Questa vuole essere un’analisi, inesperta, di un momento in Comunità di grande difficoltà.
Un caso che, per la sua intensità e l’epilogo, ho tra me e me chiamato “ce stamo a provà”. Questo caso ha messo alla prova le mie capacità di contenimento e disciplina interiore, fino forse alla coesione del nostro setting multiprofessionale, in un contesto di lavoro dove i cicli interpersonali problematici si attivano con maggiore frequenza e intensità che in altri luoghi di cura.
È anche l’esito scritto di un dialogo morale con me stessa in cui ho faticato a mettere prima in fila e poi in discussione storie e responsabilità. Una testimonianza e un monito a me stessa del potere dei cicli interpersonali problematici e dell’inesorabile realtà del controtransfert nei trattamenti con i pazienti più gravi.
La storia di Marco
Marco è un uomo di 45 anni con una storia di vita particolarmente sofferente: incuria e maltrattamenti da bambino, un precoce abuso di sostanze, psicosi indotta, disturbo di personalità borderline, caratterizzata da cicli aggressivi che lo hanno spesso portato a fasi di crisi acuta. È rimasto con noi pochi mesi, e giungeva a seguito di numerosi altri soggiorni presso Comunità terapeutiche in tutta Italia.
Un tema centrale della sua sofferenza è la relazione con la madre, e il suo desiderio di ricostruire un legame, nonostante lei avesse espressamente rifiutato di avere più a che fare con lui prima che entrasse in struttura.
Marco arrivava con un Modello Operativo Interno, data la gravità e la storia traumatica, probabilmente disorganizzato. Si presenta con una incessante riproposizione della storia delle sue sofferenze infantili, forse un tentativo di testare la relazione, cercando di correggere le sue credenze patogene sull’altro (l’aspettativa di rifiuto o invalidazione). La ripetizione del racconto non era tuttavia accompagnata da un’esplorazione emotiva profonda, e si configurava come uno stile narrativo fattuale che mi disorientava.
Nel corso dei mesi, con l’intrusione di cicli di aggressività, Marco ha separato attivamente le rappresentazioni di sé e dell’oggetto in coppie opposte tutto buono/tutto cattivo. Se da un lato manteneva un atteggiamento benevolente verso me e la collega dell’equipe, le sue “pupille’’, dall’altro esteriorizzava l’aggressività, concentrandola in un primo momento ancora ‘tollerabilmente’ su altri operatori della comunità e alcuni ospiti, con cui si relazionava in atteggiamenti fisicamente bellicosi.
La mia risposta emotiva durante i nostri colloqui
Durante i nostri colloqui, eccetto alcuni rari momenti, la mia risposta emotiva alle sue continue riproposizioni della sua sofferenza era la noia.
Questo mio voler mettere una distanza potrebbe essere interpretato come un tentativo difensivo di non essere coinvolta, un primo segnale di “disgiunzione” nella matrice intersoggettiva. Il paziente, incapace di accedere a una riflessione sui propri contenuti mentali, li agiva, e io rischiavo di rispondere in modo complementare a questa dinamica disfunzionale.
Il culmine della crisi avvenne una mattina dopo un incontro di psicoterapia multifamiliare in cui si era molto discusso dei legami familiari assieme ad altri ospiti della comunità e parenti, e in cui Marco si era visto particolarmente sofferente, ripetendo più volte con tono inadeguatamente alto di voler ristabilire un contatto con la madre.
L’ultima interazione prima del punto di svolta riflette pienamente la dinamica disfunzionale prima descritta. Dopo la multifamiliare che aveva toccato temi di aggressività e rapporti genitoriali, Marco in uno stato di urgenza, forse in un ciclo caotico disregolato da disturbo dipendente grave o dovuto all’attivazione dolorosa del sistema di attaccamento, mi ferma per chiedere un immediato colloquio. Io lo accolgo frettolosamente ma rimando gentilmente la sua richiesta a un momento nella giornata successivo, per incontrare di lì a poco i genitori di un’altra paziente il cui incontro era programmato.
Forse c’entra, forse no: questa altra paziente mi è molto legata, e le sue difficoltà riguardano anch’esse una sofferenza familiare e la relazione con la madre.
La mia scelta di priorità
In quel momento, ho compiuto un’azione che sebbene forse legittima dal punto di vista della gestione del tempo, corre il rischio di essere stata vissuta da Marco come una grave invalidazione o rifiuto. La mia scelta di priorità potrebbe aver rinforzato le sue credenze patogene, ovvero che i suoi bisogni urgenti (attaccamento) non verranno accolti da una figura di riferimento quale potevo essere io in quel momento (accudimento).
Il mio gesto di dare la precedenza a una paziente con cui ho un legame più saldo e che presenta problematiche “simili” ma sicuramente gestite con una maggiore alleanza, ha involontariamente messo in scena un test relazionale cruciale per Marco.
Il paziente ha percepito una perdita della pariteticità cooperativa e si è trovato di fronte a una conferma della sua aspettativa di abbandono o disinteresse.
La mia risposta credeva forse di essere guidata dall’assetto mentale di un operatore che cerca di regolare la relazione, ma che in quel momento rischia di perpetuare involontariamente il ciclo interpersonale disfunzionale del paziente.
In un enactment in cui l’aggressività viene diretta in modo specifico e violento contro di me, prima bussa insistentemente chiedendo di parlare, dopodiché mi blocca in un corridoio urlandomi il suo odio, molto vicino al viso, e con la mano che teneva una sigaretta che si avvicinava pericolosamente al volto.
La mia reazione, istintiva e totale, fu il blocco. Mi ritrovai paralizzata, incapace di reagire, completamente bloccata e terrorizzata.
La mia reazione
In termini di SMI, il sistema di difesa era stato massicciamente attivato, manifestandosi nella sequenza del freezing, accompagnato da un ovattamento nelle sensazioni corporee, che rifletteva l’attivazione difensiva del nucleo dorsale del vago.
In quel momento, l’aggressività veicolata dal paziente – nel suo tentativo inconscio di rovesciare i ruoli e trasformarsi da minacciato in aggressore, annientando precocemente la minaccia che in quel momento proveniva da me – era riuscita a stabilire un vero e proprio ciclo interpersonale che definirei paralizzante, un autentico stallo in cui la relazione era rigidamente ancorata a dinamiche disfunzionali.
Successivamente a questa aggressione, Marco è stato ricoverato in SPDC grazie all’intervento dei colleghi e dei carabinieri. Ha fatto poi rientro in struttura, dove è rimasto ancora poco prima di essere trasferito in altra Comunità, dal momento che questo periodo è stato caratterizzato da un crescente salire di toni e aggressioni anche fisiche verso ospiti e altri operatori.
Nel periodo di rientro in Struttura ha eluso con attenzione il contatto con me, riferendosi ai miei colleghi per qualsiasi necessità. Avevo però la sensazione che dalla porta a vetri fissasse ogni mio movimento, certo e nel giusto di provocarmi paura, e in qualche modo godesse nel farlo.
Stavo diventando interpretativa, paranoica?!
La mia sensazione che Marco sapesse di incutermi terrore e che godesse nel farlo è il cuore dell’analisi controtransferale e riflette la potenza dell’identificazione proiettiva.
Marco per disconoscere la sua profonda paura e impotenza, da bambino ignorato e maltrattato che ha bisogno di accudimento, terrorizzato dall’abbandono, ha proiettato questi sentimenti e l’aggressività su di me.
La mia vulnerabilità personale
E io, mi sono identificata inconsciamente con il materiale proiettato. Nel mio caso, ciò ha innescato un nucleo di vulnerabilità personale, culminando nella paralisi e nel terrore. Stavo provando il terrore e l’impotenza che Marco non riusciva a provare coscientemente.
Marco, attraverso la sua fissità, stava forse proiettando la sua componente persecutoria/sadica? Quella che voleva annientare la minaccia di essere ferito, e che si vendica perché ferito?
Stavo sperimentando il terrore indotto e interpretando il comportamento di Marco come sadico, perché l’intera atmosfera era condizionata da un assetto claustrofobico, in cui ci mi sentivo invasa.
Il piacere che percepivo stesse provando Marco era la sintonia con il bisogno (inconscio) di sentirsi potente che Marco stava cercando di ottenere dopo essersi sentito umiliato e impotente dal mio rifiuto di entrare in relazione con lui?
Forse Marco aveva bisogno di percepire che fossi spaventata, perché solo in questo modo lui non è la vittima, ripristinando un senso di agency in un contesto relazionale percepito come ostile.
La mia paralisi ha rappresentato un fallimento nel mantenere la necessaria disciplina interiore, o analisi degli stati interni, o come la si vuole chiamare, di fronte al controtransfert.
Una riflessione sulla mia soggettività
Sebbene la sua psicopatologia, grave, tendesse a indurre cicli problematici sempre uguali al punto che avevamo sottovalutato la rilevanza delle caratteristiche personali dell’operatore, l’intensità della mia reazione di paralisi e terrore e soprattutto il suo sopraggiungere ‘improvvisamente’ dal punto di vista dell’esperienza emotiva mi ha costretta a riflettere sulla mia soggettività.
Il paziente era riuscito a proiettare in me il ruolo della vittima terrorizzata o impotente. Il paziente, paranoide, aveva proiettato le sue paure, trovando un terapeuta rigido e poco empatico, e posso solo ipotizzare che negli ultimi giorni in struttura abbia percepito i miei segnali di paura non come una fisiologica reazione di una persona a una minaccia, ma come prova della mia falsità, confermando il suo atteggiamento aggressivo.
…perché in effetti ricordo bene un momento in cui il paziente mi suscitava a livello cognitivo allarme (ero preoccupata per i colleghi che dovevano trovarsi a contatto con lui da soli per un accompagnamento, ad esempio), ma a livello emotivo faticavo a sentire qualcosa di diverso dall’ottundimento, al più la noia durante i colloqui: e poi tutta di botto, paura e paralisi.
Come sono arrivata all’essere paralizzata?
Ho iniziato a sospettare che la mia reazione fosse anche legata a una personale sensiblità ai contesti aggressivi. Questo mi ha suggerito che forse l’aggressività ha attivato un nucleo traumatico marcato da vergogna, una parte dell’identità che si era attivata in modalità dissociativa. In questo enactment, il paziente ha assunto il ruolo del persecutore (l’aggressore della mia storia) e io, immobilizzata, sono stata costretta nel ruolo della vittima.
Il mio errore, prima della paralisi, è stato il deficit metacognitivo (si spera transitorio), ovvero l’incapacità di riconoscere ed elaborare il mio stato mentale problematico in tempo utile.
Se non si riesce a identificare il proprio stato problematico, si perde la possibilità di ricollocarsi mentalmente in modo opposto alla tendenza spontanea. Il blocco ha rappresentato il fallimento di questa funzione, rendendo la conoscenza del mio stato utilizzabile solo quando “è tardi”.
La differenza tra la mia paralisi e la reazione dei miei colleghi, che erano spaventati dalle sue aggressioni ma non paralizzati, illustra l’importanza del setting di gruppo nella gestione della patologia grave.
In questo setting di gruppo, l’intensità dei transfert del paziente può essere diluita. La patologia, soprattutto se di livello borderline o psicotico, genera scissione. Il paziente separa attivamente i sentimenti in coppie opposte e li esteriorizza sui diversi membri del gruppo di lavoro. L’aggressività e l’odio, concentrati in modo specifico su di me sul finale e in me risonante, hanno avuto un effetto attenuato dai colleghi, che hanno potuto distribuire e assorbire una quota minore di questa proiezione, aiutandomi.
Sebbene i colleghi percepissero il pericolo, la loro relativa immunità alla paralisi ha permesso al gruppo di agire come contenitore funzionale e Io ausiliario. Il loro intervento che ha risposto per me nel momento della minaccia, intervenendo per chiamare i carabinieri e organizzando il ricovero, ma anche successivamente al rientro in struttura ponendosi come interlocutori principali con Marco, ha rappresentato la funzione riflessiva e di controllo che io avevo momentaneamente perso. Questo è un vantaggio bellissimo del lavoro in équipe, anche perché i colleghi possono aiutarsi a distinguere un controtransfert basato sulle proprie difficoltà da quello indotto dalle proiezioni del paziente.
La presenza di un’équipe permette poi di diluire il carico emotivo. Si dice che i sentimenti intensi e disturbanti che i pazienti iniettano negli operatori possono portare anche il clinico più esperto a una condizione di insopportabilità, figurarsi me, al primo paziente in Comunità!
Nel gruppo di lavoro, condividendo o elaborando gli intensi sentimenti controtransferali indotti (che altrimenti potrebbero portare al drop out del paziente o al burnout dell’operatore), hanno protetto il sistema e attenuato l’effetto sul singolo operatore.
Cosa mi insegna questa esperienza?
Che lavorando con pazienti traumatizzati si è esposti al rischio semplicemente ascoltando o vivendoli attraverso la proiezione.
È a me un monito affinché la disciplina interiore e l’auto analisi non siano mai interrotte, per evitare di agire le sensazioni piuttosto che fare quello di cui il paziente ha veramente bisogno.
Lavorare in una comunità psichiatrica, specialmente con pazienti che presentano disturbi di personalità o traumi complessi, pone in una condizione di costante tensione emotiva e intellettuale, per cui il prezzo del nostro lavoro è alto.
La cura relazionale non è certo monolitica, e comporta il rischio di coinvolgersi inconsciamente e di ritrovarsi a lottare con sentimenti intensi: noia, irritabilità, sonnolenza, la sensazione che nel trattamento non accada nulla o un senso di ansia e allarme caotico. Siamo spesso spinti al limite delle nostre risorse personali, affrontando l’inevitabile demoralizzazione e la frustrazione che accompagnano l’impossibilità di realizzare rapide magie.
Inutile dire che questo unito al lavorare su turni e il cercare di avere una vita privata espone a un rischio non trascurabile di scappare a gambe levate o ritrovarsi pazienti.
Il potenziale terapeutico
Il bello è sicuramente il potenziale terapeutico: nonostante le difficoltà, la comunità offre un rifugio e un’opportunità di crescita professionale incomparabile. La possibilità di lavorare in gruppo protegge dalla solitudine professionale e umana e il confronto, la supervisione intesa in chiave intersoggettiva, ci permette di accedere a risorse ed esperienze e di usarle per comprendere il paziente, trasformando anche l’esperienza traumatica del clinico, laddove compare, in uno strumento di comprensione.
Ci insegnano e impariamo in studio che la crisi relazionale, per quanto dolorosa, è la fase in cui l’azione psicoterapeutica diviene più incisiva ed efficace. Riconoscere l’errore e riparare la frattura, offre al paziente un’esperienza relazionale correttiva, disconfermando le sue credenze patogene e alla lunga creando un nuovo significato di sé. Ma quanto è difficile in Comunità, quando la rottura entra prepotentemente nel tuo spazio o ti senti fisicamente minacciato?
La nostra professione, in particolare nel contesto comunitario, richiede davvero un continuo atto di coraggio che mi sono chiesta più volte dopo questo evento, al mio primo tenero e ingenuo anno di specializzazione, se valesse la pena fare: non temere di avvicinarci al dolore del paziente e al mio, sapendo che l’apparato della sofferenza del paziente scuote il nostro.
Il futuro del mio lavoro in questo contesto, soprattutto per la patologia grave, risiede nella volontà di continuare a ‘’lasciarsi ri-abitare da una vergogna potenzialmente capace di frammentare’’, e di offrire, nonostante i limiti e le ferite, quel modello di dignitosità e speranza necessario affinché i nostri ospiti possano trovare un modo diverso di vivere e di relazionarsi.
In questa reciproca vulnerabilità, risiede la vera possibilità di cambiamento.
Il mio nuotare da tanti anni nei torrenti, lagune, burrasche della sofferenza psichica mi ha portato, più di 50 anni fa, a farmi aiutare, per aiutare, tentando di fare prima il paziente e poi (o insieme) il terapeuta in un gruppo psicoterapico a indirizzo analitico (Bion come riferimento allora, Gaburri terapeuta e poi collega), proseguendo con psicoanalisi individuale e usando tutta questa roba un pò dentro di me, un pò con i pazienti in Clinica e Ambulatorio, un pochino ancora con studenti in Psichiatria, colleghi in Comunità con gruppi esperienziali (quelli che Corrao mi insegnò ). Cose che comunico perchè, sollecitato da questo scritto-testimonianza ,condivido e confermo quanto il nostro percorso di lavoro, ove non si voglia dare al caos che troviamo nei vissuti dei pazienti solo soluzioni sbrigative, bussa prepotentemente alla porta del nostro mondo interno e ci spinga, sensatamente, a contenerlo, significarlo in noi e nel paziente. Percorso. non facile, abbiamo visto e condiviso e necessitante, credo, nel terapeuta, di poter contare sugli strumenti di cui ho parlato, proposti e poi elaborati come sostegno, conoscenza, riferimento… come peraltro ho testimonianze che già avviene e ancor più è presente nei progetti comunitari