Trent’anni fa prendevo in cura presso il Sert di Genova Cornigliano, che da sempre tratta l’abuso di sostanze, un camionista che abusava fortemente della cocaina mi spiegava che il suo datore di lavoro era molto contento di lui perché, mentre i suoi colleghi dopo un turno, prima di ripartire con il camion avevano un turno di riposo, lui poteva permettersi di ripartire subito.
Venti anni fa il Tg3 della Liguria veniva a chiedermi di commentare come un noto calciatore di una squadra cittadina fosse risultato positivo alla cocaina. Più o meno negli stessi anni veniva indirizzato al Sert un guardalinee che, dopo una partita di serie A, veniva trovato in possesso di cocaina all’aeroporto di Genova da cui stava ripartendo. Ma arrivava anche, per essere preso in cura, un settantenne ex giocatore di serie A. Mondi diversi quelli dei trasporti e del quello del calcio, ma uniti dalla passione per la coca.
L’abuso di sostanze oltre l’eroina
Purtroppo il fenomeno più rilevante che si sarebbe osservato sarebbe stato quello della maggioranza indifferenziata dei nuovi pazienti in arrivo al Sert, perlopiù politossicodipendenti che non si bucavano più solo con l’eroina, ma anche con la coca.
È possibile andare oltre la definizione di tossicodipendenza come patologia in continuo divenire ma pur sempre legata a una lettura individuale conseguente a diagnosi, prognosi e decorso del singolo individuo, anche quando il Sintomo ”dipendenza“ assume un significato di copertura di altri tipi di sofferenza e malessere sociale e psicologico ai quali in maniera autoterapica il paziente tende a dare una risposta?
Si può cercare di andare oltre queste chiavi interpretative che pure rappresentano dei modelli prevalenti nel cercare un nuovo modello di approccio al problema e alle eventuali ricadute organizzative?
Gli studi di psicobiologia di Di Chiara
Gli studi di psicobiologia sviluppati da Di Chiara in maniera sperimentale sui topi, ad es. attraverso il confronto tra gli effetti prodotti a livello neurorecettoriale tra sostanze farmacologiche e stimoli primari quali sesso e cibo, hanno da tempo posto l’attenzione sulla funzione delle “droghe” come surrogato di quello che stava già inscritto nella filogenesi della specie.
Del resto a livello clinico già nel 1993 Schifano e al segnalavano craving da cioccolato associato ad abuso cronico di ecstasy: “MDMA cronic abuse and chocolate craving: two case-report.“ Tutte le più importanti sostanze d’abuso, analgesici narcotici, psicostimolanti, nicotina, alcol, barbiturici, tetraidrocannabinolo hanno in comune la proprietà di aumentare la concentrazione extracellulare di dopamina nella parete ventromediale (shell) del nucleo accumbens ,area terminale del sistema mesolimbico.
L’apprendimento incentivo
Centrale in questi studi il ruolo della dopamina nell’ ”apprendimento incentivo” suggerendo un effetto cognitivo incentivo delle sostanze di abuso le quali determinerebbero un rafforzamento non naturale e anormale dell’apprendimento incentivo , da cui deriverebbero le reazioni compulsive agli stimoli secondari (il craving) dei tossicodipendenti. L’apprendimento incentivo corrisponderebbe a un meccanismo di apprendimento associativo derivato dalle caratteristiche peculiari della liberazione di dopamina nella shell del nucleo accumbens, nel sistema mesolimbico, da parte delle droghe. Per usare la metafora di Di Chiara la cosiddetta “droga” si potrebbe rappresentare come una bomba intelligente di cui il carico esplosivo è dato dall’effetto gratificante, ma il detonatore dalla dopamina che determina il crearsi di questa memoria dell’esperienza senza che avvenga un’estinzione o trascorra un lasso di tempo affinché lo stimolo venga riconosciuto come “nuovo”.
Queste considerazioni, non certo nuove, sulle idee sviluppate da Di Chiara e che ci mettono in contatto con l’altra faccia del disagio e cioè “il piacere” possono assumere un senso nuovo dal punto di vista dell’approccio se creiamo una connessione. La connessione va fatta tra quello che sta succedendo oggi a livello generale nella diffusione e consumo di sostanze e la difficoltà a livello clinico nell’identificare le radici di una sofferenza a volte apparentemente inspiegabile, quando si verifichi ad esempio in contesti nei quali problemi e conflittualità non appaiano in maniera evidente.
L’abuso di sostanze come la chetamina
D’altra parte osserviamo, in questi ultimi anni, come i tossicodipendenti abbiano fatto da esploratori e sperimentatori di strada di sostanze come la chetamina, che oggi vengono riproposta dalla farmacopea psichiatrica ufficiale nel trattamento della depressione o di allucinogeni, quali la psilocibina introdotta negli Stati Uniti in trials di trattamento psicofarmacologico per pazienti oncologici terminali, per non parlare dell’uso della cannabis terapeutica.
La questione che potrebbe porsi a questo punto è se la clinica debba abdicare rispetto alla sociologia o se invece non sia possibile all’interno di un approccio olistico e antropologico sviluppare una clinica che tenga conto dei diversi sistemi in gioco: biologici, psicologici, sociali. Detto in termini più chiari rispetto ai dibattiti in corso e alle ricadute decisionali e organizzative che si stanno prendendo, nel momento in cui “l’uso delle droghe diventa fenomeno di consumo di massa, proprio della cultura dominante e non più necessariamente di sottoculture o ambiti devianti, il sistema paradossalmente sembra orientarsi ancor più verso il contenimento della devianza o della patologia psichiatrica con la considerazione che quest’ultima è la vera patologia emergente correlata all’utilizzo di psicostimolanti” (Gatti).
Stiamo vivendo in un contesto nel quale siamo diventati macchine corporee in cerca di continue consolazioni chimiche: il rimedio chimico per migliorare la vita, per favorire un certo stile di vita (farmaci contro la calvizie, le rughe, la memoria), farmaci che più che curare possono dare benessere, le cosiddette LIFE-STYLE DRUGS. La cultura dell’additività. Viviamo nell’era dell’addittività ordinaria e quotidiana , in una accettabilità che va dal caffè ,al cioccolato, agli integratori vitaminici, ai farmaci prestazionali psicofarmaci, tabacco, alcol, anabolizzanti, steroidi vari, ecc.
Le droghe classiche
Sino alle classiche droghe. Dall’altra parte ci sono (Gatti) giovani e aree critiche del crescere: reggere le frustrazioni, sentirsi inadeguati ai coetanei, la fatica di far fatica… la difficoltà di costruirsi ipotesi per il futuro (sentire di non riuscire a farcela, persino a divertirsi…) e accanto a questo le droghe dell’essere all’altezza (essere più capace, durare di più a ballare), droghe di relazione (superare le barriere, entrare in contatto più facilmente).
Sarà un sistema psichiatrico a prendersi carico di questi problemi, si rivolgeranno a un sistema psichiatrico gli sperimentatori , i giovani e i non più giovani e ben integrati consumatori privi di consapevolezza e non ancora diagnosticabili come “doppie diagnosi”, che ormai fanno parte di questa popolazione o è necessario pensare nuove risposte anche sul piano organizzativo oltre la psichiatria, oltre il Sert, oltre le comunità, che presuppongano un cambiamento epistemologico nell’affrontare il problema?
Quella che stiamo affrontando è una fatalità legata alla caduta dei valori, un’epidemia o un disturbo etnico? Secondo la concezione di Devereux , il disturbo etnico è un disturbo che rappresenta l’espressione degli sforzi e delle tensioni che sono all’interno di una particolare cultura o di un periodo storico. In particolare esisterebbe una continuità tra i sintomi del disturbo, le loro dinamiche ed elementi normali di quella cultura. Analogamente viene presa in considerazione da Gordon come disturbo etnico la bulimia, con la sua voracità tipica di altre patologie da dipendenza, con le quali a volte è intercambiabile (secondo il ciclo spesso osservato personalmente: eroina/cibo/vomito/eroina).
L’amplificazione di una soluzione
Si tratterebbe anche in questo caso dell’amplificazione di una soluzione tipica dal punto di vista culturale a un problema molto più diffuso nella società nel suo complesso: quello dell’autocontrollo. In effetti l’offerta di sostanze, alcol, farmaci, cibi, come forme di difesa o “controllo” nel confronto di conflitti psicologici ed evolutivi o inadeguatezze è tipica di questa società.
Così sperimentare i piaceri dell’abbondanza senza mangiare niente o senza assimilare niente attraverso i vari meccanismi di autocontrollo (vomito, purganti, farmaci) costituisce la fantasia di chi pratica costantemente le diete e l’ossessione dell’anoressica e della bulimia. Guardare al problema del consumo e delle dipendenze secondo questa ottica significa a mio parere pensare dei sistemi di intervento nuovi rispetto a quelli attuali già esistenti, con una raggiungibilità, una flessibilità e delle connessioni nella rete non rappresentate nei sistemi di intervento attualmente esistenti.
La necessità di sostegno per l’abuso di sostanze
Per fare questo ci vuole un sostegno forte della società civile e non un ruolo del tutto marginale all’interno dell’organizzazione sanitaria e sociale , quale è quello rappresentato oggi dai nostri servizi. Ma ci vogliono anche nuove idee e proposte generate da dibattiti veri e non solo funzionali a riorganizzazioni di tipo riduzionista che non tengono conto di ciò che la droga rappresenta nel contesto sociale in cui è inserita. Vorrei concludere la mia provocazione , con una citazione dal saggio su “ La scienza della mente o dell’ordine”di Gregory Bateson.
Durante il corso che teneva agli ospiti del Veteran Administration Hospital di Palo Alto pose una questione: una certa mamma quando il suo bambino ha mangiato gli spinaci, lo premia di solito con un gelato. Di quali ulteriori informazioni avreste bisogno per essere in grado di predire se il bambino: a) giungerà ad amare o odiare i gli spinaci b ) ad amare o odiare il gelato c) ad amare o odiare la mamma?
Dalla discussione fu chiaro che tutte le informazioni suppletive richieste riguardavano il contesto del comportamento della madre e del figlio.
