La salute mentale è parte essenziale della salute della persona nell’intero arco di vita e dipende da fattori biologici, psicologici, sociali, culturali e ambientali reciprocamente interagenti.
L’organizzazione del Dipartimento di Salute Mentale, da oltre 45 anni attivo sul territorio, rappresenta un importante esperienza anche per le Cure Primarie e più in generale per una salute di/nella/tramite la comunità che con il DM 77/2022 si vuole implementare.
Si tratta di un percorso che si è sviluppato gradualmente a partire dalla legge 180 del 1978. Infatti, nella prima fase della deistituzionalizzazione (fino alla definitiva chiusura degli Ospedali Psichiatrici nel 1999), la psichiatria è stata per molti aspetti autoreferenziale e autosufficiente. Successivamente si è sviluppata una collaborazione tra Medici di Medicina Generale e psichiatri, sia per fare fronte all’aumento della domanda di cura e sia perché nelle nuove strutture residenziali, comunità alloggio e gruppi appartamento, i pazienti, come tutti i cittadini, hanno avuto la possibilità di scegliere il loro medico di medicina generale.
Un passaggio epocale anche per lo psichiatra che da “medico dei matti” diventava specialista della patologia mentale. Oltre a questo, in Emilia Romagna veniva strutturato, secondo il modello della stepped care, il programma “Giuseppe Leggieri” di collaborazione tra psichiatria e medicina generale nella linea sempre più condivisa di tipo olistico (one health) che riconosce la grande importanza della salute mentale per la salute e la cura di diverse patologie (cardiologiche, oncologiche ed al.), e al contempo della salute fisica per quella psichica e relazionale sia per quanto attiene la prevenzione della morbilità che della mortalità prematura.
Ciò si è accompagnato ad un primo grande cambiamento della medicina generale, passata da studi singoli a forme di lavoro gruppali (medicine di gruppo, in rete) fino alle prime Case della Salute. Una trasformazione che implica una nuova visione dei servizi specialistici e delle identità professionale anche dello psichiatra che diviene specialista non solo della patologia mentale inscritta in una visone olistica e quindi attenta a cultura e ambiente ma anche al corpo e quindi specialista della “complessità”.
Il budget di salute
Lo sviluppo del Budget di Salute, dopo una lunga fase sperimentale, grazie agli interventi del Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità in collaborazione con Regione Emilia Romagna e Ausl di Parma ha permesso di arrivare a definire gli Elementi qualificanti recepiti nella Conferenza Unificata del 6 luglio 2022, a promuovere una cultura nazionale sostenendo al contempo tante esperienze regionali (la recente Delibera della Regione del Veneto) e locali. Al contempo l’attività di analisi della letteratura e la promozione di una ricerca nazionale multicentrica sui Progetti con Budget di Salute sono importanti riferimenti metodologici di tipo scientifico per evidenze nate dalla pratiche reali sul campo.
Quindi la capacità di coordinare livelli diversi dal nazionale al locale, dalle esperienze delle persone e dei servizi fino alle evidenze scientifiche rappresentano fattori di grande qualità del progetto cui va dato merito a tutto il comitato tecnico scientifico. L’avere approfondito anche gli aspetti amministrativi in una fase per altro ancora iniziale di applicazione del Codice del Terzo Settore e della coprogrammazione-coprogettazione ha dato riferimenti più chiari agli Enti Pubblici e del Terzo Settore. Anche in questo ambito, pur con difficoltà e qualche incertezza, si sta dimostrando che si può fare. La fase post Covid, dopo un periodo di relativa destrutturazione ma anche di dolore e lutto, sta segnando un riposizionamento dei diversi soggetti con la richiesta di nuove certezze e qualche richiamo alle vecchie prassi sia assistenziali che amministrative.
La via della residenzialità ha ripreso vigore e il territorio segna molte difficoltà con ricaduta sui servizi non solo dei cambiamenti demografici e delle famiglie, spesso rappresentate in modo stereotipato e ideologico quindi lontane dal reale, ma anche di politiche di respingimento, nascondimento e criminalizzazione delle migrazioni e delle droghe. Siamo di fronte ad una strisciante linea di neo-istituzionalizzazione che contrasta con quanto era previsto dal PNRR.
Nuova vision, nuove sfide
Per il futuro del sistema sociale e di welfare è fondamentale considerare al centro la persona, le sue relazioni e la casa come primo luogo di cura e di tutta la vita. Non vi deve essere condizione di salute o malattia specie di lungo termine che deve fare perdere questo diritto.
La casa della persona va connessa con le Case della Comunità, i Centri di Salute Mentale, i presidi sanitari e sociali mediante la creazione sul campo di team multiprofessionali nei quali lavorano insieme medici di medicina generale, psichiatri, specialisti, infermieri del Dipartimento di Salute Mentale, infermieri di famiglia e comunità, operatori domiciliari, assistenti sociali, psicologi afferenti sia all’Ausl che al Comune. Questo crea nuove opportunità, collaborazioni ed evidenzia anche problemi formativi, di comunicazione e linguaggio ma anche differenze di tipo normativo, amministrativo e contrattuale.
Tutti elementi sui quali lavorare per costituire sul campo modelli di intervento e strumenti condivisi per poter utilizzare il Budget di Salute per Progetti di Salute complessi anche in altri ambiti (npia, autismo, disabilità, dipendenze patologiche, anziani, “dopo di noi”, gestione della cronicità, migranti, vittime di violenza, percorsi giudiziari). L’utilizzo negli Esordi Psicotici ha dato evidenze di efficacia migliorando la qualità degli interventi precoci.[1]
In tal senso vanno sforzi per un ulteriore affinamento del Budget di Salute (Fidelity, Questionari di soddisfazione, manuale, repertorio delle “buone” pratiche amministrative) vedendo in ogni ambito le specificità e l’integrazione con i modelli operativi (es. Dialogo Aperto, IPS ed al.)
Occorre procedere all’adozione di strumenti nuovi per valorizzare l’apporto della persona, famiglia e comunità, andando oltre gli approcci dei servizi sociali (es. ISEE) mediante la formulazione di Questionari su Bisogni/Risorse, l’adozione di modelli a sostegno del Progetto di Vita.
Per questo sono essenziali Uffici per i Progetti di Vita a livello dei Comuni. Uffici in grado di fornire il supporto alla persona e alla sua famiglia o ai care givers per risolvere i problemi assistenziali, abitativi (adattamento dell’alloggio), e di raccordo con amministratori di sostegno, Giudici Tutelari, notai, commercialisti indispensabili quando vengono messi a disposizione beni privati. Uffici che siano di riferimento anche per le Unità di Valutazione (UVM e UVG).
Negli ultimi anni si è evidenziato inoltre come sia necessario creare una nuova infrastruttura, i Servizi di Comunità e Prossimità con un preciso territorio di riferimento. La loro realizzazione può avvalersi delle competenze degli Enti del Terzo Settore la cui mission può passare dall’erogazione di prestazioni residenziali ad essere presidi di comunità, in grado di seguire e radicarsi in un territorio preciso determinando inclusione, formazione, lavoro, cultura e socialità. In questa ottica possono essere trasformate le Residenze sociosanitarie, già esistenti, in modo che diventino hub di comunità, in grado di mappare le risorse, creare sinergie e integrazioni. Questa prospettiva consente di valorizzare le migliori risorse esistenti, di attivarne mediante la connettanza di nuove e creare insieme le risposte ai bisogni emergenti in comunità che sono insieme fisiche e virtuali ma entrambe reali.
Tutto questo può realizzarsi promuovendo la cultura dei diritti (Quality Rigth) e mediante una grande deistituzionalizzazione delle strutture residenziali come indicano le Nazioni Unite[2]. Tutte le persone hanno diritto a vivere in una casa e questa deve restare il riferimento per ogni politica di welfare. Questo significa anche affrontare il tema della Residenzialità che assorbe circa il 50% della spesa per la salute mentale adulti e che può essere riconvertita. Questo implica una capacità di leggere le potenzialità evolutive di ogni persona (anche mediante strumenti specifici ad es. la Scala di Parma Residenzialità) nella convinzione che il cambiamento dipende sia dal paziente sia dall’insieme degli interventi del sistema di welfare e di comunità.
Pertanto le vie che è possibile percorrere sono da valutare in ogni DSM dove creare un Punto/Servizio per la Multicomplessità (di raccordo con gli Uffici per i Progetti di Vita e di cruscotto su Residenzialità e BdS) ed implicano un lavoro culturale, tecnico scientifico orientato alla recovery e a sviluppare (micro)comunità accoglienti, solidali che si prendono cura di un preciso territorio nel quale realizzare partecipazione, cultura, formazione e lavoro, rispetto per l’ambiente. Questa diviene la mission fondamentale nella quale inserire l’abilitazione e capacitazione delle persone con disturbi mentali, tutte a prescindere dalla gravità perché nessuno venga allontanato dalla comunità.
In linea di massima gli interventi da coprogettare relativi alla Residenzialità socio sanitario sono: a) una qualificazione delle Residenze nell’ambito dei diversi PDTA (quindi per una permanenza a termine del paziente); b) la trasformazione in Servizi di Comunità e Prossimità con Hub aperto 24 ore e alloggi e attività nel territorio; c) riconversione delle Residenze in alloggi per co-housing in cui alla dimensione casa si associ sempre la necessaria assistenza personalizzata.
In ogni caso la mission non è solo quello di assicurare la “residenza” a lungo termine con modelli alberghieri ad un limitato numero di persone ma di diventare insieme costruttori di un welfare di comunità in un territorio definito, sulla base delle Microaree di Trieste, ove creare salute, partecipazione, formazione lavoro, socialità, cultura. Questo in stretto collegamento con le Case della Comunità e Centri di Salute Mentale aperti almeno in una sede sulle 24 ore. I servizi di E-U e gli SPDC, seppure residuali, devono concorrere a questo progetto.
Una visione d’insieme
Con il supporto delle nuove tecnologie (Home Care Technology) e con l’esperienza maturata nel lavoro di salute mentale di comunità può nascere per le persone un insieme di servizi integrati, personalizzati e di prossimità e dare realizzazione a quanto previsto dal Chronic Care Model secondo il quale tutta la cronicità può essere gestita a domicilio. A condizione che vi siano una casa, un reddito, un care giver o relazioni di cura declinate nelle diverse componenti (affettive, educative, sociali, ambientali, culturali, sanitarie) e incentrate su consenso, libertà e responsabilità. Serve molta concretezza, adesione alle pratiche e alle reali condizioni di vita.
L’ospedale diviene il riferimento dell’Emergenza Urgenza e degli interventi ad alta competenza non eseguibili a domicilio e declina parte della sua attività nella connettanza con il servizi di comunità. Cioè si collega stabilmente con territori precisi in modo tale che la persona non venga sradicata dai propri contesti di riferimento e mantenga continuità nel suo progetto di vita. Approccio dialogico, libertà, partecipazione, responsabilità sono i componenti fondamentali per la capacitazione, l’ìempowerment al fine di essere protagonista del proprio progetto di vita. In questo la metodologia del Budget di Salute, prevista dal DM 77/2022 per i Progetti di Salute Complessi, può consentire di rispondere ai bisogni sanitari, sociali e relazionali, ai determinanti sociali e ambientali della salute.
L’intersezionalità dei diversi problemi, la coesistenza di più patologie e di diverse terapie, richiede risposte articolate e complesse assicurando al contempo i diritti alla libertà, all’autodeterminazione in un’ottica di prevenzione di ogni forma di neo-istituzionalizzazione e di abbandono. La fragilità delle famiglie e la solitudine/isolamento riguardano fasce crescenti di popolazione per altro sempre più anziana.
Ciò consente di promuovere progetti di vita, la loro qualità in modo che la persona sia socialmente attiva. Può sostenere uno stile di vita indipendente, anche di tipo supportato, di fronte a condizioni di vulnerabilità e fragilità. A tal fine è necessario lo sviluppo di un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) Multicomplessità.
L’obiettivo è la creazione di una (micro)comunità curante ed educante che si prende cura[3] di tutta la cronicità nell’accoglienza e reciprocità e consente di costruire una rete di relazioni, l’opportunità e la possibilità di coltivare i propri interessi e mantenere il benessere nella quotidianità della vita della persona e della sua famiglia. Un welfare di comunità da conoscere, promuovere, misurare (Community Index) e rendere fruibile (anche con operatori specifici “Link worker”, facilitatori, orientatori sociali).
Casa come primo luogo di cura
Un ambito fondamentale è quello del diritto dell’abitare la casa (un diritto universale) da realizzarsi mediante il supporto a domicilio, il co-housing, utilizzando alloggi delle persone per progetti di vita indipendenti, senza di barriere architettoniche, sicuri, confortevoli curati anche dal punto di vista estetico. Si realizza mediante servizi a domicilio per il supporto alla persona (igiene, abbigliamento, pasti a domicilio, servizio spesa e acquisto farmaci…), pulizie e piccole manutenzioni della casa che deve essere sicura. Per questo abbiamo sviluppato il Programma Abitare in sicurezza che può attivare consulenze e interventi tecnici al fine di rendere l’abitazione più accessibile e funzionale. Per evitare ed affrontare situazioni di accumulo di rifiuti e di degrado è stato sviluppato tra Comune e Ausl uno specifico il Protocollo.
L’assistenza infermieristica e medica deve essere personalizzata e di intensità adeguata ai bisogni della persona (e non solo “leggera”). Si può realizzare anche con l’utilizzo della telemedicina per il monitoraggio dei parametri di salute e sono via via aumentate le attività sanitarie che si possono svolgere presso la casa della persona. Questo non riguarda solo la Medicina Generale o della Salute Mentale che tradizionalmente operano anche a domicilio ma riguarda sempre diversi ambiti specialistici e ospedalieri che portano a casa interventi prima svolti solo in ambito ospedaliero.
A ciò ha contribuito la pandemia da Covid 19 che ha richiesto interventi complessi come quelle delle Unità Mobili Multidimensionali in grado di assicurare a domicilio visite specialistiche internistiche, ecografie, esami. Altre attività possono essere effettuate: holter pressorio, holter cardiaco, telemonitoraggio del ritmo sonno-veglia, del rischio cadute, della respirazione e glicemia.
Questo può avvenire nella massima personalizzazione mediante un’analisi e la valutazione degli strumenti più idonei alle esigenze della persona e alle capacità di gestione delle terapie farmacologiche e di eventuali dispositivi, valorizza il ruolo dei care giver ed evita inutili accessi ospedalieri anche di Pronto Soccorso.
Per realizzare appieno questo modello occorrono i Servizi di Comunità e Prossimità, accessibili nelle 24 ore mediante la reperibilità, che in definito territorio di riferimento, dovranno essere un punto di coordinamento (anche amministrativo) dell’attività assistenziale (assistenti familiari ed al) a supporto delle persone, delle famiglie, di eventuali amministratori di sostegno e degli stessi operatori. Presidiare un preciso territorio può dare luogo ad economie di scala e soluzioni condivise (condomini solidali, portinerie, assistenti familiari comuni, aree di socializzazione dei cohousing multigenerazionali ecc.) ed agire per la rigenerazione relazionale, sociale e culturale (compreso il c.d. Welfare culturale).
Diverse sono le attività che possono essere sviluppate: il teleconsulto mediante videochiamata, il supporto per la casa, l’alimentazione e igiene, psicologico, la musicoterapia, la stimolazione cognitiva e sensoriale, telecompagnia, cultura, sport, turismo. L’attenzione alla promozione degli stili di vita sani e l’accesso alla prevenzione, agli screening e alle vaccinazioni.
I Servizi di Comunità e Prossimità uniscono la casa della persona alle Case della Comunità, a farmacie, insieme alle organizzazioni di volontariato e attivano la rete sociale di uno specifico territorio anche mediante la promozione di Cooperative di Comunità e Comunità energetiche.
Di fronte a fenomeni di disertificazione e abbandono la rigenerazione relazionale può avvenire mediante attività di welfare culturale (ri)creative, culturali di quartiere o a domicilio, la facilitazione delle relazioni di vicinato e con l’ambiente circostante in particolare il verde naturale e la sua cura. Le esperienze di Trieste, come le microaree, le portinerie dimostrano che è possibile ricreare microcomunità solidali.
È importante che la vision sia universale perché la fragilità riguarda tutti e i contesti non devono essere solo assistenziali ma anche sempre culturali, socioambientali e produttivi. È mediante la reciproca interazione tra questi e il mantenimento di una pluralità di ruoli sociali che si costruisce salute. La convivenza o la vicinanza di più generazioni consente una reciproca conoscenza e aiuto, un trasferimento esperienziale e storico, assai rilevante per società amnestiche. L’offerta dei Servizi di comunità e Prossimità dovranno quindi vedere anche attività di formazione-lavoro, per la socialità, cultura, sport, turismo fino alle forme di social prescribing e a forme di welfare culturale.
Una nuova vision è possibile!
Non si tratta solo di una prospettiva in quanto in questi anni nel parmense, a domicilio, si sono sviluppati diversi progetti (socio)sanitari come Emocasa per la cura domiciliare di pazienti oncoematologiche, l’ossigenoterapia, le cure palliative, la cura e il monitoraggio di diabete e terapie anticoagulanti, la cura domiciliare di pazienti affetti da sclerosi multipla, delle persone affette da disturbi cognitivi (interventi a domicilio), da sclerosi multipla. Si sono realizzati a casa i prelievi per esami ed è iniziata anche la radiologia a domicilio. Infine stiamo lavorando per realizzare l’Ospedalizzazione domiciliare. Nel dipartimento di salute mentale a Parma e Fornovo sono in corso di attuazione iniziali Servizi di Comunità e Prossimità grazie ad una riconversione ancora parziale della residenzialità.
Un processo complesso nel quale dobbiamo sempre includere la più grande risorsa che abbiamo: le persone che soffrono. Ciò può avvenire mediante il coinvolgimento dei pazienti esperti che possano produrre forme di supporto tra pari, automutuoaiuto, formazione, comunicazione e nuove narrazioni. In questo quadro il Recovery College è un metodo di formazione e uno spazio di condivisione la cui peculiarità consiste nell’ apprendimento continuo reciproco tra soggetti che sono sempre, al tempo stesso, discenti e docenti.
Tali sono sia gli esperti con formazione tecnico-professionale sia coloro che hanno vissuto e vivono in prima persona la sofferenza come gli utenti e i famigliari. A questi si aggiunge il sapere comunitario inteso come un qualificato apporto dei suoi tanti componenti: volontari, studenti, cittadini interessati alla salute compresa quella mentale in tutti i contesti sociali, produttivi, scolastici, artisti, sportivi. La salute mentale e il benessere sono fondamentali per la convivenza e la realizzazione delle diverse attività, la soddisfazione delle persone ed un rapporto positivo con l’ambiente.
I determinanti politici, amministrativi, commerciali della salute rendono essenziale il contributo delle istituzioni e delle organizzazioni. Un metodo per affrontare e decostruire le contraddizioni ed evitare i rischi di ritorno a visioni neo-istituzionalizzanti o abbandoniche. È quindi anche un laboratorio, in quanto l’incontro tra queste realtà, tra gli “esperti per professione” (gli operatori) e gli “esperti per esperienza” (utenti e familiari), sapere comunitario diviene il metodo per approfondire i temi proposti così da fornire una visione più ampia, profonda e libera da pregiudizi che può essere la base per creare, nella connettanza, ricerca, nuove proposte e soluzioni per il
[1] Pelizza L., Leuci E., Pellegrini P. Budget di salute negli esordi psicopatologici in Fabrizio Starace (a cura di) Il Budget di Salute nel sistema di welfare italiano. Il Pensiero Scientifico Ed. 2024 241-262
[2] Nazioni Unite Comitato sui diritti delle persone con disabilità Linee guida sulla deistituzionalizzazione, anche in caso di emergenza. Adottato nella ventisettesima sessione 15 agosto 9 settembre 2022
(https://www.ohchr.org/sites/default/files/2023-10/Guida-sulla-deistituzionalizzazione-Italian.pdf). Quality Right
[3] Gallio G., Cogliati Dezza M G., La città che cura. Microaree e periferie della salute Alphabeta Verlag, 2018
