L’introduzione ormai ben consolidata di specialisti della riabilitazione psichiatrica, chiamati con una infelice scelta, tecnici, piuttosto che terapeuti o terapisti ha potenzialmente trasformato l’approccio e la cura nel trattamento dei più gravi disturbi psichici. È così evidente, ma c’è qualcosa che ritengo andrebbe ripensato a fondo.
L’identità professionale dei TerP nella riabilitazione psichiatrica
L’identità professionale dei tecnici della riabilitazione psichiatrica (TerP) copre un’area disciplinare in parte sovrapposta a quella di altre figure professionali.
Sono ovviamente competenti in materia di psichiatria, si muovono nell’ambito della relazione di aiuto in precedenza esclusiva competenza degli infermieri, assumono funzioni in continuità con gli assistenti sociali. I TerP entrano in relazione stretta con pazienti gravi, con le loro vite, con la loro intimità. Devono sapersi districare tra i legami familiari e l’enormi resistenze al cambiamento che caratterizzano questo tipo di pazienti. Lavorano accanto ai loro pazienti per anni, se in percorsi territoriali, oppure per un tempo straordinario ed unico che si accompagna a ricoveri, percorsi residenziali o domiciliari. In questa posizione della relazione i TerP lavorano in continuità con gli psicologi e i psicoterapeuti.
Gli equilibri emotivi nel sistema di cura
Si comprende immediatamente come i TerP siano destinati a sbattere contro ostacoli emotivi.
Inevitabilmente incontrano l’invidia, la gelosia, l’odio, e non solo tra pazienti e familiari. Inevitabilmente scoprono presto le insidie dell’onnipotenza, invariabilmente imparano che se non regolano la distanza nella relazione finiscono per cadere nella trappola della seduzione narcisistica.
In più di 15 anni di insegnamento al corso di laurea in tecnica della riabilitazione psichiatrica de La Sapienza di Roma ho conosciuto centinaia di studenti, quasi esclusivamente donne: curiose, quasi tutte motivate, sensibili alle novità, alla conoscenza. Ho pensato spesso che ognuna di loro fosse in cerca di qualcosa di personale, oltre che di una competenza e, in futuro, di un lavoro.
Ho ripensato alla mia formazione, prima di entrare alla scuola di specializzazione in psichiatria e al bisogno forte che il solo contatto con la malattia mentale aveva suscitato in me in termini di aiuto e comprensione di me stesso. Per questo avevo cominciato precocemente una psicoterapia analitica.
Pochi anni dopo molti colleghi neo-specialisti uscivano dalla mia scuola senza nessuna esperienza vissuta come paziente. Erano pieni di informazioni, conoscenze teoriche e pochissima esperienza basata sulla propria vita psichica. Guadagnavano il titolo di psicoterapeuti senza avere capito quasi nulla di loro stessi, con la pretesa di avere invece gli strumenti per capire gli altri. I loro pazienti, per i colleghi più equilibrati, il mondo, per i più onnipotenti.
Molti di loro sono cambiati nel tempo, hanno scoperto i propri buchi neri grazie ai loro stessi pazienti e ai numerosi fallimenti che la clinica offre invariabilmente. Molti invece si sono arroccati nella presunzione di sapere tutto, diventando rigidi e poco sensibili al cambiamento. Questo per quanto riguarda noi psichiatri, cosiddetti psicoterapeuti di diritto.
Nel caso dei TerP la questione non si pone proprio.
La loro posizione di tecnici li vede per definizione come esecutori di compiti e procedure, alla stregua di tecnici che accendono le risonanze magnetiche e calibrano la sensibilità della macchina.
Molti allievi mi hanno raccontato alcune raccomandazioni ricevute nel corso di laurea: tenersi a distanza, non dare confidenza, meglio utilizzare il Lei, non utilizzare il proprio telefono, nessun contatto social, evitare i rapporti uno a uno.
Comprendo le difese suggerite, ma con i pazienti gravi queste raccomandazioni equivalgono a tenersi alla larga dalla relazione, vale a dire, rinunciare a riabilitare.
Tecniche e relazioni: il vero strumento è la persona
Molti TerP lavorano con i gruppi. Nei Centri Diurni, nei reparti SPDC, nelle strutture residenziali, nei Centri di Salute Mentale.
Gestire gruppi e vincere le resistenze con pazienti psicotici è difficilissimo. L’approccio tecnico, social skills training, auto mutuo aiuto, psicoeducazione, le riabilitazioni cognitivo-comportamentali, richiedono una capacità empatica, dare speranza, guardare le parti sane, sapere muovere le leve riabilitative. In altre parole, qualsiasi tecnica si basa sulla costruzione di campi relazionali che il TerP dovrà sapere costruire, mantenere e difendere dagli attacchi delle resistenze e della psicosi, nonché dalle proprie proiezioni. Infatti metterà dentro il proprio paziente aspettative, desideri, fantasie, capacità che non sempre appartengono a lui.
Lavorare in questo campo, immaginiamolo come una vasta distesa di boschi, praterie, montagne e fiumi, richiederà capacità di orientamento, conoscere bene la natura dei luoghi e le proprie percezioni per esplorarli. In pratica, leggere l’altro basandosi su quanto succede dentro di sé. Qualsiasi apparecchio, software, metodo, utilizzerà il TerP, lo strumento di base sarà sempre sé stesso, la propria personalità, il modo di stare in relazione con l’altro, di vederlo, di riconoscere le emozioni proprie ed altrui.
Ho conosciuto diversi buoni TerP che cambiano lavoro, altri che lasciano tutto senza sapere cosa fare, alcuni che si ammalano fisicamente, altri che dopo pochi anni di attività sembrano completamente scoraggiati, delusi, arrabbiati.
Il valore dei TerP nei servizi di salute mentale
Eppure negli scorsi 15 anni di vita dei servizi di salute mentale in cui ho lavorato posso dire senza dubbio che l’arrivo di giovani TerP entusiasti e generosi ha letteralmente trasformato il clima dei luoghi portando freschezza, idee, coraggio.
Mentre scrivo questo articolo due TerP, tra le prime che sono arrivate a lavorare nel DSM della ASL Roma A, ormai confluita nella Roma 1, stanno in barca a vela alle isole Pontine con un gruppo di giovanissimi pazienti. Loro hanno preso in mano e sviluppato un’attività che fondai nel 2007, con Alberto Scavo e Andrea Narracci, allora il mio responsabile del CSM e il mio direttore di UOC, in collaborazione con una scuola di vela e di mare romana. Per i gruppi di vela sono passati in quasi venti anni numerosissimi pazienti. Alcuni di loro hanno trovato solo in quel contesto una possibilità di stare insieme agli altri, a sopportare l’angosciante ritorno della normalità che la barca
impone a tutti. Chi non riesce deve scendere.
Le diffidenze circolari
Ricordo diversi incontri con psichiatri importanti, con alle spalle molte battaglie di deistituzionalizzazione. L’idea di tecnica della riabilitazione psichiatrica era per loro subito collegata alla ergoterapia, quella forma di lavoro che si sviluppò nei manicomi, attraverso la quale piuttosto che produrre salute nei pazienti, si ottenevano servizi con poco denaro, una sorta di sfruttamento.
Altri invece, poco sensibili alla questione antipsichiatrica, parlavano dei TerP come degli psichiatri di serie B, riproducendo un rapporto ben noto tra ortopedici e fisioterapisti.
Nella realtà, proprio seguendo la metafora osteoscheletrica, nel tempo la fisioterapia ha preso sempre più forma e spazio nella cura dei disturbi articolari. Ha persino soppiantato gran parte delle follie chirurgiche che animavano ortopedici e neurochirurghi alle prese con le ernie del disco alla fine del secolo scorso. Oggi sono rarissimi questi interventi chirurgici mentre è noto e diffuso l’utilizzo in prima battuta dei trattamenti fisioterapici.
Il futuro dei TerP tra autonomia e organizzazione
Oggi c’è un albo dei TerP.
I dipartimenti di salute mentale li impiegano in modo difforme. Sono nella catena di comando del comparto, di fatto separati dalla dirigenza, e numericamente nell’ombra degli infermieri, molto rappresentati nelle ASL italiane.
Si trovano a condividere un’idea di organizzazione del lavoro divisa su turni e orari definiti, spazi e modalità più corrispondenti a dinamiche ospedaliere che territoriali.
Per gestire gruppi e relazioni riabilitative serve invece una grande libertà operativa, al coraggio richiesto loro deve corrispondere grande fiducia organizzativa.
Immaginate due giovani TerP in strada, o in un campo di calcio o in mare aperto. Immaginate che gestiscono con il loro telefono decine di appuntamenti, di scuse fantasiose dei loro pazienti, di risposte deliranti, allusive, persino offensive.
Immaginatele a casa di un paziente, a guardare nel frigo o nella tazza del bagno, a sentire se esce l’acqua calda.
Immaginatele in automobile, o alla guida di un pulmino con la tipica scritta ASL taldeitali.
Bene, se siete riusciti ad immaginare, allora vi dirò cosa serve perché possano fare al meglio il loro lavoro.
Una nuova formazione per i TerP
Dopo la triennale in tecnica della riabilitazione psichiatrica deve essere istituita una magistrale in terapia della riabilitazione psichiatrica.
Nel corso del biennio magistrale devono essere sviluppate tutte le conoscenze scientifiche specifiche della relazione umana e terapeutica. Devono essere studiate le funzioni di case manager nell’approccio ai pazienti gravi e complessi. Su questa tipologia di pazienti l’intervento dovrebbe essere precoce e indirizzato ad integrare i trattamenti psichiatrici, psicologici, assistenziali, sociali , familiari, attraverso un approccio prevalentemente riabilitativo. Di fatto i TerP laureati dovrebbero essere i Case Manager per eccellenza nei DSM italiani.
In questa fase deve essere considerata per i TerP indispensabile una prima tranche di psicoterapia personale.
Le organizzazioni devono prevedere alcune specificità nel contratto di lavoro dei TerP: flessibilità di orario e luogo di intervento, formazione continua specifica, formazione integrata con altre discipline, supervisione di casi difficili.
Ricerca ed evidenze non solo su tecniche definite, più facili da valutare, ma anche su approcci più complessi, rappresentativi di interventi nel mondo reale e con pazienti reali.
Esperienza di affiancamento in aree di intervento dedicate al trattamento dei disturbi gravi, in particolare la psicoanalisi multifamiliare, le pratiche dialogiche, le psicoterapie di gruppo.
Conclusione
Si inventano nuove professioni a partire dai bisogni che emergono nella clinica.
Prima tutti si inventavano la riabilitazione psichiatrica. Oggi è finita l’era delle invenzioni fantasiose. Prima facevano i riabilitatori gli operatori che amavano uno sport, un’arte, una cultura. E tutto diventava espressione di quell’amore.
Oggi non basta l’amore per curare. Servono capacità, tecniche e soprattutto competenza umana e professionale.
Ma vedo un rischio. Si inventa una professione sulla base dei bisogni dei pazienti e poi è la professione che pretende di definire quali siano i bisogni giusti e quali sbagliati.
Ricordo un giovane paziente alto due metri.
L’operatore gli somministrava delle scale per misurare il quoziente intellettivo, ma lui non ci capiva nulla e non riusciva.
A un tratto l’operatore scoraggiato disse che poteva bastare.
Il paziente si alzò in piedi e batté i pugni sul tavolo: “E no! Hai cominciato a giocare? E mo’ giochiamo!”
Ecco, abbiamo cominciato a giocare, e ora giochiamo davvero, ma non a fare i quiz e gli indovinelli. Il gioco su cui devono cimentarsi i sistemi curanti nella salute mentale si chiama vita. Ai TerP spetta un compito serio. Fatto bene, potranno divertirsi moltissimo e avere grandi risultati. Diversamente perderemo un’altra grande opportunità.
