Alcune riflessioni a margine dell’incontro: “Difendere il SSN Universale, equo, uguale. Disintegrazione territoriale e mercificazione della salute; prevenzione e mercificazione.” Parma 8 maggio 2026
Da diversi anni e da più parti viene evidenziato come la sanità pubblica sia a rischio. La pandemia da Covid 19 aveva evidenziato tutte le carenze ma la fase successiva ha deluso le aspettative di miglioramento.
Questo evidenzia come si tratti di un processo che va visto nel lungo termine secondo linee che hanno molta continuità, a prescindere dal governo di turno. Queste linee vedono la priorità del fattore economico rispetto ai bisogni, la progressiva privatizzazione del pagatore e degli erogatori, e infine la gestione tecnica considerata come necessaria e “asettica” marginalizzando la politica e soprattutto la partecipazione dei cittadini e degli stessi operatori.
Per nuove politiche credo occorra individuare come promuovere la partecipazione delle persone, dei professionisti, in particolare dei giovani al fine di una riappropriazione del diritto alla salute visto come fondamentale e intrecciato con tutti gli altri diritti umani e sociali. Diritti di cui si coglie l’importanza nel momento in cui sono in pericolo o non riconosciuti ad una parte delle persone (migranti ad esempio). Se i diritti non sono di tutti e vengono persi da qualcuno prima o poi tutti li perderanno. Accade lo stesso per la democrazia. Il diritto alla sanità non è che uno dei determinanti della salute.
Il vissuto dei cittadini e delle forze politiche è che il SSN “ci sia”, esista con certezza tanto che si denunciano pubblicamente, cercando di suscitare indignazione, i disservizi, le liste di attesa, i ritardi e la “malasanità”, la rinuncia alle cure. Il SSN c’è e deve farcela! A prescindere! Più che guardare alle cause delle sue difficoltà, ad esempio all’inadeguata programmazione e finanziamento nazionale, l’attacco è alla politica regionale e alla gestione locale.
Le cause della crisi della sanità pubblica e del Servizio Sanitario Nazionale
Vi è la convinzione che l’intero sistema pubblico (siano le ambulanze, i pompieri, o le forze dell’ordine, insegnanti…) sia al di fuori di un patto sociale e rientri nelle attività dovute “a prescindere”. Una modalità rivendicativa che è favorita dalla perdita di riferimenti ideali, politico, culturale ed etici cioè una visione per la quale ogni diritto contiene al suo interno il dovere, un impegno attivo della persona nella reciprocità con le altre. Ne è derivata una logica prestazionale, una mercificazione simile allo scaffale del supermercato. Ogni consumatore ritiene di sapere cosa gli serve e deve averlo subito, possibilmente senza impegni, gratis. Infatti è ampiamente diffusa la convinzione che chiedere ai cittadini di pagare le tasse significhi “mettere le mani nelle tasche degli italiani”, e persino sia “un pizzo di stato”. Questa posizione rispetto allo Stato, al bene comune fa venire meno la responsabilità. Ma è stata favorita da una gestionalità tecnica, efficientista che ha cercato spesso con contraddizioni interne, politiche restrittive pubblicizzate come espansive, tagli come razionalizzazioni, forti pressioni sui lavoratori, di dimostrare che il sistema funziona. In realtà definanziamento e conseguenti difficoltà del sistema pubblico sono la via classica utilizzata per dimostrare che non funziona e al contempo per favorire la privatizzazione, prima culturale e poi politico programmatoria con misure dirette e indirette a favore di Enti del Terzo Settore, Privato imprenditoriale, Fondazioni, università e assicurazioni rappresentati come più efficienti e avanzati (“Privato è bello, è meglio”). Per questi si trovano quei fondi che non c’erano per il sistema pubblico. La sanità diviene un ambito di concorrenza (diseguale) e di possibile profitto.
Non siamo ancora nella cultura MAGA che privatizza tutto e lascia ampie fasce di cittadini senza copertura sanitaria pubblica e quindi chiede a ciascuno di assicurarsi a costi sicuramente elevati (una buona assicurazione comporta una spesa di 8-10 mila euro/anno) una verità che si preferisce tacere o rifiutare con scandalo (come le fatture svizzere per l’incidente di Crans Montana).
Questa situazione è politica e indica la necessità di responsabilizzare ogni persona in quanto la salute è insieme un bene individuale e relazionale. Richiamare i fondamenti costituzionali, tornati nel dibattito pubblico per il recente referendum sulla giustizia, è essenziale anche per la salute, per i servizi dedicati che devono essere presi in carico dai cittadini affinché possano prendersi cura di loro. Si tratta di attivare dinamiche circolari, reciproche e virtuose tra cittadini e servizi per trovare punti di incontro tra saperi diversi, tecnico scientifico, professionale, di utenti e familiari, cittadini e diversi stakeholders.
Il valore del Servizio Sanitario Nazionale e la tutela del diritto alla salute
Va ricordato che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è la più grande opera pubblica del nostro Paese ed è frutto di lotte per l’emancipazione e i diritti. Ed è ancora un grande patrimonio e come tale va rappresentato, pur evidenziando i punti critici. Nella comunicazione pubblica occorre conoscere e valorizzare l’esistente, farne comprendere l’importanza, educare alla prevenzione e al corretto utilizzo del SSN. Questo, nonostante tutto, è quello più efficiente, efficace.
E pur vero che vi sono stati diversi passaggi dal welfare della prima repubblica a quello neoliberista temperato che hanno portato ad un assoggettamento della sanità all’economia. Banca Mondiale, FMI hanno fatto una politica molto precisa con gravi conseguenze per la salute mondiale. Lo si è visto con il Covid, ma anche con guerre, migrazioni disperate, fame, infezioni. La politica di Trump sta aggravando la situazione internazionale e può portare a democrature senza welfare o con welfare corporativi nei quali ogni classe ha una sua sanità, scuola, giustizia, fino agli ultimi, dei quali si mette in discussione l’appartenenza all’umanità. Negazionismo, assenza di solidarietà-cooperazione internazionale e posizioni antiscientifiche vanno in una direzione ben diversa rispetto alla visione olistica, One health e Planetary health.
L’aziendalizzazione, figlia della teoria del welfare pubblico come “in-sostenibile” ha portato alla riduzione dei diritti. Ha avuto un effetto anche nella ricerca di efficienza, molto meno nella efficacia e appropriatezza. È servita a sviluppare una sostenibilità autoreferenziale tipica delle istituzioni (totali) che svolgono il compito secondo determinate dalle disponibilità economiche e coltiva il consenso spesso attraverso la manipolazione verso i cittadini. Le ferree regole dei commissariamenti regionali da parte dello Stato orientate solo al contenimento della spesa e non al riequilibrio tra le regioni, aiutando quelle più in difficoltà, sono state le risposta di fatto alla riforma del titolo V. Un impianto tanto solido che nessun governo ha realmente tolto tetti di spesa e per il personale. Un percorso che ha visto passare dalla sussidiarietà, al secondo welfare, alla privatizzazione fino all’abbandono (le persone che non si curano).
La sanità così gestita non dipende più dalla partecipazione reale, dalle decisioni dei cittadini in grado di essere protagonisti della salute e quindi di determinare quanto investire sul sistema. Il diritto alla salute è tale se è partecipato e non si regge solo su istituzioni sanitarie tecniche. Necessita di una politica sociale, di una cultura diffusa, condivisa, interiorizzata, trasmessa nelle famiglie e nei diversi contesti per cogliere i determinanti sociali, ambientali, economici. Quindi occorre fare cultura e politica.
I primi protagonisti e custodi della salute sono le persone. Questo implica dare valenza pubblica alle diverse attività e soprattutto alla sofferenza di ciascuno non vista solo come privata. Salute come dimensione che contiene anche la malattia. In questo quadro anche la questione delle liste di attesa è legata all’accoglienza e all’ascolto, al farsi carico sociosanitario, al di fuori di un modello prestazionale.
Salute, welfare e fragilità: le sfide per il futuro del sistema sanitario
Il tema della disabilità, della non autosufficienza, della cronicità è nel cono d’ombra della crisi del welfare familiare (care giver), tra privato, privazione, negazione, abbandono ma è anche la base di una possibile emancipazione e trasformazione dei territori, dei paesi e delle città. A meno che non ci si rassegni ad una nuova grande, crescente neo-istituzionalizzazione visto che nel nostro Paese le residenze hanno già 425 mila posti e ben 250mila anziani sono in lista di attesa. La disabilità dei minori e adulti necessita 25-30 mila posti. Per questi servirebbero circa 15 miliardi di Euro. Se si vuole invece garantire il Progetto di Vita a domicilio occorre un ripensamento del modello di sviluppo e non procedere per categorie ma per dimensioni che riguardano tutti. Prima o poi saremo malati, inabili, disabili, ultimi, dipendenti. La logica che la malattia sia qualcosa di esterno e disturbante da eliminare con prestazioni non può sostituire, né appannare le fragilità e tanto meno negare la mortalità e la loro appartenenza alla vita, alle relazioni umane, alle culture e all’ambiente, alla dimensione spirituale. Un punto d’incontro delle diverse forme in cui si declina il welfare.
Questo implica che la salute deve entrare in tutte le politiche. Solidarietà, spazi di socialità gratuiti, le scuole, le fabbriche, gli uffici, le panchine, piste pedonali, i negozi di vicinato, il bar, la portineria, il circolo, cultura e artisti, facilitatori e assistenti, nuove tecnologie, abbattimento barriere fisiche e psichiche, microzone…. affinché la casa sia il primo luogo di vita e di cura evitando abbandono, isolamento-solitudine e povertà, ingiustizie, mancanza di diritti, degrado.
La sanità dei competenti e degli “esigenti”, che usano il Fasciolo sanitario elettronico, ecc. deve tenere conto della salute degli assenti, dei non richiedenti e non protestanti che non usano internet né si rivolgono all’URP, non si curano (il terzo escluso, la maggioranza deviante). Vi sono 6 milioni di poveri assoluti di cui 1,3 minori e altrettanti sono ad alto rischio. Problemi gravi di edentulia riguardano circa 20 milioni di italiani.
Nella pandemia si era colta l’importanza di non abbandonare nessuno e si era capito ma solo per poco che la salute e nemmeno il posto in rianimazione si poteva comprare. Si era colta l’intersezionalità dei problemi (compresa solitudine, abbandono) e del loro impatto su salute (esiti ecc.), devianza, criminalità, incidenti e suicidio.
Rappresentazione e consapevolezza rapidamente dimenticata nel post Covid che tuttavia aveva portato al PNRR. Bisognerebbe riflettere sulla sua impostazione complessiva e sulla sua realizzazione in particolare le missioni 5 e 6, sul DM 77/2022 e di come si è operato per anziani e disabili. Vi sono stati errori importanti di programmazione (nessun investimento in personale) né di revisione dei modelli operativi.
Come rilanciare la sanità pubblica: proposte per il futuro del SSN
Per difendere e prospettare il futuro del SSN occorre cogliere gli elementi di crisi (ripetute) in una condizione di lisi del servizio sanitario pubblico e universalistico. Cioè stress acuti si innestano su fenomeni che hanno un andamento lento, progressivo, riposizionamenti professionali, modifiche tecnologiche, farmacologiche, diagnostiche, organizzative, in contesti sociali molto variati per nuove tecnologie informatiche e multicultualità di prossimità. Di fronte a questo la soluzione del governo, con la legge delega, è quella di tipo tecnico con ospedali di eccellenza e di elezione, dipendenti da ministero della salute e sostanzialmente fuori dal territorio cui lasciare tutte le difficoltà e contraddizioni. Una frammentazione regressiva che assolutizza l’atto tecnico rispetto alla persona che è sempre all’interno di relazioni e di un contesto familiare e sociale.
Per quanto attiene la sanità non si pone ancora con chiarezza l’alternativa pubblico – privato ma si mantiene e si espande un welfare “saprofitico” del privato rispetto al pubblico (che deve accollarsi, E-U, cronicità- complessità, gravità, terapie costose). Saprofitico anche perché tutto il c.d. “secondo welfare” e assicurazioni godono di detrazioni fiscali. Poi vi è componente di spesa privata pura (out of pocket) per odontoiatria, farmaci da banco, specialistica, prevenzione, benessere. Soldi in parte spesi in modo poco appropriato in un mercato consumistico.
In altre parole si pensa che il pubblico sia un dovere di dipendenti e pensionati (che pagano l’85% dell’Irpef) ma utilizzato da tutti, anche da chi pur potendo non vi contribuisce e con sistemi distorsivi e furbeschi (come le assicurazioni) trova modi per aggirare le difficoltà. Viene da chiedersi per quanto tempo ancora potrà continuare questo sistema, nel sostanziale silenzio di sindacati e partiti di centro sinistra. Un sistema che regge flat tax, detrazioni per assicurazioni e secondo welfare.
Infine occorre avere chiaro che per larga parte della popolazione, in particolare per persone con disturbi mentali, dipendenze, anziani, cronici, pazienti oncologici, disabili non vi è cura e assistenza al di fuori del sistema pubblico. Per questi è fondamentale ed essenziale. Fuori dal pubblico non vi è prevenzione.
Sotto il profilo metodologico i punti chiave da affrontar e rendere coerenti sono:
Patto sociale con:
- Definizione della condivisione dei rischi assicurati
- Pagatore/Risorse
- Definizione del perimetro LEA e LEPS e loro integrazione. Verifica titoli di accesso
- Erogatori/Produttori
- Fruitori
- Contesto di riferimento, programmi e progetti di vita.
- Sistemi di governo e partecipazione
Alcune ipotesi
Seguendo lo schema vi è la necessità di rifondare il patto sociale a partire da culture, valori, politiche, da una valutazione dei bisogni- risorse e da una rappresentazione equilibrata del sistema con formazione dei cittadini, a partire dallo 0-3 anni e poi per l’intero arco di vita.
La definizione dei rischi coperti è fondamentale e credo che sia essenziale riportare al pubblico l’odontoiatria specie per bambini-adolescenti, e dare maggiore attenzione a disabilità e salute mentale, psicoterapia, ambiti che al di fuori del sistema pubblico rischiano l’abbondono o la rinuncia alle cure. Affrontare con urgenza disabilità e non autosufficienza e l’introduzione di LEA e LEPS adeguati ai bisogni. La fiducia delle persone si ricrea a partire dalle loro condizioni reali in particolare di cronicità, non autosufficienza, disabilità e promuovendo gli strumenti per la realizzazione di Progetti di Vita autodeterminanti e indipendenti.
Dare spazio alla prevenzione a partire da Percorsi nascita e percorsi crescita (0-6 anni) e formare alla salute in ogni ambito anche per evitare sprechi, modelli consumistici, o usi inappropriate delle risorse anche private. Senza un rinnovato patto sociale si aprono diversi possibili sviluppi verso forme neocorporative o di censo e di sostanziale abbandono.
Sul piano del pagatore occorre rivedere la fiscalità con la ripresa della progressività, la tassazione grandi patrimoni, grandi eredità, sistema progressivo, abolizione della flat tax, condoni, evasioni ed elusioni. Tasse su sigarette, alcool, cibi ultraprocessati ecc.
Il secondo welfare, integrativo e sostitutivo (assicurativo e neomutualistico) non deve essere defiscalizzato. Basta l’inserimento nei contratti di lavoro delle forme di sanità integrativa ma rilancio dei servizi di medicina del lavoro pubblici. Tassazioni del sistema produttivo, banche e abolizione delle Fondazioni.
Risorse: il finanziamento dovrebbe essere 7,5% del PIL. Proposta analoga era stata fatta dalla Regione Emilia Romagna nel 2023. Viene da chiedersi se, come è avvenuto molte volte in passato, non possa essere anticipata da singole Regioni e Enti locali. I fornitori di energia dovrebbero erogarla a prezzi calmierati.
Abolizione tetti per il personale. Contratti di lavoro con stipendi adeguati e condizioni di lavoro sostenute da servizi, tempi (il 70% del personale è femminile) in linea con i livelli europei. Ampliare il sistema pubblico anche con la re-internalizzazione di attività oggi esternalizzate ma totalmente pagate dal pubblico (proposta Crisanti) e promuovere modelli formativi innovativi anche post-universitari in linea con gli altri Paesi Europei.
Superamento dei sistemi gestionali monocratici in favore della partecipazione alla governance degli Enti locali, lavoratori, utenti/pazienti esperti. Forme di public company e di coinvolgimento degli Enti del Terzo Settore, privato e ricerca.
Conclusioni
Rilanciare la sanità pubblica è possibile solo con la partecipazione delle persone nella difesa dei diritti a partire da quello alla salute rivedendo il patto sociale cui conseguano azioni coerenti ed efficaci, di cui si sono esposte alcune ipotesi, a difesa dell’interesse pubblico e del bene comune.
