Convegni

Le depressioni difficili: dalla clinica al trattamento

Pasquale Pisseri
11 Giugno 2013
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Le depressioni difficili: dalla clinica al trattamento

Nei giorni 6 -7 Giugno 2013 si è svolto a Genova, nella Abbazia della Castagna, l’importante convegno “Le depressioni difficili: dalla clinica al trattamento”. Dopo il saluto delle Autorità, il convegno è stato  presentato dai due organizzatori: M. Amore, Direttore della Clinica Psichiatrica dell’Università di Genova, e L. Ferrannini Direttore DSM e Dipendenze ASL 3 Genovese.

Quindi M. Maj ha introdotto i temi del convegno focalizzando l’intervento sui concreti problemi terapeutici: ha ricordato che gli antidepressivi triciclici proposti negli anni 50 dallo psichiatra svizzero Ronald  Kuhn sono stati introdotti in Italia soprattutto ad opera della scuola genovese di Cornelio Fazio  (riconoscimento ripreso poi da   Veneselli, della Cattedra di Neuropsichiatria infantile dell’Università di Genova);  ha quindi sottolineato l’efficacia di questi  farmaci ben dimostrata da numerose metaanalisi, e a torto da qualcuno contestata. I limiti nei risultati possono derivare, oltre che  dall’indubbia esistenza di casi refrattari, dall’impiego di malcerta utilità in casi di polipatologia, dalla una  scarsa aderenza a volte correlata con la scarsa convinzione del prescrittore che non sempre segue adeguate linee guida; e, non ultima causa, la impropria prescrizione in situazioni di fisiologica tristezza e disagio esistenziale generico.

Quest’ultimo bias rischia di esser  favorito dai recenti orientamenti prevalsi nel DSM 5, che cancella la preesistente esclusione del lutto dai disturbi depressivi . E’ questo un tema su cui i vari relatori torneranno più volte.

A. Siracusano, Direttore della UOC Psichiatria e del Dipartimento Medicina dei Sistemi dell’Università “Tor Vergata” di Roma, ha ripreso il tema del rapporto fra lutto e depressione, sostenendo i concetti di spettro degli stati depressivi e della depressione come campo; impostazioni capaci di superare le rigide categorie diagnostiche proposte dai DSM.  Si è soffermato sul concetto di demoralizzazione, di non raro riscontro soprattutto negli adolescenti: è diversa dalla depressione perché è mantenuta la capacità di provar piacere, pur nella condizione di inettitudine a far fronte e di “incapacità appresa” indotta da uno stress. Si è ulteriormente soffermato su questa condizione, sulla distinzione fra lutto traumatico e depressione traumatica, sui rapporti fra depressione e disturbo postraumatico da stress, anche questo sottoposto a revisione nel DSM5.

C. Mencacci, Direttore del Dipartimento Neuroscienze del Fatebenefratelli di Milano e Presidente della SIP,  ha trattato un tema specifico:  la depressione e i cicli vitali della donna. Molteplici i punti trattati: la maggior frequenza della depressione unipolare fra le donne, anche se il dato può derivare non solo da vulnerabilità allo stress ma anche da una maggior propensione ad ammettere le difficoltà personali e a chiedere aiuto; il legame fra le variazioni dell’umore e i livelli di steroidi; il livello di rischio più elevato nella perimenopausa. Esso può nascere da fattori biologici come la riduzione degli estrogeni inducente depressione anche tramite turbe del sonno, ma anche da fattori psicosociali: sindrome del nido vuoto dopo l’uscita dei figli, necessità spesso penosa di assistenza agli anziani. Indicazioni terapeutiche: i farmaci più indicati appaiono la venlafaxina e la paroxetina, mentre l’associazione di estrogeni, utile in perimenopausa, è da proscrivere in postmenopausa.

Ha quindi preso la parola R. Rozzini, Direttore Dipartimento Medicina Interna e Geriatria dell’Istituto Ospedaliero di Brescia, che ha parlato dei disturbi dell’umore nel paziente anziano, in un’ottica che tiene conto tanto della particolare condizione esistenziale quanto delle problematiche somatiche connesse.

M. Pompili, de Servizio Prevenzione Suicidio dell’Ospedale S. Andrea –Università degli Studi “La sapienza” di Roma,  si è soffermato sullo specifico tema del suicidio, particolarmente attinente alla sua attività, trattando del comportamento suicidario nello spettro che va dal dolore psicologico al disturbo depressivo.

S. Pallanti, Professore associato in Psichiatria, facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Firenze, ha discusso possibili analogie, differenze e correlazioni fra disturbo bipolare e ADHD nell’adulto. Sappiamo che il disturbo da deficit dell’attenzione con iperattività può persistere, di solito attenuato, nell’adulto, in questo caso, aspetti come l’impulsività, l’iperattività, la distraibilità possono porre problemi di diagnosi differenziale con i disturbi dell’umore e in particolare con il disturbo bipolare.

La giornata si è conclusa con un Forum sui disturbi dell’umore nei mass media, coordinatore G. Boidi, Coordinatore Commissione Psichiatria dell’Ordine dei Medici di Genova.

La seconda giornata si è aperta con il contributo di A. Troisi, del Dipartimento di Medicina dei Sistemi dell’Università “Tor Vergata”.  In un’ottica evoluzionistica, ha mostrato come alcuni sintomi depressivi possano esser considerati  non disfunzionali  bensì adattativi. Possono esser tali, secondo  Horowitz e Wakefield, se  specifici e proporzionati rispetto all’evento e alla situazione. Anche questo relatore è tornato sulla  compatibilità del lutto con la diagnosi di disturbo proposta dal DSM 5; ha collegato il discorso alla nostra attuale “perdita della tristezza”, con riassorbimento di quest’ultima nel concetto di depressione. Ha però tenuto a precisare che riconoscere il senso adattativo di una sintomatologia psichiatrica non significa in alcun modo aderire a posizioni antipsichiatriche e a un rifiuto del modello medico.

G. Perugi,  Ricercatore dell’Università di Pisa,  ha riproposto di riconsiderare definizione e collocazione degli stati misti. Questi, segnalati già da Kraepelin (e, aggiungo, ripresi poi nelle psicosi cicloidi di Kleist e nelle psicosi acute di Ey), nei DSM sono stati poi ridotti al rango di episodi, facenti eventuale parte del decorso di un disturbo bipolare. Il relatore ritiene che essi abbiano una maggior dignità nosologica, non riducendosi a una sommatoria di aspetti depressivi e maniacali. Vi coesistono infatti produzioni deliranti allucinatorie, aspetti subconfusionali, possibili arresti psicomotori di tipo catatonico. Importanti anche le implicazioni terapeutiche: costituiscono quasi l’ultima indicazione della terapia elettroconvulsivante, mentre fra i farmaci  i più indicati parrebbero il lorazepam e la clozapina; fra i regolatori dell’umore, meglio il valproato del litio.

Ricca e complessa la relazione di G. Gerra, Chief Drug Prevention and Health Branch presso le Nazioni Unite. Ha iniziato invitando a recuperare una visione unitaria dell’abuso di sostanze e delle patologie psichiatriche, essendo più che evidenti e molteplici le connessioni.  Ha quindi analizzato i fattori neurobiologici connessi – insieme a quelli psicosociali – alle condotte di abuso: una minor reattività del Reward Center, probabilmente responsabile del difetto di memoria emozionale nel tossicodipendente, alterazioni del gene  transporter  della Serotonina non solo nei tossicodipendenti ma anche nei disponibili all’abuso, il legame con subunità del GABA.  Non ha trascurato gli aspetti relazionali, ricordando anzi che esperienze condotte soprattutto con i topi mostrano che  l’isolamento, la carenza di un attaccamento sicuro, l’esposizione a stress possono esser responsabili di alterazioni epigenetiche.

Su questi concetti è tornato P.Girardi, Ordinario di Psichiatria nell’Università “Tor Vergata”: la dimostrata neuroplasticità attivata dagli eventi – come i traumi da separazione – tende a cambiare i nostri paradigmi. Importante il ruolo dei neuropeptidi, del recettore CFR-1, del complesso recettore NK1 – sostanza P. Si è infine soffermato sull’impiego terapeutico della Agomelatina, agonista dei recettori MT1 e MT2D; nonché su quello, poco più che sperimentale, della ketamina.

M. Amore, dopo una introduzione storica proposta da Martino, è entrato nei problemi del trattamento: quello della diagnosi precoce, tutt’altro che frequente tanto che la D.U.I. nelle sindromi depressive si aggira sui 9 anni; quello degli errori di diagnosi; i rischi iatrogeni connessi al trattamento antidepressivo, quali viraggi contropolari, insorgenza di stati misti o di cicli rapidi, di disturbi cognitivi, di condotte di abuso. E’ quindi importante che fin dall’inizio di una cura antidepressiva si associ un stabilizzatore, dando preferenza alla quetiapina e alla lamotrigina; il litio può esser utile dopo, nel mantenimento, ma spesso viene assunto con insufficiente regolarità; fra l’altro il periodo dopo l’interruzione di questa terapia è a rischio di suicidio.

Per  J.W. Stewart, Research Psychiatrist II nel New York State Psychiatric Institute, la possibile refrattarietà può esser superata   personalizzando  il trattamento delle depressioni, che non sono tutte  uguali per genesi e tipologia.  Le statistiche mostrano, un anno dopo il primo trattamento, un 82% di miglioramenti. Nelle forme più croniche e gravi si rilevano alterazioni neurobiologiche: riduzione dell’ippocampo, dell’amigdala e della corteccia frontale, in quest’ultima la PET mostra alterata attività, i livelli di BDNF serico sono alti; tuttavia non vi sono predittori biologici validi per la scelta del trattamento. Per distinguere fra risposta al farmaco e risposta al placebo, utile ricordare che quest’ultima è più immediata.

G.  Abbruzzese ha portato un contributo neurologico sui disturbi del movimento  iatrogeni, di cui oltre ai ben noti antipsicotici di prima generazione possono esser responsabili anche quelli di seconda, e inoltre gli antidepressivi o stabilizzanti come il valproato. I principali fattori di rischio sono la giovane età, la storia familiare, una storia di abuso.

E’ seguito un intenso intervento di  G. Ferrandes, Direttore UO Psicologia clinica e Psicoterapia di S. martino e dell’IST, sulla sofferenza psichica nella malattia somatica; sul confronto fra la cornice organizzativa e gli aspetti relazionali; sulla necessità di una visione integrata della realtà psicofisica; sulla sofferenza mentale anche degli operatori; sulla malattia come trauma e come minaccia alla integrità e identità. La possibilità o meno di resilienza nasce da una interazione fra vulnerabilità e fattori di protezione. Il trattamento non è facile, poiché spesso la sofferenza non emerge.   Importante cogliere la domanda di ascolto anche inespressa, supportare, accogliere la demoralizzazione, aiutare l’elaborazione e una ricerca di senso, incontrare la regressione. Il riferimento prevalente è al pensiero di Zapparoli.

M. Innamorati, Professore di Psicologia nell’Università Europea di Roma, ha delineato i rapporti fra depressione e dati temperamentali e di personalità. I temperamenti ipertimico  e ciclotimico possono costituire quel che in termini medici si definirebbe una diatesi, predisponente al disturbo depressivo; fra l’altro, le due condizioni riconoscono una parentela anche genetica.  Fattori psicologici di rischio sono una immagine di sé negativa e la difficoltà a riconoscere le emozioni altrui, espressione di una vulnerabilità cognitiva

C. Maggini, Professore emerito di Psichiatria dell’Università di Parma, ha approfondito il centrale problema della continuità o discontinuità fra dolore morale, depressione, melancolia, oggi complicato da una minor tolleranza della  sofferenza  che ci porta a  chiedere aiuto clinico anche per normali difficoltà. Non pare di grande aiuto la categoria “disturbo depressivo maggiore”  che di fatto include popolazioni eterogenee.  Può essere ancora utile ricordare la lezione di Kraepelin, per il quale fondamentale non era la tristezza ma l’abbattimento di tutte le funzioni psicofisiche, relazionali come vegetative. Ma soprattutto bisognerebbe rivitalizzare lo studio della psicopatologia, una ricerca di essenza che andando al di là del sintomo potrebbe aiutarci a capire meglio i rapporti fra queste varie condizioni.

L. Ghio della Clinica Psichiatrica di Genova e Presidente della SIP Liguria ha esposto i risultati di una ricerca, finora in corso, sui rapporti  esiti terapeutici e D.U.I. Questa appare elevata, circa 8 anni in media; ma non è facile da definire in un tipo di patologia ad andamento ricorrente. Si ha quindi un quadro più completo utilizzando anche il parametro D.U.E. (Duration Untreated Episode). Esso appare correlato con durata dell’episodio più lunga e maggior tendenza alle recidive e alla cronicizzazione.

Il Congresso si è concluso con una tavola rotonda coordinata da L. Ferrannini, sul tema “i percorsi diagnostico-terapeutici”.  S. Schiaffino ha esposto le politiche regionali in materia di rilevamento e programmazione, articolata nel Piano regionale Prevenzione per popolazioni a rischio e su un progetto di lotta alla depressione; ha fornito dati epidemiologici regionali.  A. Matricardi Specialista in neuropsichiatria infantile della Assistenza consultoriale ASL 3 Genovese ha riportato dati sulla patologia psichiatrica in età evolutiva: frequenti i disturbi d’ansia; nei bambini, a differenza che nei preadolescenti, prevale la somatizzazione; il 50% degli adulti intervistato riferisce vissuti depressivi in età giovanile. G. Ferrigno della Clinica Psichiatrica universitaria ha riferito sulla attività di tale Unità; M. Vaggi di quella dei Servizi di Salute Mentale.

La poliedricità dei temi trattati da autorevoli Relatori – problemi di delimitazione diagnostica dei disturbi, confini fra normalità e psicopatologia, rapporti con la personalità, indicazioni e controindicazioni terapeutiche, neurobiologia, aspetti relazionali,  problemi organizzativi dei dispositivi di cura – ha costituito una importante occasione di aggiornamento e riflessione.



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