Andrea Narracci su Il Vaso di Pandora invita a distinguere la cura da altre forme di aiuto evitando di utilizzare il suffisso “terapia” per un insieme di attività quali la musica, la danza, il teatro ed altre che possono far stare bene, tanto che si sono sviluppati il c.d. “welfare culturale” e la prescrizione sociale (social prescribing). Una posizione che condivido e in questo intervento cercherò di motivare come sia importante passare dalla cura a diverse forme del prendersi cura.
Approcci
Da anni in sanità si distinguono prevenzione, terapia e riabilitazione. Alla prevenzione, suddivisa in primaria, secondaria e terziaria, si è aggiunta la promozione della salute e del benessere.
In ambito psichiatrico la terapia viene declinata in medica, psicofarmacologica, psicologica, psicoterapica (individuale, familiare e di gruppo) e psicosociale. La riabilitazione è diventata “precoce” e sempre più attenzione viene data all’abilitazione. Interventi diretti sul disturbo sono distinti da quelli sulla salute e la qualità della vita da assicurarsi nonostante o grazie alla malattia in un’ottica orientata alla recovery.
Nei servizi vengono distinti accesso/accoglienza, valutazione diagnosi, terapia e riabilitazione, secondo una linearità teorica che non ha riscontro nella pratica visto che la terapia e la riabilitazione spesso iniziano con lo strutturarsi della relazione prima della valutazione e diagnosi che richiedono tempo, approfondimento delle conoscenze e fiducia per superare resistenze. Evidenze che indicano la necessità di prestare cautele nell’adottare un approccio riduzionistico (ad esempio nelle diagnosi precoci, nell’uso di questionari per la diagnostica o la prevenzione dei suicidi, nei protocolli ed al.).
L’approccio olistico, One Health e Planetary Health, individua oltre a quelli biologici e psicologici, i fattori sociali, ambientali e culturali della salute. Le teorie della complessità promuovono una visione unitaria, seppure altamente articolata, con reciproche interazioni fra una pluralità di fattori. La psiconeuroendocrinoimnunologia si propone come un riferimento teorico con ambizioni “rivoluzionarie”.
Come noto la salute dipende da determinanti non modificabili (sesso, età, ereditarietà) e da quelli teoricamente modificabili distinti in stratificazione sociale, contesto politico e socio-economico e posizione socio-economica, condizioni di vita e di lavoro, reti sociali, stili di vita e accesso ai servizi. Sulla salute le determinanti non modificabili incidono per 20%, la sanità per il 15% mentre l’ecosistema 20% e fattori socioeconomici per il 40-50%.
La classica distinzione dell’OMS tra malattia, menomazione, disabilità ed handicap è stata superata con la Classificazione Internazionale del Funzionamento (ICF) che considera la salute contenente anche l’esperienza della patologia. Se salute e malattia sono coesistenti diventa essenziale tenerne sempre conto anche in relazione ai ruoli complessi e variegati che vengono svolti dalle persone e mai sono riducibili solo a quello di malato.
Salute e disturbi sono sempre individuali, familiari e sociali, ambientali e quindi oltre alla persona interessano anche le sue relazioni, la sua famiglia e la comunità. “La cura è dunque un complesso atto bio-psico-sociopolitico”. In questo quadro viene superata la distinzione tra Cure e Care, tra sanitario e sociale.
Incontri
Nella medicina anche quella più tecnologica, l’oggettivazione della patologia non può prescindere dalla soggettivazione, da come la persona la vive, la cura e come si inserisce nel suo mondo interno e relazionale. In tutte le specialità, i rapporti tra Disease (disturbo), Illness (vissuti di malattia) e Sickness (ruoli sociali del malato) sono profondamente cambiati rispetto ad un passato nel quale la malattia/disturbo comportava/induceva un vissuto di totale inabilità cui conseguiva l’esonero e/o la perdita dei ruoli sociali (astensione dal lavoro) e doveri familiari. Oggi il disturbo è sempre più inserito nella vita, diviene una componente essenziale di un vissuto di abilità e di agency che non porta a perdere ruoli, ma questi vengono mantenuti, magari modificati, perché importanti sia per i processi di cura che per gli esiti in termini di salute e qualità della vita.
La medicina è sempre più tenuta ad accogliere le libere scelte, l’autodeterminazione come espressione dei diritti della persona, in un rapporto che va oltre il paternalismo sanitario, il solo principio di beneficialità, per entrare in un ambito ancora non pienamente definito di cooperazione che può divenire pianificazione condivisa delle cure, condivisione dei rischi/benefici, assunzione reciproca di responsabilità basata sul consenso informato. La persona è protagonista della salute e titolare di diritti ma ciò non significa unilaterale pretesa di prestazioni autoprescritte che il medico dovrebbe comunque soddisfare. Una logica individualista che rischia di svalutare il sapere e le competenze tecniche e portare a comportamenti consumistici in sanità.
Va tenuto conto che oltre ai pazienti richiedenti, competenti ed “esigenti” vi è un’ampia area di pazienti “assenti”, una popolazione di esclusi e abbandonati (il c.d. “terzo escluso”). Infatti, va tenuto conto che c’è chi rinuncia alle cure per ragioni sociali, economiche, povertà, indisponibilità del sistema sanitario ma anche per mancanza di consapevolezza, soglie di preoccupazione molto diverse, culture popolari e fataliste, concezioni antiscientifiche, non scientifiche e magiche.
Senza eccedere nel salutismo, va rilevato che vi sono condotte contrarie alla salute, come uso di tabacco, alcool e droghe, gioco patologico, che oggi la sanità cerca in vario modo di contrastare con la prevenzione e la riduzione del danno. Così le mancate adesioni alle vaccinazioni (no vax) e agli screening, pur sostenute da evidenze, finiscono con l’avere ricadute negative per la persona e per il sistema di welfare. Essendo la salute un bene comune relazionale, un sistema pubblico deve pensare a tutti, a chi chiede e capire come raggiungere chi non chiede.
Concezioni
La creazione di ambiti condivisi può avvenire favorendo il dialogo fra i diversi punti di vista di presenti ed assenti, sulla vita, la malattia e la morte. L’antropologia indica quanto siano rilevanti le concezioni dell’esistenza, il senso, i rituali in particolare in questa fase di globalizzazione e di multiculturalità di prossimità. In occidente la vita, se considerata come uno sviluppo progressivo e “senza fine”, non contempla la sofferenza, la malattia e la morte, considerate perturbazioni, accidenti, incidenti che non dovrebbero avvenire. Salute e sanità finiscono per coincidere e non è un caso se sono sempre più frequenti rivendicazioni, anche giuridiche, come se la vita non contenesse le esperienze di malattia e la morte. La medicina non è più obbligo di mezzi ma di risultati di fronte ad una permanente competizione di un’attesa inconscia dell’immortalità che assume forme post-umane.
La morte non solo deve essere sempre più ritardata (anche a scapito della qualità di vita e della stessa riserva biologica) ma viene negata (non dovrebbe avvenire) relegata nel patologico, privatizzata e medicalizzata.
Al contempo i pazienti “assenti” sono “vite di scarto” trascorse nei “non luoghi” e nell’isolamento. Vite che in fondo non interessano. In questi casi salute coincide con abbandono e povertà.
Ai tempi dei social assistiamo a concezioni della vita come effimera esperienza, senza passato e senza futuro, (“vite bruciate”, “intossicate”, “isolate”, “tagliate”) che può essere uno stile della precarietà priva di progettualità e di limiti.
Tutto questo in una cultura che vede una posizione sociale dominante nella quale si accetta che la morte possa avvenire nel lavoro, nella mobilità, eventi ambientali “catastrofici” e del solo inquinamento ambientale, nella deprivazione relazionale. L’aspetto patogeno e mortale dell’ordinaria normalità viene spesso dimenticato. Vi una sempre minore attenzione alla pluralità di bisogni (Maslow) a partire di quelli di base comuni a tutte le persone e che la Carta di Ottawa (1986) indica come pre-requisiti della salute: pace e sicurezza, casa e alimentazione adeguata, istruzione e formazione, lavoro e reddito, ecosistema stabile e continuità delle risorse.
In questo quadro si è verificata anche l’attenuazione della dimensione spirituale e religiosa e delle culture della comunione e cooperazione, della contemplazione che ha portato a smarrire importanti ambiti generatori di senso nei quali inscrivere le esperienze. Si fa fatica ad accettare una visione che ripensa il ciclo vitale della persona come naturale passaggio da una condizione inanimata ad una animata e viceversa nell’ambito di relazioni e come parte del mondo.
Le forme del prendersi cura
Se la cura viene interpretata come meramente sanitaria, si ha una semplificazione che non coglie la complessità dei bisogni della persona. Per questo è più utile basarsi sulle diverse forme del prendersi cura.
Il prendersi cura è prassi relazionale, un incontro tra persone e di un insieme di posizioni che vanno da quelle individuali fino a quelle professionali, tecniche e scientifiche ed include anche quelle delle famiglie, dei care giver e più in generale della comunità nei diversi aspetti etici, filosofici, giuridici, culturali, spirituali e religiosi.
Una visione basate sulla complessità e sull’insieme dei diritti implica un’articolazione delle diverse forme del prendersi cura che sono molteplici: genitoriale, educativo, sociale e sanitario, economico, giudiziario. Se sinergici, possono potenziarsi reciprocamente come in un grande abbraccio collettivo. Per questo servono risorse da destinare alla cura. La prima risorsa sono le persone, tutte le persone, ciascuna di esse può fare qualcosa per la salute propria e dell’altro tramite l’ineguagliabile valore del dono e dell’aiutomutuoaiuto. Nella reciprocità, la sofferenza individuale può assumere una valenza pubblica e dare il giusto valore, come bene comune, a tutti i modi del prendersi cura (educativo, sociale, sanitario, ambientale, giuridico, economico) e alla loro possibile integrazione. Per questo va promossa la partecipazione alle forme del prendersi cura a partire da ogni persona, con un’equa ed equilibrata ripartizione tra tutti, tra uomini e donne delle attività di cura nella casa, nella famiglia e comunità.
Saggezze antiche
Gli antichi greci avevano più parole che esprimono bene le diverse forme del prendersi cura.
Merimna: cura delle cose del necessario per vivere, della sopravvivenza. Preoccupazione a consentire la vita. Il richiamo ai determinanti sociali della salute è evidente.
Terapeia: cura per riparare le ferite dell’anima e del corpo.
Epimeleia: desiderio di far fiorire le potenzialità dell’esistenza.
Cura di sé socratica, della propria anima. “Nei Dialoghi di Platone, Socrate usa il verbo frontizo per indicare pensare, avere cure, fare fiorire l’essere, ma pure esercitarsi, meditare” (Balsamo, 2025)
Pensare all’altro ed essere pensati. Il due viene prima dell’uno, e tra di loro, come tra ogni intero e l’altro, c’è l’infinito. Avere cura di sé è condizione imprescindibile per la cura altrui. L’oracolo di Delfi indica “Conosci te stesso” e il senso del limite. Non superarlo e cadere nella hybris.
Serapeia: cura della persona nella sua interezza con le sue relazioni e ambiente.
Riprendere il concetto di “Buona vita” (in greco eudaimonia) di una felicità che tuttavia non esclude la sofferenza. L’essere contento vuol dire letteralmente “che si contiene, che si accontenta o è soddisfatto di ciò che ha”, accontentarsi.
L’atmosfera è l’involucro della vita e delle forme del prendersi cura. Non è il vuoto ma è l’insieme reale e immaginario nel quale si muovono corpi e menti individuali e gruppali, che immediatamente percepiamo, intuiamo, in ogni ambiente, compreso l’ospedale. E’ il clima terapeutico, il calore emozionale che si respira. E’ nell’aria che oltre ad ossigeno, azoto, anidride carbonica, e PM 10, 5, 2,5 e nitrati ed altri cancerogeni ma circolano anche emozioni, pensieri, affetti speranze e paure che attendono menti individuali e gruppali per essere pensate e vissute.
Un’atmosfera nella quale è importante comunicare (comuni- care mettere in comune e prendersi cura) e fare comunicazione (comunic-azione mettere in comune e “fare assieme”) per Comprendere (cum prendere prendere dentro, con-tenere) e sviluppare la compassione (Cum patire, soffrire insieme) condividere la sofferenza e trasformarla in umana pietas, carità e speranza.
La Clinica è “piegarsi verso” e assistere (ad sistere) è “stare accanto”: significano non solo occuparsi del corpo, ma anche dell’intera persona, in tutte le sue espressioni psicologiche, affettive, intellettuali e spirituali. Il prendersi cura implica un recupero di uno smarrito “charisma”, una “grazia” che è importante in ambito relazionale, psicologico, spirituale, religioso e sociale.
Per questo va promossa un’educazione al reciproco prendersi cura e ad esercitare il diritto all’autodeterminazione nel rispetto dell’altro. Perché il prendersi cura sia una componente essenziale della vita in una cornice etica e giuridica condivisa in ogni fase, compreso il fine vita che purtroppo nel nostro Paese non ha un’adeguata legislazione.
Gli antichi ci ricordano che in ciascuno è presente una “Vis sanitrix naturae” una forza guaritrice della natura. Reazione alle ferite, alle malattie e alle infezioni, tentativi di ricreare l’omeostasi, mezzi volti a proteggere, guarire o recuperare la salute. Una forza naturale che può essere aiutata da una sana alimentazione, idratazione, riposo, esercizio fisico, esposizione alla luce solare, rapporto con la natura e respirare aria pulita. Anche la gestione dello stress è rilevante in quanto lo stress cronico indebolisce il sistema immunitario e favorisce l’insorgenza di malattie.
La salute dipende da un insieme inscindibile di diritti e non solo da quello alla salute e da un approccio al disturbo che deve tenere conto di tutti i bisogni della persona (a partire dall’autocura) e inscritta in un contesto culturale e spirituale da cui dipende il valore della sofferenza e della morte.
Gli interventi specifici di terapia, utilizzano strumenti tecnico scientifici che agiscono sulle caratteristiche, l’origine, la genesi dell’alterazione patologica, oppure aumentano le capacità dell’organismo di contrastare l’alterazione aumentando le difese (immunoterapia), le strategie di adattamento. La ricerca e le sperimentazioni devono continuare con rigore per migliorare. Al contempo va ampliata la consapevolezza del ruolo della terapia nella vita di nuovo intesa come un ciclo che si inserisce in altri cicli della natura, dove il passaggio tra inanimato e animato, almeno per come oggi li concepiamo, avviene continuamente in un “universo partecipativo” relazionale (Faggin).
Se siamo parte del ciclo della natura, di un tutto olistico, le dimensioni dell’immanenza e trascendenza, cioè la possibilità di andare oltre il mondo sensibile, acquistano nuova luce, prospettive, al di fuori del corpo. Se corpo, mente e spirito, mondo sono parte del prendersi cura la salute dipende dalle relazioni di cui quelle primarie sono paradigma generale di tutte le altre.
Conclusioni
Passare dalla cura alle molteplici forme del prendersi cura è importante per rappresentare come tutti siamo implicati nella costruzione, nel mantenimento e ricostituzione della salute compresa quella mentale. Significa avere consapevolezza che vi sono elementi comuni in ambiti caratterizzati da multicomplessità e intersezionalità dei problemi. A tutti è richiesta accoglienza e ascolto delle persone dei loro bisogni e delle loro attese, responsabilità nel farsi carico dei problemi. Ciò è ben diverso da posizioni di rifiuto variamente motivate dalle leggi, regolamenti o dalla richiesta di un adattamento ai contesti.
Una relazione nella quale il prendersi cura delle persone consenta loro di diventare protagoniste e sviluppare libertà, risorse e potenzialità evolutive.
Se in modo condiviso si affrontano i problemi, le diverse forme del prendersi cura possono costruire progetti di vita, risposte magari incomplete ma più adeguate a situazioni complesse che tengano conto dei diritti, dei limiti e di tutte le sfumature delle esistenze individuali.
E’ comune a tutte le forme del prendersi cura, cogliere le differenze dei generi, i nuovi modi della maternità e paternità che portano a figli “d’anima”, “del mondo” e a tante tipologie di famiglie e con-vivenze tra le persone che interpretano in modo diverso come vivere salute, malattia, terapie, casa, lavoro, tempo libero secondo norme e culture. Il prendersi cura vuol dire porsi in una prospettiva che sappia porre attenzione alla quotidianità, ai bisogni, alle pratiche reali e al contempo sia capace di speranza e di sguardi antropologici, ideali, visionari per cercare risposte a domande universali, sul senso della vita e sul pianeta. Relativizzare lo sguardo, decelerare per vivere altrimenti nel tempo, nella sua profondità e andare oltre il tempo.
Si tratta di cogliere, nella verità delle prassi, i diversi aspetti, la rilevabilità dei fenomeni, la loro modificabilità (reale, immaginaria, simbolica) e il valore euristico nel reale e nel mondo interno e relazionale. Sta alle istituzioni e ai servizi, con il coinvolgimento attivo della persona, definire le priorità e le sinergie tra gli interventi possibili. Il prendersi cura nelle diverse forme, presuppone l’investimento nella relazione (la preoccupazione primaria) di entusiasmo, cioè l’essere abitati dal Dio, dalla sua forza, il carisma che si coniuga con la compassione e la pietas, espressione del limite intrinseco all’essere parte del mondo finito e infinito insieme, conosciuto e misterioso e mai pienamente conoscibile. Il limite e la fallacia di ogni determinismo e riduzionismo, dovrebbe essere una consapevolezza in ogni attività, in particolare nel lavoro di cura.
Il prendersi cura così diviene libertà nell’immaginare e nel mettere in pratica l’incontro e la collaborazione fra persone diverse e nel fare nascere sinergie fra sanità e welfare, fra amministrativo e tecnico, fra welfare e giustizia, fra privato e pubblico: sono collaborazioni volte al bene comune ed implicano una rinuncia a mantenere in modo difensivo le separatezze istituzionali, disciplinari e le identità definite una volta per tutte. Si tratta come scrive Franco Rotelli, di cercare il buono che c’è in tutti e in ciascuno, con il fine di “impastare” continuamente, il pane della bontà, della giustizia, della liberazione e della bellezza. “Tutto questo si può fare con il semplice buon senso che però continui a dichiarare, instancabile, che il re è nudo. Se si trattano bene, i matti, sì, ma anche tutti gli altri, i bambini, gli uomini e le donne, se non si fanno cattiverie, allora succedono molte cose: emergono bisogni, si formulano desideri, nascono affettività.” Nel prenderci cura, siamo disperati portatori di speranza.
