Epidemiologia della schizofrenia: nuove acquisizioni e nuove suggestioni
di Giacinto Buscaglia*, Panfilo Ciancaglini**
* Psichiatra, Dipartimento Salute Mentale ASL 2 Savonese.
** Psichiatra, gruppo “Redancia”.
a Paola Panizza
La prima difficoltà che dobbiamo affrontare per descrivere la distribuzione e i fattori causali della schizofrenia è il dubbio che si tratti di un’entità nosologica ben definita.
Sappiamo che esistono movimenti di opinione che sostengono che la schizofrenia non esiste e pratiche antipsichiatriche fondate sul rifiuto della nosologia e della terapia, sull’autodeterminazione e sulla presenza di ex utenti nello staff. Possiamo citare due strutture residenziali, “La Casa di Hilde” fondata da Giuseppe Bucalo in Sicilia e la “Weglaufhaus” (Casa del Fuggitivo) di Berlino, come esempi di queste impostazioni.
Esperienze molto interessanti, come quella degli “uditori di voci”, propongono modelli di cura alternativi alla psichiatria tradizionale, anche se meno radicali dei precedenti.
“…se a dieci ricercatori esperti, che hanno dedicato le loro carriere alla schizofrenia, venisse chiesto di fare una lista dei 10 fatti più importanti che loro conoscono al di là di ogni dubbio, è molto probabile che non ce ne sarebbero due uguali” (DeLisi, 2006).
Del resto i confini della schizofrenia sono molto sfumati. Il disturbo schizoaffettivo si costituisce come area di sovrapposizione nei confronti dei disturbi bipolari, mentre il disturbo schizotipico di personalità e i disturbi psicotici brevi creano un ponte tra la schizofrenia e condizioni di “normalità”.
Anche l’ampia variabilità del decorso, in mancanza di markers biologici, è un elemento di difficoltà per l’individuazione di un quadro nosologico unitario.
Esistono molte altre malattie in medicina caratterizzate, come la schizofrenia, dall’eterogeneità nella sintomatologia e dei fattori eziopatogenetici, ma il problema nella schizofrenia è ancora più complesso perché all’eterogeneità si associa la mancanza a tutt’oggi di un marker biologico definito. La sindrome da fatica cronica, i cui criteri diagnostici ricordano quelli della schizofrenia, originariamente descritta come una vaga costellazione di sintomi di debolezza, mal di testa, dolori, è stata scomposta in una serie di sindromi con eziologia semplice (malattia di Lyme, Virus di Epstein-Barr) e in condizioni psichiatriche eterogenee (disturbi somatoformi e depressione) con manifestazioni apparentemente simili.
Infine, il tentativo di restringere i criteri diagnostici (molto allargati dalla psichiatria americana rispetto a quella europea) potrebbe essere una delle cause per cui i dati per lungo tempo sono stati difficilmente confrontabili e fonte di confusione.
Jim van Os (2011) nel commentare un lavoro di altri autori sottolinea la difficoltà di discutere “fatti” di un costrutto che non rappresenta un’entità nosologica.
Fino agli anni Settanta del secolo scorso, la schizofrenia era ritenuta una malattia “processuale” con esito invariabilmente peggiorativo e invalidante. Le osservazioni si basavano quasi esclusivamente su popolazioni di pazienti manicomiali o di dimessi dagli ospedali psichiatrici. D’altronde fino alle pionieristiche ricerche di Shepherd nulla si sapeva dei disturbi psichici e delle malattie mentali nella popolazione.
Grazie ad alcuni grandi studi internazionali, i cui risultati furono pubblicati negli anni Ottanta (tra cui Jablensky 1980 e 1988, Ciompi 1980 e 1989, Zubin 1983, Harding 1988) si poté stabilire che l’esito della malattia non era necessariamente peggiorativo e che gli elementi di contesto influenzavano l’efficacia delle cure. Queste acquisizioni sono tuttora valide ma altre conclusioni derivate dalle stesse ricerche si sono rivelate erronee.
Una prima questione riguarda l’incidenza.
In una ricerca del 1986 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che aveva lo scopo d’identificare l’incidenza della schizofrenia in 8 località in 7 nazioni, l’incidenza annuale si collocava in un range da 16 a 42 x 100.000 abitanti. Utilizzando criteri più restrittivi il range si riduceva da 7 a 14 x 100.000 abitanti. Gli autori commentavano: “i risultati forniscono un forte sostegno all’ipotesi che la malattia schizofrenica si manifesti con una frequenza simile in popolazioni differenti” (Sartorius et al., 1986).
“Le evidenze portano alla singolare conclusione che, al contrario di quasi tutte le altre condizioni, l’incidenza della schizofrenia è indipendente dall’ambiente ed è una caratteristica delle popolazioni umane” (Crow, 2000).
Da questa, come da altre descrizioni, derivava il profilo di un disturbo di origine biologica con una componente ereditaria di gran lunga prevalente sui fattori socio ambientali.
Le ricerche svolte negli anni Duemila hanno modificato questa impostazione.
Nel 2006 McGrath, in un articolo il cui titolo era piuttosto esplicito “Variazioni nell’incidenza della schizofrenia: dati versus dogmi”, compie un’ampia revisione dell’argomento, che viene confermata anche da dati successivi.
Sintetizzando per punti.
L’incidenza della schizofrenia varia in modo significativo nelle diverse aree geografiche
Valore mediano: 15,2 per 100.000 all’anno.
Range da 7,7 a 43,00 (80% centrali della distribuzione cumulativa).
L’incidenza della schizofrenia ha significative variazioni per sesso
Risk ratio maschi/femmine 1,4.
L’età media d’insorgenza è di 22-23 anni, con un ritardo delle femmine di 3-4 anni.
L’esordio è più precoce nei maschi, con un’eccedenza che in età infantile può arrivare fino a 2,5/1.
Al contrario, le forme ad esordio tardivo, oltre i 40 anni sono quasi esclusivamente femminili.
Il decorso nei maschi è più sfavorevole, anche se la prevalenza non presenta differenze specifiche per genere.
L’incidenza della schizofrenia ha significative variazioni relative al contesto di vita
Chi nasce in città ha un rischio doppio rispetto a chi nasce in zone rurali. Il trasferimento in età infantile dalla città alla campagna costituisce un fattore protettivo. Questi dati consentono una diversa interpretazione dell’eccesso di casi nei centri urbani rispetto alla teoria della deriva sociale, focalizzando l’urbanizzazione come vero e proprio fattore causale.
L’incidenza della schizofrenia ha variazioni significative per lo stato di migrante
Risk ratio da 1/3 a 1/5.
Il dato varia in funzione della proporzione tra comunità immigrata e popolazione generale: il rischio diminuisce con l’aumentare del numero dei migranti. Il fattore implicato sarebbe quello dell’esclusione e della marginalizzazione sociale.
L’incidenza della schizofrenia varia nei diversi periodi dell’anno
Nascere in inverno e primavera aumenta il rischio di ammalare.
L’incidenza della schizofrenia varia a seconda dei periodi storici
Studi condotti nella zona sud-est di Londra tra il 1965 e il 1997 mostrano un raddoppio dei tassi negli ultimi decenni. Al contrario, una sistematica review della letteratura evidenzia dati d’incidenza minore negli studi più recenti rispetto a quelli precedenti. Queste contraddizioni potrebbero dipendere dalla difficoltà di selezionare campioni identici per esposizione ai fattori di rischio.
La prevalenza della schizofrenia varia ampiamente nelle diverse aree geografiche
Il dato più significativo è quello di una notevole variabilità con oscillazioni tra 160 e 1.200 casi per 100.000 abitanti con media 400.
Si è notato che la prevalenza della schizofrenia nei paesi sviluppati è significativamente più alta rispetto ai paesi in via di sviluppo. Anche l’esito è diverso (migliore nei paesi in via di sviluppo), nonostante nei paesi “poveri” la quota dei pazienti psicotici trattati non supera il 30%, mentre nei paesi industrializzati è ben oltre l’80%.
La schizofrenia è responsabile dell’1,1% del totale di anni di vita persi a causa della disabilità (DALYs, Disability Adjusted Life Years) e del 2,8% complessivo di anni vissuti in condizioni di disabilità.
Il fatto che una malattia con incidenza relativamente bassa abbia una prevalenza alta ed un forte impatto di disabilità significa che molte delle persone che ammalano rimangono a lungo in trattamento e che lo stesso è poco efficace, almeno per ciò che riguarda le competenze relazionali e sociali. È probabile che, almeno in parte, questo dipenda dall’immagine distorta della malattia e delle relative conseguenze sui trattamenti. Vediamone alcune:
– spesso il trattamento farmacologico è considerato il fulcro della terapia a discapito degli interventi psicosociali;
– non viene sufficientemente valorizzato il vissuto del paziente ed il significato simbolico del delirio;
– l’impatto della stigmatizzazione, soprattutto per quanto riguarda l’imprevedibilità e la pericolosità è molto forte e ostacola la guarigione.
Ciò che ha radicalmente modificato il quadro d’insieme, favorendo la confutazione dei “miti” sulla schizofrenia è stata l’introduzione di criteri diagnostici dimensionali invece che categoriali. Le ricerche sono state condotte anziché su soggetti “puri”, sicuramente schizofrenici, su gruppi di popolazione che presentano costellazioni variabili di sintomi di quella che viene chiamata “sindrome psicotica multidimensionale complessa”, caratterizzata da quattro tipi di sintomi:
– psicosi (deliri ed allucinazioni);
– deficit motivazionali (avolizione, amotivazione);
– sregolazione affettiva (depressione, mania);
– alterazione dei processi d’informazione (deficit cognitivo).
Oggi sappiamo che questi sintomi sono presenti anche in una parte della popolazione che non ha mai ricevuto diagnosi di psicosi.
Inoltre, “un numero sempre più corposo di evidenze suggerisce che esperienze deliranti e allucinatorie sono più frequenti nella popolazione generale rispetto alla prevalenza di casi di disturbi psicotici, facendo supporre l’esistenza di un continuum sintomatologico tra soggetti della popolazione generale e casi clinici di psicosi” (Van Os et al., 2002).
Per gli stessi autori “esplorare i fattori di rischio che modulano l’espressività dei sintomi psicotici in popolazioni non cliniche può contribuire meglio a chiarire l’eziologia della psicosi piuttosto che ricerche ristrette a pazienti al punto estremo della distribuzione della dimensione psicotica”.
In questa prospettiva i disturbi psicotici possono essere visti come disturbi dell’adattamento al contesto sociale. Rimane dimostrata una componente ereditaria, ma la comparsa del disturbo è correlata a fattori ambientali. L’ipotesi è che l’esposizione a questi fattori abbia un impatto sullo sviluppo del cervello “sociale” durante periodi considerati sensibili.
La schizofrenia può essere considerata l’esito più sfavorevole, che colpisce lo 0.5-1% della popolazione nel corso della vita, della sindrome psicotica multidimensionale complessa descritta in precedenza, presente nel 2-3% della popolazione ed evoluzione, a sua volta, di una vulnerabilità che caratterizza il 10-20% delle persone.
Fig. I – Complexity of the psychotic disorder phenotype in aetiological research (da Jim Van Os, 2010).
Il profilo della vulnerabilità prevede bassa intensità dei disturbi, loro appartenenza ad una sola delle quattro aree della sindrome e livelli moderatamente alti d’ereditarietà.
Interazioni gene-ambiente fanno crescere i livelli dell’espressione fenotipica, con una più alta correlazione delle quattro dimensioni, fino a superare il filtro dei servizi psichiatrici.
Nei disturbi affettivi e psicotici la soglia dei servizi è superata per la necessità di chiedere un aiuto (più frequente nelle femmine), mentre nei deficit motivazionali e nei disturbi cognitivi per una progressiva riduzione della competenza sociale (più frequente nei maschi).
A questo punto si arriva alla diagnosi clinica e il ruolo dell’ereditarietà è più alto, arrivando fino all’80-90%.
I fattori ambientali maggiormente implicati nella genesi della schizofrenia sono i seguenti:
– traumi dello sviluppo, sia in senso dell’abuso che dell’abbandono;
– appartenenza ad un gruppo etnico minoritario;
– crescere in un contesto urbano;
– uso di cannabis;
– traumi perinatali: stress prenatale e deficit nutrizionale della madre, livelli materni serici di piombo e omocisteina, incompatibilità Rh, bassi o alti livelli neonatali di vitamina D, toxoplasmosi prenatale, infezioni virali o batteriche, complicazioni varie in gravidanza e alla nascita.
La sensibilità ai fattori di rischio è modulata geneticamente e produce i suoi effetti secondo una tempistica dello sviluppo cerebrale che inizia col concepimento e arriva intorno ai venticinque anni.
L’importanza dei fattori ambientali si coglie solo se si costruiscono sottogruppi maggiormente vulnerabili.
La figura mostra la differente sensibilità all’urbanizzazione e all’uso di cannabis tra un sottogruppo a rischio genetico (G+) e il gruppo di controllo (G-).
Fig. II – Evidence for vulnerable subgroups and gene-environment interaction using proxy measures of genetic risk (da Jim Van Os, 2010).
Nella figura successiva viene rappresentato il timing dello sviluppo del cervello umano, delle abilità funzionali e dell’impatto dei fattori ambientali.
Le frecce rappresentano l’impatto di fattori ambientali associati con la sindrome psicotica. Le barre indicano approssimativamente i periodi dello sviluppo durante i quali i processi si verificano.
Fig. III – Schematic illustration of the approximate timing of the development of the human brain, functional abilities, and impact of environmental exposures (da Jim Van Os, 2010).
Le conoscenze sull’origine e lo sviluppo dei disturbi psichici si sono enormemente accresciute negli ultimi decenni. Il libro di Goldberg e Goodyer uscito nel 2005 e tradotto in italiano nel 2009 ne offre una sintesi esemplare, mettendo a disposizione dei clinici utili informazioni non solo per il trattamento ma anche per la prevenzione. Il passaggio dai modelli categoriali a quelli dimensionali costituisce il presupposto per un corretto approccio ai concetti di vulnerabilità, interazione gene-ambiente, trauma e fattori di rischio.
Gli studi più recenti ci consentono d’ipotizzare che non solo i disturbi depressivi, d’ansia, da abuso di sostanze e di personalità rientrino nell’ormai classico modello dei cinque livelli e quattro filtri (Goldberg & Huxley, 1980; Goldberg & Goodyer, 2005), ma anche quelli psicotici.
I sintomi psicotici, i deficit motivazionali, la sregolazione affettiva e i deficit cognitivi sono presenti nel 10-20% della popolazione come espressione fenomenica di una vulnerabilità che, ricordiamo, non va mai disgiunta dalla resilienza che rappresenta la seconda, non meno importante, componente della predisposizione. L’impatto dell’ambiente e dei fattori di rischio può condurre alla psicosi multidimensionale complessa descritta in precedenza circa un decimo di queste persone.
Si tratta, per ora, di un’ipotesi che necessita di ulteriori conferme ma è evidente che, se intendiamo la schizofrenia come l’esito più sfavorevole di patologie meno gravi, si aprono nuove e diverse prospettive per ciò che riguarda la prevenzione e gli interventi precoci.
Non è negli scopi del lavoro approfondire questi aspetti. Sottolineiamo, tuttavia, il ruolo dell’epidemiologia nell’offrire informazioni ai clinici per il miglioramento della prevenzione e della cura precoce dei disturbi psicotici, soprattutto alla luce dei recenti sviluppi, che sembrano aver corretto errori metodologici che hanno rallentato l’evoluzione delle conoscenze sull’argomento.
RIASSUNTO
Gli autori sottolineano la difficoltà di descrivere la distribuzione e i fattori causali della schizofrenia nel momento in cui appare sempre più discutibile come entità nosologica ben definita.
Si considera, successivamente, l’evoluzione delle conoscenze epidemiologiche sull’argomento: dalla concezione processuale agli studi internazionali sulla popolazione degli anni Ottanta del secolo scorso. Le conoscenze acquisite con questi ultimi sono attualmente in parte confermate (variabilità del decorso e influsso dell’ambiente sull’esito del trattamento) e in parte smentite (stabilità e ubiquitarietà dell’incidenza dovuta quasi esclusivamente alla componente genetica).
L’analisi di questi “errori metodologici” e il loro influsso sul modello di malattia portano a riflettere su un corretto uso delle evidenze della letteratura nella pratica clinica e nell’organizzazione dei servizi.
Vengono poi elencate le più recenti acquisizioni sull’incidenza e la prevalenza della malattia.
Parte della letteratura più recente propone un modello di nascita e sviluppo della schizofrenia assimilabile a quello di Goldberg per i disturbi psichici comuni e cioè un continuum tra disturbi nella popolazione e patologie psicotiche che impattano con i servizi sanitari.
Questo modello, che si è sviluppato nell’ambito delle più aggiornate acquisizioni sulle interazioni gene-ambiente, necessita di ulteriori conferme ma è di indubbia utilità per chi opera nel campo della prevenzione e degli interventi precoci nei disturbi psicotici.
PAROLE CHIAVE
Schizofrenia, epidemiologia, interazioni gene-ambiente.
SUMMARY
The authors emphasize the difficulty of describing distribution, and the causal factors of schizophrenia in the moment in which it appears more and more questionable as a well defined nosological entity. It is therefore considered that the evolution of epidemiological knowledge in the topic from a process-based view to international studies on the population of the eighties of last century. Knowledge acquired in this way are currently partially confirmed (variability of the course and environmental influences on the outcome of treatment) and denied in part (stability and ubiquity of the incidence due almost exclusively to the genetic component). The analysis of these “procedural mistakes” and their influence on the disease model led to reflect on the proper use of evidences in the literature in clinical practice and organization of services. It then lists the most recent findings on incidence and prevalence of the disease. Part of the recent literature suggests a model of onset and development of schizophrenia similar to that of Goldberg for common mental disorders that is a continuum between disorders in the population and psychotic diseases who impact on health services. This model, which was developed as part of the latest acquisitions on gene-environment interactions, needs further confirmation, but is certainly valuable for those working in the field of prevention and early intervention in psychotic disorders.
KEY WORDS
Schizophrenia, epidemiology, gene-environment interaction.
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