La salute mentale italiana sta operando una rivoluzione senza che sia ancora stata avvertita la portata del potenziale cambiamento.
Perché non sia una gattopardesca trasformazione volta a non fare cambiare davvero le cose torno a sollevare qualche dubbio, e, con spirito costruttivo, la mia proposta.
Dalla nascita i Dipartimenti di Salute Mentale avevano il compito di coordinare tutti gli interventi ottimizzando le risorse disponibili. Questo voleva dire fare dialogare realtà molto diverse tra loro.
La fretta dei ricoveri ospedalieri e i tempi lunghi della cura, che affianca la vita di pazienti e familiari, tanto per cominciare. Ma anche modalità di intervento, la casa e il lavoro da una parte, i farmaci più appropriati e la riabilitazione psichiatrica dall’altra.
Perché tutto questo non restasse sulla carta e frammentato tra poteri, linguaggi, setting, il DSM si avvaleva di una centrale operativa. Il CSM aveva il compito di coordinare tutti gli interventi che venivano realizzati a favore di un paziente e dei suoi familiari.
E ora?
Dal DSM integrato a un nuovo paradigma clinico
Con l’ampliamento dei DSM all’area salute mentale infanzia e adolescenza e alle dipendenze si realizza di fatto un nuovo paradigma clinico.
I disturbi psichiatrici non sono quelli che non hanno a che fare con le dipendenze e che insorgono generalmente dalla tarda adolescenza in poi.
La salute mentale è ripensata, vista attraverso tutte le età della vita e tutte le sue manifestazioni. Ma per promuoverla e realizzarla ci vogliono strumenti che funzionino.
Il nuovo DSM integra visioni storicamente separate, ma, a mio modo di vedere, non si dota dello strumento necessario per suonare la partitura.
Vengo al dunque.
Un’unica centrale operativa per integrare gli interventi
Come già suggerito in un precedente articolo apparso su questa stessa testata, ripropongo la mia idea geniale, prendendomi così doverosamente in giro.
Tutti gli interventi devono essere compresi nello stesso ambito clinico. Altrimenti il DSM integrato è solo fuffa.
Salute mentale, dipendenze e legami: oltre la frammentazione
Quindi deve essere abolita l’idea di passaggi da un ambito all’altro, di compito mio o tuo, paziente mio o tuo, e così via, seguendo un tristemente noto rituale.
Il DSM si occupa di tutta la salute mentale? Bene, si dota di una centrale operativa che coordina tutti gli interventi. Mette a capo di ciascun CSM una direttrice o un direttore (sono rare ahimè le gentili e competenti colleghe in funzione di comando) e attiva incarichi specifici per ciascuna area. Le aree sono semplicemente equipe con funzioni diverse a seconda del tipo di intervento prevalente che si deve realizzare.
La prevalenza dei bisogni è cangiante nel corso della vita di tutti, anche dei nostri pazienti. Se uno usa cocaina non sarà e non può essere per sempre esclusiva competenza di un SerD. Avrà altre questioni problematiche che lo accompagnano e di cui qualcuno potrebbe e dovrebbe occuparsi. Senza trascurare, ovviamente, che la cocaina è un farmaco potente, instabile e autogestito e che quel paziente avrà di conseguenza problemi diversi da uno che fuma 60 sigarette al giorno e da uno che vive in un delirio persecutorio.
Ma questi comportamenti si rafforzano come sistemi di difesa.
Da cosa?
Io credo che siano tutte modalità di allontanamento patologico dai legami.
Per crescere ci si deve allontanare in modo sano. Diventare autonomi, si dice.
Molti non riescono ad allontanarsi. Ed ognuno cerca una sua identità, un suo modo per approssimarsi a quel tipo di autonomia. Anche patologico, anche tossico.
Quindi ben venga la neuropsichiatria infantile nel DSM. Ma vorrei vedere le famiglie al CSM e potere attivare un percorso specifico per curare quei legami, prima che si stringano in nodi soffocanti.
E vorrei vedere il cocainomane al CSM per capire se posso aiutarlo ad usare un altro modo per autonomizzarsi.
In pratica vorrei che il DSM e la sua centrale operativa che penso debba continuare a chiamarsi semplicemente Centro di Salute Mentale, possa coordinare tutti i percorsi utili per promuovere e generare salute mentale.
Integrare, non frammentare.
La salute mentale integra. La malattia mentale frammenta.
Sono certo che su questa banalità saremo tutti d’accordo.
Il DSM a percorsi come modello per gestire la complessità
Il DSM a percorsi sarebbe l’unica possibilità gestionale della complessità insita nel discorso che sto facendo.
Una complessità che non è clinica. È solamente di potere.
Ognuno pensa di avere il potere di realizzare qualcosa. Se pensiamo di avere il potere di curare siamo a due passi dalla onnipotenza. Figuriamoci cosa accade se pensiamo di togliere potere a qualcuno che pensa di usarlo a fin di bene.
Attivare un DSM a percorsi vuole dire innanzitutto ridare il potere ai pazienti e alle famiglie. Ripensare alla sofferenza mentale in termini di sistemi piuttosto che di sintomi. Fornire agli utenti strumenti e aiutarli a tenerli bene e accordarli.
Immagino il CSM come un porto di mare, un posto dove ognuno trova riparo. Un luogo pulito e creativo, dove si parlano tante lingue e dove ritrovarsi, ogni giorno, è sempre una sorpresa.
Ogni CSM dovrebbe gestire un numero definito di percorsi. Un migliaio al massimo.
Nel nostro DSM, la ASL Roma 1, sarebbero una quindicina di CSM.
All’interno di ciascuno tutti i percorsi disponibili per una salute mentale moderna. Interventi precoci sulla crisi con il modello dialogo aperto, interventi precoci sui problemi di neurosviluppo e sulle dimensioni autistiche, interventi sulle dipendenze, sulle nevrosi e le psicosi, e così via.
Percorso crisi con i relativi livelli di intensità previsti, come saggiamente indicava la riorganizzazione degli interventi residenziali secondo l’ordinamento della Regione Lazio. Una riorganizzazione che, se fatta con una centrale operativa reale, a livello CSM, potrebbe generare vantaggi clinici e persino risparmio.
Insomma, se il potere si rimette nelle mani dei pazienti e dei familiari e il CSM attiva i percorsi necessari a promuovere salute mentale, si realizza il DSM integrato.
Altrimenti non se ne fa nulla.
Il ruolo dei direttori e la valorizzazione delle competenze
Molti penseranno che sono un idealista.
Chi saranno i direttori? Psicologi, psichiatri, neuropsichiatri infantili, chi i coordinatori, le posizioni e le funzioni organizzative, chi questo, chi quello?
Ho imparato, in una vita di salute mentale, che le persone hanno potenzialità straordinarie. Bisogna solo saperle vedere e permettere loro di utilizzarle.
Questo devono sapere fare i direttori. A prescindere dai loro titoli. E soprattutto, bisogna permettere loro di esprimere le proprie capacità. Se sono bravi si vedrà. Misurare l’andamento di una popolazione in termini di salute mentale oggi è possibile. E non solo con rilevazioni psicometriche. Abbiamo indicatori validi per la qualità della vita e per moltissime altre aree dell’esistenza umana. Abbiamo linee guida e una letteratura scientifica ampia. In buona parte libera e non condizionata da interessi economici.
E abbiamo istituzioni specificatamente preposte alla ricerca.
Darei loro il compito di valutare. Da blind raters, come si dice. In modo pulito. Per capire cosa è meglio e cosa è peggio.
Oggi mi sembra che si ascolti troppo chi alza la voce e straparla. Io pure parlo troppo. Starei volentieri più zitto se qualcuno venisse a dirmi che non sono così bravo e che potrei fare meglio il mio lavoro.
