Il 20 aprile si è avuta notizia sul quotidiano Il Tempo di un episodio di violenza di due ospiti della Rems di Subiaco contro un altro paziente. Secondo un sindacalista l’aggressione sarebbe stata determinata da una volontà di affermazione di potere, secondo uno stile che non ha attinenza a una patologia psichiatrica.
Un addetto alla vigilanza intervenuto per proteggere l’aggredito ha subito una frattura del polso e lesioni determinate dall’utilizzo di un pezzo di ceramica di un lavandino divelto.
Il verbale del 2022 sulla Rems di Subiaco
Ho fatto parte dell’Organismo di coordinamento per il superamento degli Opg, presieduto da Nerina Dirindin e fatto morire dal ministro della salute Schillaci, e il 23 marzo del 2022 effettuammo una visita alla Rems di Subiaco e a quella di Palombara Sabina e ricavammo interessanti informazioni e impegni di modifiche strutturali che non sono state realizzate. Penso utile riportare il verbale di allora prima di fare valutazioni sulla situazione attuale.
“Nella Rems si entra attraverso un metaldetector vigilato da un operatore della vigilanza privata. All’interno della struttura si applica il regolamento carcerario, con poche eccezioni. Dal punto delle persone assistite, la struttura ospita persone per lo più al margine della società: homeless, extracomunitari, alcolisti, senza fissa dimora, ecc. Come in altri casi, la Rems sembra confrontarsi più con l’emarginazione che con la follia e la pericolosità. Di un solo internato sono stati riferiti comportamenti aggressivi (con rotture ripetute della porta della stanza, oggi blindata), peraltro regrediti.
A quanto risulta le stanze di degenza vengono chiuse a chiave al notte, mentre durante il giorno le stanze rimangono aperte. Dal punto di vista della condizione dei pazienti, si osserva che non è stato riscontrato nessun paziente portatore di un’importante impregnazione farmacologica.
Le segnalazioni degli operatori
Rispetto agli operatori ci è stata segnalata la difficoltà a reperire e/o trattenere medici psichiatri: molti si trasferiscono in altri DSM o nel privato. Nella Rems di Subiaco è presente una sola psichiatra. Gli operatori presenti mostrano di avere buoni rapporti con gli ospiti e di conoscerne la storia.
Va sottolineato che oltre al personale sanitario sono presenti anche operatori della vigilanza privata (non armati).
Dal punto di vista degli habitat, la Rems di Subiaco, posta all’interno dell’ospedale civile, è apparsa pulita, ma spoglia per arredi. Dispone di una palestra, a prima vista poco attrezzata. Le stanze di degenza, al secondo piano, a due letti con bagno, appaiono piuttosto disadorne, così come gli spazi comuni.
La Rems dispone di un importante e ampio spazio aperto ad uso dei pazienti, delimitato da una recinzione di tipo carcerario (sbarre alte e ripiegate verso il basso, con punte acute). Lo spazio risulta molto utilizzato per piccole attività fisiche o comunque per stare all’aperto (un paziente ha affermato “mi prendo un po’ di sole e mi carico di vitamina D).
Al momento della visita erano presenti nella Rems 8 operatori sanitari e 5 operatori della vigilanza privata (distribuiti rispettivamente 1 all’entrata e 2 al piano giorno e 2 al piano degenza).
Il carico di lavoro alla Rems di Subiaco
Le due operatrici presenti nella struttura, disponibili e cortesi, sembrano sopportare quotidianamente un importante carico di lavoro. Conoscono i pazienti e la loro condizione di malati autori di reato. Favoriscono per quanto possibile le attività all’aperto (nello spazio disponibile e anche all’esterno della struttura), organizzano corsi di istruzione (un paziente dovrebbe concluder quest’anno la scuola media) e programmano specifiche attività (ippica, piscina, box, …) per alcuni internati che usufruiscono di un proprio budget”.
Pare di capire che dopo due anni i lavori di sistemazione logistica siano rimasti fermi e che ora la regione abbia annunciato “uno spostamento che migliorerà un miglioramento delle funzioni sanitarie e sociali pei i pazienti, tutelando al contempo i lavoratori e aumentando la sicurezza per i cittadini e scongiurando i rischi connessi alla promiscuità delle Rems con le strutture sanitarie ordinarie”.
La posizione dei Presidenti della Società Italiana di Psichiatria
L’incidente ha provocato una presa di posizione di Emi Bondi e Liliana Dell’Osso, Presidenti della Società Italiana di Psichiatria che a proposito della lista d’attesa rimarcano il fatto che l’infermità o la seminfermità mentale riconosciuta a chi è affetto da disturbo della personalità, in particolare quello antisociale, costituisca una abnormità italiana. “La conseguenza di ciò è che il 30-40% degli ospiti Rems, cioè coloro che hanno un disturbo antisociale, quasi sempre affiancato all’abuso di sostanze stupefacenti, non deve stare in una Rems perché non hanno necessità sanitarie ma solo di contenimento delle loro manifestazioni comportamentali violente. Violente verso gli operatori, le guardie giurate, gli altri pazienti più fragili, e diventano in poco tempo i “dominatori” della struttura.
Se dal sistema Rems i disturbi antisociali fossero collocati in ambiente carcerario, con la dovuta assistenza psichiatrica intramuraria laddove necessaria, come avviene in tutto il mondo, ridurremmo la popolazione Rems, tra lista d’attesa e ricoverati, di circa 400 persone”.
Vi sono altri suggerimenti, ma mi limito a questo per dire che per affrontare alla radice la riforma necessaria dopo la rivoluzione gentile della chiusura del manicomio criminale, sia necessario sciogliere il nodo dell’abolizione del doppio binario del Codice Rocco e della non imputabilità sulla linea indicata dalla Società della Ragione, presentata in Parlamento da Riccardo Magi (proposta di legge n. 1119).
Concordo sulla opportunità che certi disturbi antisociali siano collocati in ambiente carcerario anzichè in strutture terapeutiche psichiatriche; ma ciò rientra nella responsabilità diretta di noi psichiatri. Faccio autocritica, perchè io stesso ho a volte largheggiato nel ritenere incapaci, anche totalmente, soggetti di questa tipologia. Giova ricordare che la Cassazione con sentenza Sezioni Unite 9163/2005 non ha affatto imposto di ritenere incapace chi sia affetto da disturbo di personalità: ha precisato che questo, per rilevare sul punto, dovrebbe essere “di consistenza, rilevanza, gravità, intensità tali da concretamente incidere …”
E’ chiaro che questa formulazione lascia ampio spazio a una nostra libera ma responsabile valutazione tecnica. Sta a ciascuno di noi.
Vorrei aggiungere: è naturale e necessario che lo psichiatra privilegi la cura, e che la parola “incurabile” gli ripugni. Ma ciò può sfiorare vissuti di onnipotenza, e l’incompatibilità con le possibilità operative.
Non sono mai andata ad incontrare i colleghi di Subiaco.
Non so come declinino il mandato della Rems.
So che ogni Rems lo interpreta secondo un proprio modello, talvolta, spesso, sbilanciato verso la custodia.
Alcune volte, poche, verso la cura.
L’equilibrio è molto difficile.
Perlomeno, per noi della Rems ligure.
Negli ultimi tempi vediamo ingressi di pazienti che presentano sempre più problemi sociali che meramente psichiatrici.
Stranieri, homeless, disperati che non hanno forse mai avuto un punto di riferimento.
Non di cura, ma affettivo e disinteressato.
Quindi mi pare che l’utenza sia sovrapponibile a quella descritta da Corleone nella Rems di Subiaco.
Finora, per fortuna o per capacità, difficile dirlo con certezza, non si sono mai verificate aggressioni gravi tra pazienti o tra pazienti ed operatori.
Qualche rissa sicuramente, qualche discussione con lancio di sedie, tavoli, piatti, non diversa a tante a cui ho assistito nelle Comunità.
Aggressioni agli operatori ci sono state. Per fortuna risolte senza gravi conseguenze. Chi ha aggredito non è stato il paziente con disturbo di personalità antisociale o tossicomane.
Ricordo unicamente pazienti schizofrenici in difficoltà, per varie ragioni.
Qualcuno durante il mio percorso lavorativo mi ha detto più volte: guardati dai paranoici, dai maniacali e da coloro sotto effetto di sostanze.
In effetti le aggressioni sono state messe in atto da pazienti psichiatrici franchi, che in quel momento si sono sentiti perseguitati, spaventati o trascurati.
Difficilmente penso che un paziente con disturbo antisociale, e qui concordo con Corleone, che arriva in Rems con un discutibilissimo mandato di custodia, mette in atto comportamenti violenti nei confronti degli operatori. Semmai fa agire altri, provoca, divide e crea conflitto.
Resta difficile e contraddittorio il mettere insieme tante patologie diverse, tanti bisogni diversi.
Non tutti di cura.