e utilizzatori di droghe (circa il 35% dei detenuti) spesso confusi con i malati mentali, frutto di politiche securitarie, proibizioniste e di scarsa attenzione ai diritti individuali e di cittadinanza. La mancanza di documenti, di alloggio, di lavoro e di relazioni aggravano la disperazione, creando un contesto privo di senso e futuro che fa male a tutti, detenuti, agenti e altri operatori che lavorano in carcere. Di non poco conto sono le politiche antidroga rese ancora più severe da questo governo il che rischia di ampliare la carcerazione preventiva.
Interrogano la coscienza di ciascuno, e per tutti se ne è fatto interprete il Presidente Mattarella, le condizioni delle carceri ove la temperatura di questi giorni è quasi sempre sopra i 30 gradi, con carenze di acqua e servizi, con pochi metri quadri a disposizione… i suicidi, le madri detenute con figli piccoli… e dove tardano ad essere presi interventi efficaci.
Di fronte a casi come quello rappresentato dalla stampa si devono evitare letture distorte e per questo inefficaci o pericolose; invece possono essere l’occasione per un incontro interistituzionale (magistrati, avvocati, sindaci, prefetto, questore forze dell’ordine, servizi sociali e sanitari, garanti) volto a costruire percorsi nei quali ciascuna istituzione lavori in base alle proprie competenze e così trovare soluzioni, migliorare il turnover delle REMS con programmi di cura e giudiziari di comunità, misure alternative al carcere.
Suicidi in carcere
Una notizia di stampa[6] offre l’occasione per una riflessione su un aspetto particolare cioè sulla posizione di garanzia in capo al personale che opera negli II.PP.
Per il suicidio di un detenuto avvenuto nel settembre 2021 nel carcere di Torino sono indagati l’ex direttore della casa circondariale, funzionari dell’area pedagogica, psicologi e psichiatri che dovranno rispondere di omicidio colposo. Secondo la procura gli operatori avrebbero “cagionato la morte” del detenuto, perché non sarebbe stato sorvegliato dopo il tentato suicidio e avrebbero ignorato gli allarmi e i precedenti.
Nove mesi prima di suicidarsi il detenuto aveva ucciso la moglie e il figlio di 5 anni e subito dopo il duplice omicidio aveva tentato di uccidersi bevendo candeggina e lanciandosi dal secondo piano. Poi aveva nuovamente tentato il suicidio in carcere. Non vi sono sufficienti elementi per approfondire la situazione specifica e la giustizia farà il suo corso.
Un altro caso riguarda il suicidio di un giovane di 24 anni avvenuto nel carcere di Torino il 15 agosto 2022 per il quale “la Procura del capoluogo piemontese ha chiuso le indagini a carico della psichiatra del penitenziario con le accuse di omicidio colposo e responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario: è accusata di aver provocato la morte del ragazzo per “negligenza, imprudenza o imperizia”, collocandolo “dal livello medio di sorveglianza rischio suicidario al livello lieve” in violazione” delle linee guida per la prevenzione del suicidio nel sistema penitenziario adulti e del protocollo locale per la prevenzione del rischio suicidario”.[7]
Purtroppo vi sono altre indagini e credo sia utile affrontare il tema del suicidio della persona detenuta e della responsabilità degli operatori rilevanti sia in termini generali sia per la stessa attività di prevenzione.
Dalla “posizione di garanzia” al “privilegio terapeutico”
Secondo giurisprudenza il suicidio del detenuto in carcere può essere ritenuto un reato omissivo improprio. Un obbligo giuridico in capo al personale di Polizia Penitenziaria e più in generale al personale sanitario che dovrebbero intervenire per provvedere al salvataggio dell’aspirante suicida in relazione agli artt. 27, c.3, e l’art. 32, c.1., della Costituzione. Tale lettura non pare tenere conto del principio che la vita appartiene alla persona e solo alla persona. Il diritto alla vita è riconosciuto e garantito dalla Costituzione quale diritto inviolabile così come la libertà personale e deve tenere conto delle leggi 18 /2009 e 219/2017.
Percorsi giudiziari: l’obbligo giuridico
Se in termini generali sull’Amministrazione Penitenziaria grava un obbligo giuridico di tutelare la vita e l’integrità psicofisica degli individui che ad essa vengono affidati, vi è da capire non solo se un soggetto detenuto abbia il diritto o no a lasciar-si morire, cioè a rifiutare ogni intervento ma soprattutto se vi sono approcci e mezzi per obbligarlo a vivere. Perché una cosa è stare accanto, preoccuparsi, prodigarsi attivamente, aprire un dialogo per cercare di capire lo stato d’animo di chi intravede nel suicidio una via d’uscita dal proprio dolore, tentare di sostenere la vita e un’altra è pretendere la certezza di risultato.
Se da un lato occorre non deresponsabilizzare gli operatori dall’altro non vanno spinti nell’insicurezza e verso posizioni difensive, pregiudizialmente tese ad evitare accuse ma vanno posti nelle condizioni ottimali di tranquillità e sicurezza per affrontare il rischio. D’altra parte come noto anche l’onnipotenza (istituzionale e personale) è irrealistica e pericolosa. Può portare a dinamiche di sfida che possono assumere forme perverse, sadiche e masochistiche.
Segnare i confini di quel potere, lungi dal risolversi per l’operatore una diminuzione di sicurezza e di status, gli conferisce un di più di sicurezza come guadagno di professionalità aperta a nuove forme relazionali. Un’apertura essenziale anche per il personale socioeducativo, per meglio inquadrare il “trattamento” fuori da tentazioni di paternalismo autoritario.
I diritti e doveri delle persone
Questo deve tenere conto dei diritti e doveri delle persone e al contempo dell’impossibilità di agire la posizione di garanzia rispetto al bene vita.
Tutelare il bene vita attraverso i diritti, il riconoscimento di un’area intima di autodeterminazione e di irriducibile libertà al contempo di una umana intrinseca fragilità che solo la compassione può avvicinare è molto diverso dal dover conservare la vita ad ogni costo attraverso la coercizione. Deprivare la persona degli abiti, porla in isolamento relazionale aumenta i vissuti di umiliazione, indegnità, rabbia e non aiutano a costruire fiducia e speranza.
L’attività di prevenzione e cura si può realizzare solo con una profonda consapevolezza del limite della relazione umana che affonda in elementi personali inconsci, non prevedibili né replicabili. Occorre che gli operatori siano sereni sia sotto il profilo professionale che umano in grado di affrontare l’inevitabile rischio, assicurando loro il privilegio terapeutico e non un’impossibile posizione di garanzia. Munus e res pondus: servizio e responsabilità. Per porre tutte le risorse al servizio (munus) della persona e non di altri come le Istituzioni e portare insieme il pondus, il peso della situazione, una condivisione delle responsabilità.
La relazione incentrata sulla forza, il controllo, priva della libertà non solo di movimento ma anche quella interiore, spirituale, psichica, fondamentale per quel processo di trascendenza e autotrascendenza che permette di ridare senso. La forza rischia di rendere chiunque le sia sottomesso una cosa. Quando sia esercitata fino in fondo, essa fa dell’uomo una cosa nel senso più letterale della parola, un processo di cosificazione e deumanizzazione che annienta la persona.
Un modello di riferimento olistico
Ancora occorre che il modello di riferimento sia olistico, biopsicosociale, ambientale e culturale e sempre sia prevista la presa la diagnosi sociale e la presa in carico anche sociale di concerto con l’UEPE (Unità Esecuzione Penale Esterna).
Nella linea che tende ad affermare i diritti vi è la possibilità prevista dal d.lgs 150/2022 art 42 che anche le persone con misure di sicurezza personali possano accedere alla giustizia riparativa. Al fine di chiarire le competenze segnalo lo schema operativo sull’applicazione della Giustizia riparativa del Tribunale di Milano[8] che prevede il consenso per accedere al programma, il divieto di valutare negativamente il mancato avvio del programma, la interruzione, ovvero il mancato raggiungimento e soprattutto dà garanzia assoluta della riservatezza.
Principi assai apprezzabili in quanto creano le migliori condizioni per la riuscita del programma. Esse sono ben diverse da quelle che oggi vengono vissute dagli operatori e dagli stessi utenti. La misura di sicurezza non è capita, spesso non è accettata, vi è confusione tra cura, controllo e custodia, tra sintomi e agiti antigiuridici, la giustizia appare spesso distante e talora kafkiana, segreto e obbligo di riferire. Sono certo che la magistratura saprà creare le condizioni per superare questa situazione contribuendo a creare una linea chiara che dia certezza agli operatori e agli utenti e crei le migliori condizioni per la riuscita di tutti gli aspetti del percorso.
Conclusioni
I DSM non hanno solo da affrontare i percorsi giudiziari tradizionali ma sono sempre più coinvolti nel dare applicazione al Codice Rosso, ai reati intrafamiliari, ai comportamenti antigiuridici di adolescenti e giovani adulti, sex offenders, reati di stalking e relazioni interpersonali problematiche. Tutto questo prima della verifica dell’imputabilità e spesso anche di una sentenza di condanna. Si tratta di ambiti nuovi che richiedono, studio, innovazione e ricerca. E’ quindi fondamentale il superamento delle ambiguità, la definizione dei mandati di cura, controllo, prevenzione di nuovi reati e protezione sociale secondo i diversi mandati propri delle istituzioni chiamate a collaborare e senza deleghe improprie. I programmi come Liberiamoci dalla Violenza ed altri vanno in questa direzione.
Credo che sia la via per affrontare in una visione unitaria, la questione della salute mentale nei diversi ambiti, compresi gli Istituti di pena, le Articolazioni Tutela Salute Mentale e promuovere misure alternative (anche con Case dedicate), percorsi giudiziari con budget di salute. Un lavoro mediante protocolli interistituzionali può migliorare nell’utilizzo del sistema evitare i ricoveri in SPDC per mere ragioni giudiziarie o l’utilizzo inappropriato delle REMS. Quindi i quadri clinici sono per lo più caratterizzati da una multicomplessità sanitaria e sociale con un intreccio di sintomi diversi anche psicotici, uso di sostanze e Disturbi della Personalità. Percorsi spesso esito di violenze, abbandono, neglect in età evolutiva, povertà educative ed economiche, abbandono scolastico, fragilità, problemi familiari e sociali. Oltre a questo i DSM stanno per essere investiti da persone con disturbi del neurosviluppo e con gravi alterazioni comportamentali che richiedono diverse innovazioni.
La posizione di garanzia
La posizione di garanzia, specie di controllo, dello psichiatra va completamente superata in favore del privilegio terapeutico. Questo sia per rifondare su nuove e più adeguate basi la relazione di cura, esentandola da adempimenti legali (si pensi all’obbligo di rapporto, referto, certificazioni, testimonianza) liberando al contempo tempo prezioso per la cura, sia per dare sicurezza agli operatori sgravandoli di preoccupazioni di conseguenze legali che possono sviluppare insicurezze a spingere i servizi verso posizioni difensive. Questo anche per superare lo stigma e il pregiudizio del malato mentale come pericoloso e irresponsabile e creare una relazione più paritaria, fondata su libertà e responsabilità. La sola funzione di cura è la sola esercitabile dallo psichiatra che deve essere al servizio del paziente e solo dello stesso.
[1] Bollas C. L’età dello smarrimento. Melanconia e senso. Cortina Ed. 2018
[2] Altreconomia Fine pillola mai Ottobre 2023 https://altreconomia.it/prodotto/263/
[3] Nivoli A. ed al Sulla psichiatrizzazione e imprevedibilità del comportamento violento sulla persona. Supll. 1 Riv. Psichiatria 2020;55 (6): s 33-S39
[4] https://www.garantenazionaleprivatiliberta.it/gnpl/pages/it/homepage/pub_rel_par/
[5] Stefano Anastasia e Franco Corleone “L’introduzione al quindicesimo Libro Bianco sulle droghe. Con il ricordo di Luigi
Saraceni.” Fuoriluogo 24 giugno 2024 https://www.fuoriluogo.it/pubblicazioni/libro-bianco-sulle-droghe/proibire-e-
punire-leterno-ritorno-dellidentico/
[6] https://www.rainews.it/tgr/piemonte/articoli/2024/07/suicidio-in-carcere-di-alexandro-riccio-8-indagati-107c2f31-c648-44d1-a400-6453f2767fc2.html
[7] Lodovica Lopetti Suicida in carcere a Torino: verso il processo la psichiatra che lo giudicò a rischio “lieve”. Il Fatto Quotidiano 23 novembre 2023
[8] Corte d’Appello di Milano Prot 9041/Pres./2023 oggetto: Schema operativo per l’applicazione degli istituti della giustizia riparativa
Bellissimo articolo, pieno di riflessioni importanti. Da giovane psichiatra fa piacere sapere come dovrebbero andare le cose, essendo il punto di partenza per riuscire a cambiarle.