L’illusione della coercizione e della custodia. In ricordo di Barbara Capovani

Come sapete il 21 aprile 2023 vi è stato l’assassinio della psichiatra Barbara Capovani e il 3 maggio hanno avuto luogo diverse iniziative, incontri, convegni, fiaccolate in diverse città. Nei giorni successivi a questa tragedia vi sono stati comunicati, lettere, articoli, prese di posizione di comitati e società scientifiche, incontri a livello ministeriale. Per quanto attiene al Dipartimento Assistenziale Integrato Salute Mentale Dipendenze Patologiche Ausl di Parma, ho ritenuto di convocare un incontro monotematico del Comitato di Dipartimento aperto a tutti i professionisti.

Il 3 maggio è stato il giorno del silenzio e del cordoglio per esprimere la vicinanza alla famiglia di Barbara Capovani e ai colleghi del Dipartimento di salute mentale di Pisa. Al contempo è l’occasione per una riflessione sulla sicurezza delle cure in continuità con un lavoro in atto da anni e che avevamo ulteriormente sviluppato dopo l’omicidio avvenuto nel 2013 a Bari della collega Paola Labriola. Coinvolgendo tutti i colleghi, utenti e familiari, credo sia necessario fare un’analisi dei diversi fattori organizzativi, dotazioni, spazi e attrezzature per migliorare la sicurezza.

Alcune considerazioni sul dibattito articolato che è incentrano su una revisione delle leggi, l’aumento delle risorse e l’organizzazione dei servizi. Il timore che nulla cambi si associa a quello che si possano fare scelte illusorie o sbagliate aumentando la coercizione e la custodia in psichiatria ma non la sicurezza e l’efficacia delle cure. Il tema è complesso e credo sia essenziale la ricostituzione di un “patto sociale” ed una proficua collaborazione interistituzionale in quanto, pur con la necessità di ricostruzioni dettagliate e di riserve relative ad indagini in corso (e probabili perizie), sembra che a non avere funzionato siano i rapporti tra sistemi di Cura, Giustizia e Sicurezza.

A) Credo sia ampio lo schieramento che sostiene la necessità prioritaria di una revisione del codice penale cambiando le norme sull’imputabilità con proposte radicali abolizioniste (degli artt. 88 e 89) o riducendo i margini del proscioglimento (art. 88 c.p.) e della seminfermità (art.89 c.p.).

Il codice Rocco (1930) non è in sintonia né con la legge 180 e la 81/2014, nè risponde alle attuali conoscenze scientifiche. La questione dell’imputabilità diviene centrale per la responsabilità sia rispetto alla sicurezza che alla cura. Separare quindi la fase del giudizio e della valutazione del fatto-reato dalla fase dell’esecuzione dell’eventuale pena, del trattamento e dalle cure.
Da diverse parti con realismo si ritiene possa essere approvata l’abolizione della semiinfermità e/o la riduzione della non imputabilità ai soli casi di psicosi (conclamata).

Una riflessione più profonda va fatta sull’applicazione della legge 81/2014, alla luce anche della sentenza 22/2022 della Corte Costituzionale, evitando giudizi affrettati circa il cambiamento epocale che ha consentito. Non solo ma andrebbe condotta una nuova indagine quali-quantitativa sullo stato delle REMS, la lista di attesa. La revisione della legge 81 va subordinata al superamento/riduzione del “doppio binario” nell’ambito di un quadro coerente e di percorsi chiari.

Ciò porterebbe in primo piano una riorganizzazione complessiva includendo quanto è rimasto sullo sfondo, cioè la situazione degli Istituti di Pena e delle Articolazioni Tutela Salute Mentale, e soprattutto dei Servizi giudiziari di comunità. Va costruito e formalizzato una normativa che specifichi competenze di tutti gli attori chiamati a collaborare.

Al contempo credo sia necessario superare la “posizione di garanzia” dello psichiatra in favore del “privilegio terapeutico” e prevedendo forme di responsabilità gruppali e “istituzionali”.

Poi sarebbe un segnale di attenzione se venisse riconosciuta ai professionisti della salute mentale un’indennità specifica, come per altro è avvenuto per il Pronto soccorso.

B) Sulla scia di precedenti proposte, vi sono cenni alla revisione della legge 180 (883/1978) con riferimento all’introduzione di possibili Trattamenti sanitari obbligatori territoriali protratti, “Patti di rifioritura”, coazione “benigna” (“gentle coercion”) da attuarsi anche in Residenze ampliate nel numero di ospiti (oltre i 20 posti) e meno aperte dando applicazione alla natura “ancipite” delle misure di sicurezza detentive, al contempo limitative della libertà e coercitive per le cure. Tuttavia, questo dovrebbe essere reso coerente con la previsione della revisione dell’imputabilità visto che nessun detenuto insieme alla pena si trova sottoposto anche a cure obbligatorie.

Infatti l’ampliamento dell’ambito di cure obbligatorie e coercitive rischia di confliggere con il diritto all’ autodeterminazione che oltre alla 180 fa riferimento alle leggi n. 18/2009 (diritti delle persone con disabilità) e n. 219/2017 (consenso informato).

L’organizzazione dei servizi e di strutture più chiuse (detentive) implica investimenti ma anche precise procedure e le relative garanzie come evidenzia l’esperienza di altri Paesi come il Regno Unito [Dal Report to the United Kingdom Government on the periodic visit to the United Kingdom carried out by the European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CPT) from 8 to 21 June 2021 del Consiglio di Europa evidenzia sovraffollamento e alti tassi di violenza tra i detenuti e verso gli agenti. Pur ritenendo buona o eccellente la presa in cura multidisciplinare dei pazienti psichiatrici esprime molte preoccupazioni per le carenti garanzie in caso di trattamenti coercitivi e in caso di ricorso a isolamento e contenzioni].

Infatti ampliare l’ambito dell’obbligatorietà e della coercizione richiede una revisione del “patto sociale” come ha mostrato la gestione della pandemia, il che non è esente da tensioni, resistenze e opposizioni. Un conflitto che deve tenere presente che le cure non possono essere identificate con la sola terapia farmacologica la quale per altro vede un 30% di pazienti con schizofrenia “resistenti” e diversi quadri, ad esempio i disturbi della personalità, che hanno una scarsa responsività ai farmaci. Quindi l’obbligo potrebbe sostanziarsi nella custodia di una parte crescente della popolazione (con dipendenze ecc.). Al di là di questo inquietante aspetto estraneo al mandato della psichiatria, credo vada ribadito che se la misura di sicurezza si può imporre non così, come vedremo, le cure a lungo termine.

Un tema complesso che deve tenere conto anche di incidenti gravissimi accaduti sia in corso di contenzioni (Mastrogiovanni, Casu, Casetto, ed al.) sia nell’esecuzione dei TSO (Soldi, Torino 2015) o nell’approccio con persone con comportamenti problematici (recentemente a Vicenza).

Un insieme di questioni complesse che, tra l’altro, richiedono un miglioramento delle pratiche per ridurre TSO, effettuarli in sicurezza e prevenire le contenzioni. Tutto questo preceduto da una linea che assicuri adeguati interventi territoriali e familiari, anche al fine di prevenire i reati, a volte molto gravi, intrafamiliari.

Si tratta di temi che rischiano di riaprire un conflitto e uno scontro interno alle psichiatrie, ai servizi e ai professionisti rilanciando divisioni che lentamente si sono attenuate e che il tragico fatto potrebbe, pur nella differenza delle posizioni, ulteriormente distendere riconoscendo sia la necessità di assicurare prese in cura olistiche sia di ampliare l’accessibilità e la presa in cura precoce.

C) Alcune riflessioni sulle strutture chiuse
1) Strutture chiuse servono alla sicurezza?

In Italia i reati gravi hanno visto una costante riduzione (gli omicidi sono stati 318 nel 2022 contro i 1916 del 1991) e collocano l’Italia agli ultimi posti nella UE [in Europa, nel 2017 il tasso di omicidi per 100 mila abitanti è pari a 1,34, con livelli più elevati nei paesi baltici, in particolare in Lettonia e in Lituania (5,6 e 4,0 omicidi per 100 mila abitanti), mentre l’Estonia, con un valore di 2,2, è più vicina a Malta (2,0), Belgio (1,7) e Ungheria (1,6). Gli altri paesi dell’Unione europea presentano valori più bassi, compresi tra l’1,5 della Slovacchia e lo 0,3 del Lussemburgo. L’Italia, con un tasso pari a 0,6 omicidi per 100 mila abitanti, si colloca molto al di sotto della media dei paesi Ue28 (1,03). Situazioni più favorevoli rispetto all’Italia si incontrano solo in Austria e Lussemburgo” (ISTAT, 2019)] con un tasso di 0,6 omicidi per 100mila ab. contro una media UE di 1,03. Il tasso è 0,4 al nord mentre è doppio al sud (0,8). Relativamente stabile negli anni il numero dei femminicidi. Per i reati come furto e rapina l’Italia è al settimo posto e al sesto per i furti in abitazione.

I contesti chiusi, istituti di pena in primis, evidenziano tassi di suicidi 15-20 volte superiori rispetto alla popolazione generale e i dati sui principali eventi critici (aggressioni, atti di autodanno, manifestazioni di protesta, atti coercitivi) sono preoccupanti. Nel 2021 sono stati 33.663 pari al 62,6% rispetto alla media dei detenuti mentre nel 2016 erano 26.329 (48,8%) [Palma M. et al.  Relazione al Parlamento 2022 Mappe e dati, pag.41]. Questo fa riflettere sulla rilevanza del sovraffollamento e al contempo dell’isolamento, della deprivazione relazionale, affettiva, sessuale associato all’assenza di speranze, prospettive, diritti e opportunità.

Quindi i contesti chiusi sono a maggiore rischio e ciò non si traduce in una maggiore sicurezza della società come dimostrano i dati sui reati di Paesi che hanno una maggiore percentuale di detenuti e attivi sia Ospedali Psichiatrici civili e giudiziari. Occorre quindi essere molto cauti nel pensare che la soluzione sia sic et simpliciter un incremento delle strutture chiuse. La questione della pericolosità sociale e criminale va inscritta nell’ambito della sicurezza sociale e non costituisce uno specifico psichiatrico.

2) Le strutture chiuse servono alla cura?

La cura avviene solo nel consenso, autodeterminazione e partecipazione della persona. I disturbi mentali e le dipendenza non fanno eccezione a questo. La creazione della motivazione, della fiducia e della collaborazione (alleanza terapeutica) è fondamentale. Gli stessi Trattamenti sanitari obbligatori hanno senso in questa prospettiva, nell’ottica del “prendersi cura”, di sostenere la persona nella sua vita, assicurando accesso ai diritti e responsabilizzando rispetto ai doveri.

Anche la Corte Costituzionale con la sentenza 99/2019 riconosce che “soprattutto le patologie psichiche possono aggravarsi e acutizzarsi proprio per la reclusione: la sofferenza che la condizione carceraria inevitabilmente impone di per sé a tutti i detenuti si acuisce e si amplifica nei confronti delle persone malate, sì da determinare, nei casi estremi, una vera e propria incompatibilità tra carcere e disturbo mentale”.

Occorre quindi molta cautela rispetto all’utilizzo della detenzione e di altre forme limitative della libertà. Farsi carico di persone con disturbi mentali autrici di reato implica un forte patto interistituzionale che superi ogni forma di palleggiamento e rimando di responsabilità e competenze (tra giustizia e welfare) per affrontare insieme i temi delle violazioni, dell’aggressività e della violenze ma anche delle cure e del recupero sociale.

E’ necessario un lavoro di governo clinico per la sicurezza delle cure e dei luoghi di lavoro (in attuazione anche della legge 113/2020).

D) Come affrontare il problema delle persone violative, non collaboranti?

Vi sono diverse situazioni che schematicamente si possono riassumere nei seguenti punti.

1) I pazienti psicotici “resistenti” e/o non collaborativi rappresentano una limitata percentuale dell’intero problema e per quanto impegnativi per i Servizi di salute mentale rispetto ad essi sono abbastanza attrezzati. Questo non consente di considerare chiuso il tema, molto di più si può fare per diritti, recovery, aiuto alle famiglie. E’ sul territorio che vanno indirizzati gli investimenti onde assicurare cure sanitarie e al contempo, sociali, educative, formative, lavorative, abitative, culturali, sportive e relazionali che diano senso alla vita e promuovano la recovery. La persona sofferente e inadeguata di fronte alle richieste sociali necessita di sostegno e protezione e mediazioni, di risposte anche alloggiative a lungo termine. Se essi fossero gli unici ad essere indirizzati alle REMS, la dotazione di queste ultime sarebbe più che sufficiente visto che gli psicotici con misure di sicurezza detentive sono meno del 60% degli ospiti delle REMS.

2) Le persone che danno seri problemi sono quelle con tratti di personalità disfunzionali, fino alla psicopatia, magari aggravati dall’uso di sostanze, alcool e farmaci. Storie che spesso segnalano abusi, trascuratezza, violenze familiari, difficoltà e abbandono scolastico, NEET, precariato e instabilità lavorativa.

Siamo passati dall’uomo che vive il senso di colpa e di fronte all’errore tramite il richiamo o la punizione si ravvede, alla persona con struttura narcisistica, individualista, insensibile e fredda incapace di empatia ma consapevole e quindi giuridicamente capace. Pertanto è necessario un contenimento dei vissuti di onnipotenza e impunibilità. Il senso di responsabilità si può sviluppare solo facendo un esame di realtà con i limiti e le norme della detenzione e del controllo sociale dell’ordine pubblico (a cura della magistratura e forze dell’ordine) piuttosto che con interventi sanitari e psicosociali che comunque vanno associati ma riconosciuti nella specifica autonomia.

3) Ancora più delicata è la situazione di adolescenti e giovani adulti che non presentano una strutturazione della personalità, sono frammentati, spesso cognitivamente limitati, disregolati e alessitimici e vivono nell’anomia, nel vuoto, privi di senso e prospettive rispetto ad un mondo dal quale si sentono/sono esclusi. Persone con vite marginali, “spericolate” o isolate tramite autoreclusione che se non vengono avvicinati, accolti, se con fatica non s’instaura una relazione nessun intervento risulta efficace.

La punizione non trova una struttura psichica (SuperIo ed Io adeguati) e cade su frammenti mentali con tutte le possibili interpretazioni e vissuti spesso basati su meccanismi di difesa primitivi (proiezione e diniego) o attacchi al corpo proprio (autolesioni e tentati suicidi) e altrui (aggressioni). In questo quadro la detenzione può favorire processi di identificazione negativi mentre l’aumento della durata delle pene è poco rilevante.

La tenuta di queste persone in contesti chiusi, aumenta i rischi in quanto fa venire meno la funzione regolatoria delle relazioni, assicurata dalla modulazione delle distanze e dalla libertà. E’ questa regolazione che va ripristinata al meglio, favorendo esperienze salutari che rendano base sicura attaccamenti insicuri e ambivalenti. L’istituzione, servizio, residenza in questo può essere terapeutica, se riesce a curare nella libertà, nella motivazione che si crea in relazioni che prevedono anche rotture e riparazioni nel lungo e complesso percorso che porta a personificarsi e a trovare un posto nel mondo. La costituzione di una relazione interpersonale implica la creazione di uno spazio condiviso di senso e simulazioni rispetto all’altro (Gallese) per far sì che soggetti così poco strutturati possano gradualmente essere in grado di cogliere il senso delle situazioni e delle relazioni. In questa tipologia occorrono progetti innovativi, domiciliari e di territorio.

4) Persone abbandonate e sbandate alla ricerca di riferimenti a partire da documenti… ed il reato è spesso segno della disperazione e l’esito della crisi dei diritti e del welfare che spesso impropriamente ricadono in ambito giudiziario e psichiatrico.

Sul piano psicopatologico si tratta di condizioni complesse con tratti e linee evolutive diverse che segnano la crisi del paradigma neokraepelininano, categoriale e richiedono altri riferimenti psicopatologici. “I disturbi mentali sono sindromi che si sovrappongono e si sviluppano in fasi, piuttosto che essere condizioni di salute statiche e discrete, che quindi implicano eziologie e terapie distinte”[Patel V. Introduzione in Mc Gorry P.D, Hickie L.B La stadiazione clinica in psichiatria. Giovanni Fioriti ed. 2022]. Ne deriva la necessità di superare false certezze per un approccio al contempo più scientifico ed euristico partecipativo nel quale lo scopo è il cambiamento, delle persone, delle relazioni, del contesto utilizzando tutti gli strumenti medico psichiatrici, psicoterapici, psicosociali ma anche sociali (formativi, lavorativi, alloggiativi) e giudiziari, trattamentali cercando di ottenere da ciascuno il miglior risultato possibile.

Le culture e le conoscenze professionali possono portare ad un significativo cambiamento puntando non solo alla diversificazione ma alla massima personalizzazione delle risposte cliniche e penali. Questo può avvenire con una riconversione degli Istituti di pena, una loro complessiva riqualificazione, creando percorsi di continuità incentrati sul senso di responsabilità piuttosto che sulla mera riduzione della libertà, sulle relazioni piuttosto che sulla deprivazione. Questo richiede approcci nuovi, anche sperimentali. Lo stesso vale per sex offender, i reati intrafamiliari tracciando una continuità di percorsi incentrati sulla comunità (e i controlli necessari) e non sulla mera detenzione. Una psichiatria “gentile” come scrive Eugenio Borgna che possa dare speranza anche laddove ogni futuro sembra solo buio. Una speranza che riguarda anche le nostre Istituzioni, che possono cambiare nel dialogo, anche critico.

e) Isolare tutto il male in un solo punto è irrealistico. Il male è parte dell’uomo e resterà sempre presente nelle famiglie e nella comunità. Diversa può essere la sua accoglienza ed elaborazione, il senso sociale o la privatizzazione. L’illusione della coercizione e della custodia può allontanarci dalla complessità, creare false soluzioni e rassicurazioni.

Alla luce dei dati anche in confronto con le esperienze internazionali[Secondo la Società Italiana Epidemiologia Psichiatrica (SIEP), per 100mila residenti i posti ospedalieri sono 9,7 e quelli residenziali 51,2, in totale 60,9. La stessa dotazione del Regno Unito con la differenza che, in quel Paese la quota di ospedaliera per 100mila è 50,63, gli Ospedali Psichiatrici 7,99 mentre i posti residenziali sono 2,28.   In USA i posti complessivi sono 56,09 di cui 22,29 residenziali.  I dati sembrano indicare un’efficacia del nostro sistema di comunità anche in riferimento al numero complessivo di detenuti: per 100mila abitanti in Italia abbiamo 100 detenuti, nel Regno Unito 125, negli USA 666.  Numeri che per quanto attiene l’Italia potrebbe essere decisamente migliori con una riforma della legge sulle droghe. Le strutture ci sono e come si diceva può essere migliorato il turnover. (Pellegrini P. Il futuro dei servizi psichiatrici Ps.Sc.Umane, 2023, Vol 57, n.1 59-66)], non è necessario riaprire Ospedali psichiatrici civili e giudiziari. Dobbiamo avere consapevolezza delle risorse limitate e non sappiamo quanto sia disposto ad investire in sanità, sociale e in salute mentale.

Quanto previsto dal DEF 2023 non prevede ulteriori investimenti in sanità (rispetto al PIL è in riduzione) ma speriamo in un cambio di linea e che la spesa per la salute mentale si avvicini al 5% della spesa sanitaria. Da parte nostra dobbiamo avere consapevolezza dei costi.

Un posto in REMS costa circa 130-150mila euro/anno e quindi si tratta di una spesa pubblica che va utilizzata con la massima appropriatezza giudiziaria (abolizione delle misure di sicurezza provvisorie) e clinica. Ogni posto in Residenze va dai 30.000 ai 50mila euro anno. Fondamentale e prioritario è investire in personale (almeno 15 mila assunzioni) e in progetti con Budget di salute e aumentare le risorse del sistema dei servizi di salute mentale di comunità, nel sociale. Le REMS e gli Istituti di Pena vanno ripensati alla luce di una riforma dell’imputabilità e nell’ottica di percorsi unitari, valutativi e per intensità di cura con adeguate strutture e soprattutto un assistenza di comunità, dove prima o poi, salvo forse gli ergastolani, tutti tornano. Servono più risorse e una cultura dei diritti!

Il ministro della Salute ha insediato una Commissione e quindi attendiamo risposte a questa nebulosa di domande:

A) Quante e quali risorse in più? O una semplice rimodulazione delle risorse già disponibili? I parametri Agenas per il personale verranno applicati?

B) Avremo una riforma del Codice penale in merito a imputabilità, pericolosità sociale e misure di sicurezza (a partire dall’abolizione di quelle provvisorie)? Quale e in che tempi?

C) Alla luce di questo come riorganizzare il sistema? Le ATSM diventeranno regionali e cambieranno assetto e numero (oggi hanno circa 300 posti)? Avremo le Rems ad alta, media e bassa sicurezza? REMS valutative e riabilitative? Avremo nuove strutture custodiali magari coinvolgendo il privato? O supereremo le REMS per innovati servizi di comunità in grado di includere anche i pazienti con misure giudiziarie?

D) Avremo più misure alternative (e finanziamenti ad hoc)? Norme per la giustizia (e la cura) di comunità? (previste dai decreti applicativi dalla legge 103/2017) Con specifiche norme e protocolli?

E) La legge 180 verrà cambiata? Verranno introdotti TSO protratti extraospedalieri? O il patto di “rifioritura/coazione benigna”? Dove, come e con quali strumenti e organizzazione darvi realizzazione? Amministratori di sostegno che impongono i “ricoveri”?
Avremo “carcerazioni preventive” dei soggetti “pericolosi”? O, al contrario più garanzie per i TSO?

F) Verrà rilanciata la 180 con un nuovo Piano Attuativo o una legge nazionale?

G) Migliorerà sicurezza e governo clinico? Come?
I programmi no restraint? Contenzioni? Contenzioni secondo LG? Le porte aperte, addio? E strutture residenziali più chiuse? Come, con quali strumenti e garanzie?

H) Si metterà mano alla posizione di garanzia degli psichiatri? All’indennità per la salute mentale?

I) Come coinvolgere utenti, familiari e società civile? Azioni antistigma? Promozione dei diritti? Budget di salute ed al. strumenti? Avremo un grande piano formativo nazionale e regionale?

La politica saprà farsi carico in tutti gli ambiti e nell’intero arco di vita della salute mentale nell’ambito di un welfare pubblico universale come previsto dalla nostra Costituzione?