Vaso di Pandora

Commento accordo Conferenza Unificata per Pazienti Psichiatrici con misure di sicurezza

L ’Accordo approvato in Conferenza Unificata il 30 novembre 2022, in sostituzione del precedente datato 26 febbraio 2015, rappresenta il risultato della ripresa di un dialogo interistituzionale che aveva avuto un rallentamento dopo la fine delle attività del Commissario Franco Corleone.

Una proficua collaborazione, fortemente sollecitata dal Consiglio Superiore della Magistratura[1] e dal Comitato Nazionale per la Bioetica, si è sviluppata in diverse sedi: nel 2020 grazie alle “Cabina di Regia presso Agenas per la lista di attesa nelle REMS”, l’ìstituzione nel settembre 2021 presso il ministero della Salute di un “Organismo di Coordinamento per il superamento dell’OPG” e nel Tavolo di consultazione permanente sulla sanità penitenziaria al quale si deve il recente Accordo.

Dare efficienza

L’obiettivo dichiarato dell’Accordo è di “regolamentare efficacemente” lo svolgimento delle funzioni delle istituzioni coinvolte nella gestione dei pazienti cui è applicata la misura di sicurezza. Esso si concretizza in un’azione di supporto all’Autorità giudiziaria da parte delle Regioni che di fatto, sono diventate titolari delle funzione esecutiva la quale resta sostanzialmente di competenza sanitaria pur nell’ambito di un’auspicata collaborazione, mediante Accordi con gli Uffici Interdistrettuali per l’Esecuzione Penale Esterna (UIEPE), la Magistratura, il DAP. 

Il documento delinea una “Cabina di regia nazionale” che si affianca all’ “Organismo di Coordinamento per il superamento dell’OPG” presso il Ministero della Salute ed auspica un maggiore coinvolgimento della Magistratura.

All’art. 3 le Regioni s’impegnano ad istituire il “Punto Unico Regionale” (P.U.R.) come raccordo con le Aziende Sanitarie e i Dipartimenti di Salute Mentale (DSM) e dare un riferimento certo alla giustizia, in particolare  al DAP.

Come verranno declinati nelle pratiche i diversi punti dell’Accordo dipenderà dagli accenti, dalle sottolineature e dal clima della collaborazione interistituzionale nonché dai relativi rapporti di forza che daranno luogo a protocolli e accordi locali che per altro, in diverse Regioni, sono già esistenti[2] con risultati molto eterogenei. L’esperienza di questi 7 anni indica che l’ambito regionale sembra troppo distante dall’operatività dei servizi sanitari e giudiziari e tali sembrano anche le REMS uniche regionali rispetto ai DSM.

La natura delle misure

Per lo psichiatra è fondamentale definire la relazione tra il programma di cura (PTRI) e la misura giudiziaria. A questo proposito l’art. 2 recita: “Regioni e Province Autonome assicurano all’Autorità Giudiziaria tutto il supporto necessario ai fini dell’esecuzione dei provvedimenti applicativi delle misure di sicurezza detentive e non, nell’ambito di percorsi assistenziali il più possibile condivisi e idonei per la cura dei pazienti psichiatrici autori di reato”.

Una formulazione in base alla quale le misure di sicurezza detentive si eseguono “nell’ambito dei percorsi assistenziali” che devono essere “condivisi” (tra chi? magistratura, psichiatria? o anche paziente, eventuali amministratori di sostegno, fiduciari e avvocati?), e “idonei per la cura” in base a quali parametri (Linee Guida?, Buone Pratiche? Pratiche usuali?). Questa impostazione sembra dare priorità alla cura e ribalta la visione per la quale è la misura di sicurezza ad avere al proprio interno il programma di cura fino a coincidere con esso, in forma obbligatoria e coercitiva come sostenuto dalla sentenza 22 /2022 della Corte Costituzionale che parla di “misura ancipite”.

La formulazione dell’art. 2 ha il pregio di rimettere in primo piano la persona, la questione del consenso, del rispetto della legge 180, della 219/2017 e della legge 18/2009 e in tal senso va anche l’art. 9 quando prevede la notifica del provvedimento in mano al destinatario con l’intento di informarlo e resposabilizzarlo.

Per superare ogni possibile situazione confusiva andrebbe chiarito definitivamente che misure giudiziarie e programmi di cura, pur con punti di contatto e obiettivi potenzialmente e auspicabilmente convergenti, devono avere una loro autonoma natura ed una dialettica chiamando la persona ad un “doppio patto” uno per la salute e l’altro per la prevenzione di nuovi reati.

Una chiarezza essenziale per assicurare alla persona la responsabilità e gestire consenso e “contratto di cura” previsto nel PTRI. Adesione, conflitto, dissenso, violazioni sono comuni nei percorsi terapeutici sviluppati secondo appropriatezza e intensità di cura. La lettura dei fenomeni e dei comportamenti non può essere la stessa per psichiatria e giustizia e quindi l’ambito e l’oggetto di giudizio, nella relazione con la persona, devono essere definiti ex ante e trasparenti.

Resta invece, indefinita la differenza fra “detenzione” e “misura di sicurezza detentiva”, ordinariamente sovrapposte come sinonimi, e soprattutto manca il contenuto specifico, in senso giudiziario, della misura di sicurezza detentiva cioè di quale rapporto la giustizia intende instaurare con la persona autrice di reato e prosciolta. Un rapporto che non consista in una mera delega alla psichiatria.

Questo è essenziale al fine di evitare idealizzazioni o svalutazioni degli interventi psichiatrici che hanno indicazioni, effetti collaterali, condizioni per essere realizzati. Dando per implicito e oggetto di giudizio che l’esito dipenda in primis dalla qualità delle cure, poi dalla partecipazione del paziente ma escludendo che la malattia, come nel resto della medicina, possa avere un’evoluzione infausta. Una visione “morale” dalla quale la scienza si è affrancata riconoscendo la complessità e la pluralità dei fattori in campo. La giustizia quindi deve giudicare i reati e non le cure o le scelte di vita magari non condivisibili ma non contro la legge.

Altrettanto importante è evitare uno spreco delle risorse dovuto a ricoveri impropri (in SPDC in primis ma anche nelle residenze) che la magistratura non deve poter disporre in assenza di indicazioni cliniche appropriate. Il buon uso di risorse pubbliche in ogni ambito, in primis quello del welfare pubblico universalistico, deve essere rispettato da tutti, magistratura compresa.

Ciò rileva anche ai fini dell’applicazione della sentenza n.99/2019 della Corte Costituzionale che ha dichiarato l’illegittimità costituzionale dell’art 47 ter della legge 354/1975 prevedendo in caso di grave infermità psichica sopravvenuta la possibilità, di disporre l’applicazione al condannato della detenzione domiciliare anche in deroga, presso il domicilio o servizi del DSM ma non in REMS.

L’impegno a stilare i regolamenti delle REMS è importante; si dovrebbe promuovere la Carta dei Servizi e dei diritti alla salute e di cittadinanza, partecipazione della persona.

Principi

Importante è l’art. 1 sulla territorialità in particolare laddove si sollecita il coinvolgimento precoce dei servizi sanitari e sociali competenti. Una disposizione che andrebbe ampliata anche a Prefetture, Comuni, Anagrafe, Ambasciate visto che molti pazienti sono senza documenti, residenza, reddito. Ciò è tanto più rilevante in quanto ai sensi della legge 81/2014 ai fini dell’applicazione della misura di sicurezza detentiva non rilevano “le condizioni di vita individuale, familiare e sociale del reo” (art 133 c.p. comma 2, punto 4).

Il principio della territorialità, tuttavia, sembra superabile tramite accordi fra regioni limitrofe o tramite REMS “nazionali” come è avvenuto con l’apertura della Rems di Calice al Cornoviglio (La Spezia) che è in stridente contrasto con la territorialità delle cure. Una prassi da scoraggiare e rendere assolutamente eccezionale.

Le REMS

Nell’Accordo si conferma che le Rems sono l’estrema ratio, residuali e transitorie. Vengono indicate per le misure di sicurezza detentive definitive, e sono confermati la gestione sanitaria, i requisiti del DM 1 ottobre 2012 comprese le competenze sulla vigilanza perimetrale.

E’ rilevante, specie se avrà concreta applicazione l’impegno a ridurre il ricorso alle misure di sicurezza detentive provvisorie. Ciò è essenziale per limitare le liste di attesa, superare e prevenire le detenzioni “sine titulo” (80% delle persone hanno misure provvisorie) e liberare posti in REMS (dove sono il 40%) .

Nel complesso vi è un tentativo apprezzabile di migliorare il funzionamento del sistema e delle REMS prevedendo rivalutazioni periodiche (semestrali) delle liste di attesa, delle misure di sicurezza detentive al fine di dare un migliore turnover alle REMS.

Un punto molto positivo è all’art. 8 laddove si prevede che “Le attività terapeutico riabilitative, quali elementi costitutivi del percorso di cura, ancorchè svolte in luogo esterno alla REMS, vengono riportate nello specifico PTRI e non necessitano di ulteriore avvallo da parte dell’Autorità Giudiziaria”.

Una svolta non solo nel superamento di permessi ad horas, licenze finali esperimento ed altre eredità degli OPG, ma nel riconoscimento della natura di “Residenza” della REMS, della sua permeabilità con il territorio, e quindi nella necessità di aperture, facendo potenzialmente decadere gli aspetti custodiali, le concezioni intramurarie e non i meccanismi essenziali per la sicurezza. Un passaggio che potrebbe segnare una svolta nella qualità di cura delle REMS.

Lista di attesa o priorità della cura?

All’art. 4 sulla gestione della lista di attesa, riconoscimento implicito che nelle REMS vige il “numero chiuso” , temine che come tale non appare nell’Accordo, nella condivisibile ipotesi di ridurre e azzerare la lista di attesa, vengono proposti, oltre a quello temporale, altri criteri di priorità: le “caratteristiche sanitarie del paziente”, “il livello attuale di inappropriatezza della collocazione con particolare riferimento in Istituto Penitenziario, e al ricovero in SPDC” e infine “dell’adeguatezza al momento della revisione della lista di attesa di soluzioni assistenziali, non solo residenziali, alternative alla REMS”. Criteri che dovranno essere approfonditi dando un ordine derivante dalla pluralità dei fattori fra i quali, almeno esplicitamente, non viene indicata la gravità del reato e le necessità di misure di vigilanza e controllo che vadano oltre a quelle assicurabili dal sistema sanitario. Su chi e come inviare le persone in REMS e cosa aspettarsi di ottenere è l’elemento da esplicitare e condividere, onde evitare che le REMS diventino miniOPG, “discariche per disturbanti”, luoghi ingestibili e pericolosi. Da chiudere per andare oltre.

In altre parole come viene sostenuto in ambito giuridico occorre chiedersi se “ha un senso – di tutela della collettività e di cura dell’imputato/paziente – disporre la misura di sicurezza detentiva a fronte di reati caratterizzati da una non elevata gravità; o se non sarebbe opportuno riservare la misura di sicurezza detentiva a coloro che commettano reati con violenza alla persona. (…) Un approccio costituzionalmente orientato al problema impone di porre al centro della riflessione il malato (seppure autore di reato), il suo diritto alla cura e la necessità di tutela della collettività sulla base dei principi assolutamente chiari della legge 81.”[3]

Secondo il pronunciamento del Consiglio superiore della Magistratura del 24 settembre 2018 i “principi di fondo della legge n. 81 del 2014 sono: 1) il principio di priorità della cura necessaria; 2) l’essere la misura di sicurezza detentiva misura residuale e transitoria;  3) la centralità del progetto terapeutico individuale;” 4) il principio di territorialità della cura.”

Un sistema unitario

Per darvi concreta realizzazione occorre una visione unitaria dei servizi e degli attori della salute mentale. Occorre cioè comprendere che la chiusura degli OPG è avvenuta tramite il sistema di salute mentale di comunità, i DSM che seguono circa 6.000 pazienti con misure giudiziarie[4], di cui circa 4.000 in strutture residenziali (sui circa 28.000 posti) pari al 14,2% del totale e un impegno di spesa intorno ai 250 milioni di Euro/anno. Il tema della libertà vigilata, spesso prorogata sine die, è rimasto nell’ombra. Non citata è la questione della salute mentale negli Istituti di Pena e nelle Articolazioni Tutela Salute Mentale che probabilmente saranno oggetto di altri documenti. La questione delle persone con misure di sicurezza detentive ex art 219 da effettuarsi dopo avere scontato la pena andrebbe risolta diversamente dall’invio in REMS; lo stesso le misure detentive provvisorie.

Da segnalare l’assenza nell’Accordo dell’avvocatura,[5] dei garanti, delle associazioni e della società civile che sono fondamentali per il rispetto dei diritti e la loro esigibilità. A questo proposito i DSM che hanno l’obbligo di presa in carico territoriale, si trovano spesso in gravi difficoltà di risorse umane e finanziarie per strutturare un servizio di comunità per gli autori di reato e rispondere adeguatamente alle richieste.

Pertanto rischiano di essere inadempienti e ciò è inescusabile alla luce della sentenza n. 186/2015 della Corte Costituzionale secondo la quale “l’inefficienza delle amministrazioni sanitarie regionali nel predisporre i programmi terapeutici individuali non può tradursi nell’applicazione di misure detentive, inutilmente gravose per il malato”.  Oltre alle perplessità circa la possibilità di personalizzazione dei percorsi evidenziata e motivata da Calcaterra a cui rimando[6], l’Accordo prevede “l’invarianza di spesa” e ciò finisce con l’aggravare la situazione degli operatori sanitari per altro oggetto di forti pressioni e responsabilità derivanti dalla “posizione di garanzia”. Affrontare questo aspetto, promuovere la depenalizzazione dell’atto medico (in un Paese che ha 35.000 cause/ogni anno intentate contro personale sanitario) e garantire il “privilegio terapeutico” è fondamentale per consentire agli operatori di affrontare il rischio di prendersi cura di pazienti psichiatrici autori di reato. In particolare quando essi si trovano condizioni cliniche e sociali complesse, sono poco collaborativi e presentano comportamenti assai difficili da prevedere e agiti di limitata prevenibilità. Occorre quindi organizzare i DSM con Unità di Psichiatria Forense, sviluppare Buone Pratiche, condividerle con tutti gli attori, magari attraverso una Consensus Conference nazionale.

L’Accordo può essere un’importante occasione per la collaborazione interistituzionale, per spostare l’attenzione del sistema dalle REMS, cioè dalla legge 9/2012 alla piena realizzazione della legge 81/2014 e quindi verso la realizzazione di un sistema di cura e giudiziario di comunità, attento ai diritti delle persone. Un cambiamento operativo e culturale, che richiede risorse, una formazione congiunta e un percorso di recovery delle istituzioni.


[1] Consiglio superiore della Magistratura 24 settembre 2018.

[2] Poneti k, ANALISI DEI Protocolli operativi sulle misure di sicurezza. In Coreone F. (a cura di) Il muro dell’imputabilità. Dopo la chiusura degli OPG, una scelta radicale, Fondazione Michelucci Press, 2019, 79-93

[3] Secchi B. La Corte EDU e le due misure emesse per sollecitare la cura. Servono davvero nuove Rems? Sistema Penale 14 nov. 2022 https://www.sistemapenale.it/it/opinioni/cedu-misure-per-sollecitare-cura-servono-nuove-rems

[4] E’ utile e positiva l’adozione di un sistema informativo, SMOP, ma non vi sono dati relativi ai pazienti seguiti nel territorio.

[5] Calcaterra A. Le nuove linee dell’accordo della Conferenza Stato Regioni per la gestione dei pazienti con misure di sicurezza. Luci e ombre Sistema Penale 13 dicembre 2022 https://www.sistemapenale.it/it/scheda/calcaterra-luci-ed-ombre-nuovo-accordo-conferenza-stato-regioni-rems

[6] Vedi nota 5

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