Il Budget di Salute rappresenta oggi uno dei più interessanti strumenti di innovazione nel panorama del welfare italiano. Il “metodo Budget di Salute” (BdS) è incentrato sulla persona come fine, prima ed essenziale risorsa inserita in una comunità di riferimento e mira ad individuare, riunire e organizzare l’insieme delle risorse per la salute: risorse personali, familiari, sociali e sanitarie coordinate per promuovere la salute e il benessere e, pertanto, concettualmente si discosta dalla varietà degli strumenti di intervento e presa in carico della persona intesi come erogazione di servizi standardizzati in risposta ad un bisogno identificato.
Questa definizione di metodo porta con sé una riflessione ideale: la tensione a restituire un profilo identitario e solidale alla comunità e alle persone che ne fanno parte, in un momento storico in cui la frammentazione, gli individualismi, le solitudini e le povertà disgregano e producono sofferenza nel singolo e nella comunità stessa. Pertanto, il BdS mira a collegare le risposte alla singola persona e al contempo a migliorare il capitale sociale, la capacità di partecipazione e di costruzione di un welfare comunitario che valorizzi l’impresa sociale, promuovendo contesti relazionali, familiari e sociali idonei a favorire una migliore inclusione sociale della persona e il benessere di comunità.
I criteri e gli indicatori applicati al metodo Budget di salute
Il BdS, per dare frutto ed esprimere al meglio le proprie potenzialità, esige una chiara definizione di criteri e indicatori applicati al metodo, che da un lato ne omogeneizzino la pratica di utilizzo nei servizi e nei territori e che, dall’altro, possano essere rilevati e misurati, in un ciclo di miglioramento costante, consentendo di conformarlo ai criteri qualitativi e quantitativi precisati a partire dalla DGR 1554/2015[1] per la Regione Emilia Romagna, poi definiti a livello nazionale in quanto elementi qualificanti e attuativi nel documento del 2022 “Linee programmatiche: progettare il Budget di salute con la persona-proposta degli elementi qualificanti”[2].
A tale scopo, il Tavolo permanente della RER sul Budget di Salute ha costituito, nel 2022, un gruppo di lavoro specificamente dedicato all’elaborazione della BdS Fidelity Scale, pensata per la successiva manualizzazione del metodo.
La BdS Fidelity Scale
La BdS Fidelity Scale è uno strumento pensato per verificare nei territori la corretta applicazione del metodo BdS sotto il profilo delle procedure sia tecnico-sanitarie che amministrative. È una scala il cui impianto metodologico è mutuato dalla Fidelity Scale del Modello IPS, Individual Placement and Support[3]. Pertanto, la BdS Fidelity Scale si organizza come un questionario per aree tematiche, ognuna delle quali contiene un determinato numero di item ai quali, in base alla risposta, si attribuisce un punteggio.
Per rendere quanto più oggettiva la misurazione, la maggior parte degli item presuppone risposte che misurano criteri quantitativi organizzati per fasce percentuali. Per gli item di carattere esclusivamente qualitativo si è optato per categorie significative di contenuto che inquadrassero le azioni intraprese, da una tipologia ritenuta minima ad una più evoluta, perché con maggior grado di strutturazione ed organizzazione, perciò più aderente al modello “di qualità” del metodo BdS.
Nella fattispecie, le aree indagate sono:
1. Protagonismo della persona
Quanto a ogni équipe di lavoro è stato possibile ingaggiare la persona nella maniera più compiuta circa le decisioni salienti per il proprio presente e il proprio futuro? Quanto la persona ha avuto occasione di esprimere in maniera diretta e nelle sedi previste dal metodo, come ad esempio l’UVM, i propri bisogni, desideri e aspettative? S’è resa disponibile per la conduzione delle verifiche di progetto? Ha espresso il proprio gradimento a proposito del progetto che la vede al centro?
2. Autodeterminazione e Casa come primo luogo di cura
In quante occasioni i progetti con BdS hanno permesso alla persona di rientrare al proprio domicilio provenendo da una struttura residenziale? Per quante persone in condizione di fragilità è stato fondamentale beneficiare di un progetto con BdS per trovare i necessari supporti a poter proseguire la vita indipendente piuttosto che convergere verso soluzioni più radicali quanto potenzialmente impattanti sulla qualità della vita, come il trasferimento in residenze in maniera più o meno duratura? In quante circostanze la persona ha vissuto in maniera partecipe le scelte a proprio carico, sottoscrivendo documenti atti a sancire gli accordi ed esprimendo le proprie aspettative e desideri riflettendo con i gruppi di lavoro circa la loro sostenibilità?
3. Integrazione sociosanitaria
La realizzazione dei progetti sostenuti da BdS è avvenuta in accordo e partecipazione della parte sanitaria con la parte sociale? A che livello istituzionale e con quali strumenti di progetto e accordo amministrativo si è stabilita l’integrazione sociosanitaria? È stata individuata una figura professionale, il Case Manager, che tenga le fila del progetto mettendo in contatto tutti gli interlocutori?
4. Welfare di comunità
Si indaga circa il coinvolgimento, nelle fasi di progetto quanto in quelle operative, della presenza nella rete degli attori di Enti del Terzo Settore, Esperti in Supporto tra i Pari, ovvero di altri attori informali, quali Associazioni, singoli cittadini, esercizi commerciali, professionisti a vario titolo, tutti coloro i quali hanno inteso dare un contributo alla realizzazione del progetto.
5. Recovery personale
In questa sezione si indaga circa i percorsi e gli esiti di progetto, se favorevoli, se rispondenti alle necessità espresse nei termini della Qualità di Vita, se vi siano stati inciampi di percorso che è stato possibile recuperare oppure se la persona non ha più inteso proseguire il progetto.
6. Recovery istituzionale
Gli item di questa area sono dedicati da una parte ai temi della residenzialità, dei quali si indaga in che misura i progetti con BdS abbiano prodotto dimissioni da strutture e transiti verso condizioni di vita autonoma (o quanto più possibile tale) o, viceversa, in che misura i medesimi progetti abbiano permesso alla persona di mantenere una condizione di vita autonoma; dall’altra si indagano i temi dell’efficacia nel supporto e nell’avviamento di progetto di inclusione in ambito lavorativo e, sempre su questo argomento, in quale misura sono coinvolti gli ESP nella realizzazione dei progetti sostenuti da BdS.
7. Elementi attuativi
L’ultima sezione indaga l’aderenza agli elementi attuativi per come enunciati nella DGR 1554/2015, quindi la frequenza delle verifiche, l’utilizzo di scale e strumenti più o meno standardizzati sia nelle fasi di progetto sia in quelle di verifica, il coinvolgimento degli ETS nelle fasi di coprogettazione e il relativo impegno economico complessivo per la realizzazione dei progetti condivisi.
CURE: la cartella informatizzata regionale
La maggior parte delle informazioni sono rintracciabili attraverso CURE, la cartella informatizzata regionale adottata da tutti i Dipartimenti; in altri casi occorre condurre estrazioni e interrogazioni ad altri strumenti gestionali pure in uso presso i Dipartimenti, come database, archivi informatizzati e risorse di rete, così da disporre di dati comparabili su tutto il territorio regionale.
Una prima versione della BdS Fidelity Scale è presente nella pubblicazione regionale “Il Budget di Salute in Emilia Romagna: work in progress” [4]presentata al Seminario “Soggetto, Persona, Cittadino: sperimentazione nazionale del Budget di Salute” tenutosi a Bologna nel 2024[5].
Nell’ottobre del 2024 per testare lo strumento, si è svolta la BdS Fidelity Visit che ha coinvolto il DAISMDP di Parma in collaborazione con uno staff di esaminatori di altri Dipartimenti identificati tra i componenti del Tavolo BdS RER.
La BdS Fidelity Visit risponde ai criteri dei processi di visiting: è stata pertanto una visita in loco, occasione di presentazione e discussione dei dati oggetto di indagine preventivamente resi disponibili, compresa la presentazione del modello organizzativo del Dipartimento, della funzione di cruscotto gestionale dedicato al Bds, delle procedure tecnico-amministrative e dei sistemi di corretta implementazione di CURE per consentire l’estrazione dei dati. Il programma di visiting specifico ha previsto anche il coinvolgimento di un CSM Centro di Salute Mentale della città, con interviste dirette ad operatori e persone titolari di Bds.
Gli esiti della prima BdS Fidelity Visit
Gli esiti della prima BdS Fidelity Visit sono stati presentati a dicembre 2024 all’interno dell’annuale rassegna “La Salute della Salute Mentale” del DAISMDP di Parma, nel seminario “Il Budget di Salute nei Servizi di Comunità e Prossimità”[6].
Sono state evidenziate alcune criticità emerse in sede di somministrazione della BdS Fidelity Scale e nella fase di analisi dei dati, che hanno riguardato in ogni caso un numero esiguo di item (18%). In particolare: la numerosità delle possibili risposte ad alcuni item non ha consentito raggruppamenti in classi omogenee da potersi strutturare in ordine di grado; la strutturazione del query builder da sottoporre a CURE ha presentato alcune difficoltà tecniche; è emersa la ridondanza tematica di alcuni item appartenenti a diverse aree indagate che, pur dando risposta a quesiti concettualmente differenti, si rifanno ai medesimi processi.
La nuova versione della BdS Fidelity Scale revisionata a seguito della riflessione sulle criticità emerse, è ora disponibile online[7].
Nella consapevolezza che la diffusione nazionale del metodo BdS necessiti di essere sostenuta da iniziative formative e dalla messa a disposizione di strumenti utili a garantire la corrispondenza agli elementi qualificanti definiti, come Tavolo Bds della RER ci siamo posti l’obiettivo di giungere ad una manualizzazione che sostenga l’operatività dei servizi nella corretta applicazione del Bds.
[1] DGR 1554/2015 “Linee di indirizzo per la realizzazione di progetti con la metodologia del Budget di Salute”.
[2] Nel 2019 il Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM) del Ministero della Salute promuove un progetto nazionale che coinvolge tutte le Regioni e le Province Autonome, con il coordinamento dell’Istituto superiore di Sanità e della Regione Emilia Romagna, con l’obiettivo di enucleare gli elementi qualificanti e attuativi del metodo BdS, poi sottoposti nel 2021 a Consensus Conference, quindi elaborati nel documento “Linee programmatiche: progettare il Budget di salute con la persona-proposta degli elementi qualificanti” oggetto di intesa tra il Governo, le Regioni e le Autonomie locali, Rep. Atti n. 104/CU del 6 luglio 2022.
[3] Individual Placement & Support (IPS) è un metodo di inserimento lavorativo nel libero mercato per persone per persone con problemi di salute mentale sviluppato negli Stati Uniti nei primi anni ’90 da Robert E. Drake, Gary R. Bond, e Deborah R. Becker e basato su un approccio orientato al “Recovery”.
[4] Il Budget di Salute in Emilia Romagna: work in progress; https://www.ausl.pr.it/azienda/budget_salute/budget_salute_emilia_romagna_work_progress.aspx
[5] https://www.youtube.com/watch?v=FC5rCSK8l9Q;
https://www.youtube.com/watch?v=zBl8QcEEd5o; https://www.ausl.pr.it/azienda/formazione_1/seminario_soggetto_persona_cittadino_sperimentazione_naziona.aspx
[6] https://www.ausl.pr.it/azienda/formazione_1/seminario_budget_salute_servizi_comunita_prossimita.aspx
[7] https://www.ausl.pr.it/download_fidelity_scale_bozza_rev12_2024.pdf?h=5c91e14d8f4c67354531b174fcc35515ece84764
Strumento molto interessante: sono da ringraziare Pietro Pellegrini e Collaboratori che ne favoriscono una conoscenza diffusa. Punta a evitare una standardizzazione dell’intervento, inefficace di fronte a problematiche complesse e articolate: conciliando ciò con una uniformità di criteri e indicazioni di base.
. Tiene conto di una serie di importanti esigenze che la riflessione teorica e la prassi clinica hanno indicato come fondamentali: il rapporto fra la salute relazionale individuale e quella di comunità; il tendere all’intervento domiciliare; la personalizzazione dell’intervento, fondata anche su una chiara definizione di criteri e indicatori; il ruolo attivo, anche a livello di consenso, del paziente designato (e dei familiari).
Non dimentica la necessità di una valutazione, anche ma non solo su basi statistiche; l’importanza del contesto, da cui l’esigenza di una integrazione fra intervento psichiatrico e sociale, a livello sia di intervento che organizzativo; quella di una registrazione dei dati condivisa nei criteri ed espressa anche in una cartella informatizzata; e si potrebbe proseguire.
Tutto ciò, credo, è rivolto a dar forza a esigenze e orientamenti ampiamente riconosciuti come validi, favorendone l’applicazione fattuale: può risultare molto utile, a condizione che venga messo in opera con l’avvertenza che razionalizzazione e standardizzazione non divengano burocratizzazione