Attualità

VIVA L’ISTITUZIONE TOTALE

Federica Olivieri
20 Ottobre 2015
4 commenti

VIVA L’ISTITUZIONE TOTALE

Differenze tra comunità terapeutica, strutture intermedie residenziali e carceri in merito ai suicidi

di Giovanni Giusto

 

La tendenza a prevenire il rischio suicidario con barriere architettoniche ha da sempre mostrato la propria inconsistenza.

Avvengono percentualmente più suicidi in carcere che in strutture residenziali terapeutiche.

 

Eppure le regole relativamente alle precauzioni non vengono interpretate e finalizzate alla cura che presuppone il condividere dei rischi ma secondo un principio apparentemente di garanzia nei confronti dei pazienti, di fatto incapace di cogliere la drammaticità ed il significato di un gesto estremo come il suicidio. Allora intervengono le forze dell’ordine e i magistrati che spesso sono indotti in errore da incompetenti sedicenti periti.

 

Il tentativo estremamente pericoloso è quello di ricondurre il tutto ad una dimensione picodinamica di gruppo sociale che Bion definirebbe come di “attacco e fuga” sostanzialmente consistente nel tentativo di trovare dei responsabili dell’atto estremo al di là della presa d’atto dell’impossibilità di evitare il suicidio qualora il paziente sia estremamente determinato nel compierlo.

 

Il bisogno di chiedere barriere ed accorgimenti che vadano al di là e superino il criterio clinico portano ad un concetto di responsabilità che non è adulto ma deresponsabilizzante di fatto.

 

Se si cerca il Responsabile a rutti i costi allora siamo rutti responsabili nessuno escluso.

 

Il risultato sarà quello che ritorneremo ai manicomi nei quali era importante dimostrare di essere innocenti piuttosto che sentirsi tutti colpevoli. Sostituiremo le strutture terapeutiche con carceri, metteremo le sbarre alle finestre cercheremo secondini al posto di psicoterapeuti ed i suicidi aumenteranno.

Smettiamola di fare i medici, smettiamo di fare gli psichiatri e facciamoci sostituire da vigilantes ispirati…
Evviva la civiltà della cura!



4 risposte.

  1. Antonio Maria ferro ha detto:

    Condivido l’intervento di Gianni : in realtà noi,come dei temerari sulle macchine volanti, ci muoviamo su
    territori spesso al limite del possibile. Questo è stato l’ insegnamento di Franco Basaglia, di Giovanni Jervis e molti altri psichiatri che negli anni sessanta e settanta del secolo scorso misero in profonda discussione
    l’istituzione manicomiale. Il manicomio tuttavia può sempre tornare con nuove forme di repressione,di minaccia che ci vorrebbero ricacciare in una psichiatria prevalentemente custodialistica,carceraria ed anti terapeutica .le nostre strutture,la nostra cultura rifiutano tutto ciò e difendendo la libertà di vivere,e talvolta purtroppo anche di morire, dei nostri pazienti ne difendiamo fondamentalmente il diritto alla vita degna di essere vissuta. Il suicidio era molto più presente nelle istituzioni chiuse ma ” lì” non scandalizzava, ” qui” scandalizza perché ci pone tutti di fronte all drammatica difficoltà a vivere ed anche a sopravvivere in questo mondo attuale. Ricordo come il tasso di suicidi nella nostra provincia non sia alto e soprattutto sia estremamente basso nelle nostre strutture di cura che devono poter restare luoghi di libera cura e non di segregazione .
    Noi forse non guariamo come vorremmo ma sempre e dico sempre ci poniamo il dovere di perseguire l’etico diritto per ogni umano e quindi anche i nostri pazienti di provare a vivere con dignità .

  2. FELICE ALESSANDRO SPATA ha detto:

    Concordo in buona sostanza con il Prof Giusto e il Prof. Ferro. Il rischio suicidio in comunità non si può annullare in assoluto. Si può lavorare nell’ottica di una riduzione del rischio, eventualmente. Quindi possiamo e dobbiamo organizzare gli spazi di una comunità in modo tale da ridurre il rischio che il pz “si faccia (del) male”. Ma questo è ovvio a tutti. Inserisco soltanto qualche riflessione personale che nulla aggiunge a quanto scritto dagli autori precedenti se non il desiderio personale di rimarcare un tema importante che può scatenare emozioni profonde in tutti coloro che per mestiere lavorano quotidianamente e direttamente in un contesto di “riabilitazione e cura”. Perché una persona sceglie di suicidarsi, alla fine, mi chiedo? Dico “scegliere” con cognizione di causa perché credo che il suicidio, propriamente detto, sia sempre un atto consapevole anche quando la persona non è totalmente capace di intendere e volere perché affetto da disturbi psichici o perchè alterato da alcol o droghe o perché in preda ad una forte disperazione. Nonostante ciò credo che rimanga pur sempre un piccolo spazio in cui la persona può esercitare la “libertà di scegliere” tra la vita e la morte proprie. Quindi, atto consapevole anche quando non è esattamente pianificato, sebbene sempre siamo portati a credere che una persona che “si fa fuori” non ci stia granché con la testa fondamentalmente e debba essere per forza in preda ad un raptus, incontrollabile per definizione. Il suicidio, è stato detto, rimane pur sempre “una possibilità del genere umano” sebbene ci appaia sempre un atto estremo e che ci sorprende ogni volta tanto risulta innaturale alla nostra coscienza. Persino certi casi di overdose possono essere rubricati come “suicidio”, atto “consapevole” quindi, se per overdose intendiamo l’esito finale di quel gioco al massacro che è la sfida ad oltranza con l’idea stessa della morte. Dunque, barriere architettoniche e contenzioni chimiche a parte, come può effettivamente incidere l’istituzione-comunità sul rischio suicidio? Personalmente parto dal presupposto (tutto mio personale, ovviamente) che quando non si ha più (per qualche motivo) “la capacità di fare ciò che non si è ancora fatto” o quando si vive la terribile sensazione di aver perso “la capacità di poter fare tutto ciò che si considerava importante, allora non si dovrebbe essere cosi mal disposti a morire” (in qualunque modo). – …Il rammarico di un individuo provocato da tutte le azioni “importanti” che non ha compiuto e che crede di non poter compiere… -, per qualche motivo, a torto o a ragione, può in taluni casi arrivare al punto tale da “armarlo” contro se stesso.
    Il suicidio di qualunque persona, “sana” o “malata” o dipendente da sostanze che sia, mi sconvolge perchè mi lascia in bocca sempre il sapore amaro di una “morte prematura”, quella cioè che “pone termine ad una vita che aveva ancora molte possibilità rimaste incompiute”.
    Forse sto eccessivamente responsabilizzando il ruolo di una comunità terapeutica? O forse è soltanto di speranza che sto parlando? Ma speranza è termine troppo indefinito che contiene anche una buona dose di retorica, e la retorica mal si addice ad un operatore di comunità che sa bene che bisogna sì “puntare alle stelle, ma con i piedi ben piantati in terra”; ma in fondo, cosa c’è di più concreto che restituire ad una persona la prospettiva di un futuro possibile? Cosa c’è di più realistico che alleviare la sua sensazione opprimente di “essere in trappola, ingabbiato nel proprio passato”? Cosa c’è di più pratico che favorire la percezione di potersi assumere ancora una volta la responsabilità della propria vita? E nonostante gli “errori-reati” commessi o i tanti limiti fisici o psichici.
    Certa “consapevolezza” è l’unica barriera su cui una comunità può ragionevolmente investire le proprie risorse e con la prospettiva di “ottimi ricavi”, perchè quella barriera può segnare spesso davvero il confine tra la scelta di morire e la scelta di vivere (di pazienti e no), secondo me.

  3. Gianotti, Russo, Albavera ha detto:

    Forse se ci liberassimo del retaggio culturale-religioso che fino a pochi anni fa, e forse ancora oggi, ci induceva a considerare il suicidio come un reato, un gesto sacrilego o un peccato, possiamo iniziare a pensare al suicidio come una scelta, un ultimo gesto libero dell’individuo.
    Si parla ovviamente non di suicidio psicotico in fase acuta ma di suicidio ragionato.
    Secondo Stengel la facoltà che ha l’uomo di togliersi la vita è una delle più preziose libertà umane. Molti infatti traggono conforto dal pensiero di potersi uccidere se la vita dovesse diventare intollerabile…questo dà loro l’illusione di essere padroni del proprio destino.
    Il togliere di mezzo sé stessi come tentativo di tirare in ballo gli altri, la volontà di gettare il proprio cadavere sulle spalle di qualcuno pensato come colui che più di tutti soffrirà della propria morte, fa riflettere sul significato relazionale del suicidio.
    Ma al di là dei problemi etici, quale deve essere il ruolo del terapeuta? Perchè vuole che l’altra persona viva? E’ giusto creare speranze che potrebbero rivelarsi false o aspettative di sollievo che deluderanno? Forse il terapeuta dovrebbe limitarsi ad entrare nella disperazione del paziente. Secondo Hillmann il terapeuta non deve essere né per la vita né per la morte ma per l’esperienza di questi due opposti. E’ solo a questo punto chè l’altro potrebbe non sentirsi più così solo e può avere inizio una trasformazione
    Parlando di malattia mentale e istituzionalizzazione riflettiamo sulla rottura traumatica del rapporto tra sé e gli altri, sull’ incomprensione , la non comunicazione e l’incapacità di costruirsi una vita alternativa. Il paziente, percependosi come intrappolato vedrebbe il togliersi la vita come unica via d’uscita, per questo, una rete all’interno della quale i pazienti possano ricevere continuamente stimoli, possibilità di comunicazione e relazione potrebbe essere enormemente protettiva riguardo al suicidio.

  4. FELICE ALESSANDRO SPATA ha detto:

    [i]Oguno è libero di suicidarsi quando vuole e come gli pare, ma non quando sono in turno io! Voglio dire che mi dispiacerebbe parecchio! [/i].
    Battute di dubbio gusto a parte! Mi pare di poter dire che ci sia identità di vedute con gli autori Gianotti, Russo, Albavera. Spero di non aver dato l’impressione di uno con la tendenza a voler “creare speranze che potrebbero rivelarsi false o aspettative di sollievo che deluderanno” che sarebbe poco professionale oltre che disonesto verosimilmente. Intendiamoci, uno può sempre sbagliarsi! Ho parlato di “puntare alle stelle, ma con i piedi ben piantati in terra”; ho scritto di “restituire ad una persona la prospettiva di un futuro possibile”. [u]“Possibile”[/u] vuol dire che il progetto di “riabilitazione” deve tenere conto del “funzionamento” del paziente; quindi sono da valutare le risorse della persona e i suoi limiti, ovviamente. A parte tutto, gli autori pongono alla fin fine un tema che è di capitale importanza, secondo me, quando si chiedono “quale deve essere il ruolo del terapeuta?”. Ma questa domanda, secondo me, pone l’accento su una questione ben più grande cioè riguarda fondamentalmente il significato del concetto di “riabilitazione” in comunità. L’argomento è di tale imponenza e tali sono le implicazioni che non è possibile esaurirlo in così breve spazio, tuttavia vi dico la mia, ma sempre con “un occhio…(uno solo, non tutti e due)…rivolto alle stelle e sempre con i piedi ben piantati sotto mezzo metro di terra”.
    Io credo che il “contenimento” dell’istituzione curante e le funzioni e disfunzioni del paziente devono fondersi in una sintesi dinamica tendente a recuperare una qualità di vita che sia soddisfacente per l’assistito. In una concezione dinamica, euristica e dialogica della “presa in carico” i ruoli del curante e del paziente devono essere per forza di cose “asimmetrici” (“se i curanti vogliono essere terapeutici”) ma tale asimmetria deve poter conservare al contempo una certa complementarietà in modo che il paziente sviluppi una capacità di partecipazione attiva al proprio progetto esistenziale (qualunque esso sia): anche i pazienti sono coinvolti nello sviluppo personale e concorrono in buona misura al proprio benessere individuale. Il paziente, in linea di principio, sviluppa il convincimento di essere responsabile del proprio destino in qualche modo e ciò implica sottolineare un costante esercizio della “libertà di scegliere”: scegliere anche di vivere, eventualmente; quella libertà che per tanti motivi è venuta a mancare, soffocata ad esempio dalla “dipendenza” in tutte le sue forme possibili [i](ma anche la dipendenza è una scelta, un’opzione tra quelle possibili, forse. Ma il fatto che la “dipendenza” rientri nel libero esercizio della propria libertà, eventualmente, non significa che dobbiamo favorirla o che non dovremmo aiutare chi volesse uscire dalla dipendenza come è ovvio a tutti[/i]). Così come è ovvio (a me quantomeno), che se è vero che uno è libero di suicidarsi, è anche vero che noi “istituzione” o semplicemente io libero privato cittadino dovremmo mettere in atto delle misure che invoglino l’Altro a decidere diversamente dalla morte. Ma questo è né più, né meno di ciò che ognuno di noi fa quotidianamente quando tentiamo più “banalmente” di rendere la vita significativa a noi stessi e a quelli che ci sono più vicini (quantomeno) e che amiamo. Non che si voglia fare il lavaggio del cervello a qualcuno cioè convincerlo a vivere a tutti i costi e con questo sottolineo che non considero affatto il suicidio “né un reato, né un gesto sacrilego, né un peccato”. Anzi sono convinto che “Per amore della vita non si possono perdere le ragioni di vivere”.
    E’ pur vero, tuttavia, che non tutti viviamo la “libertà” allo stesso modo. Bisogna anche valutare quanta dose di libertà la persona è in grado di tollerare.
    Ma l’implicazione etica di questo tipo di valutazione è “enorme e terribile” perché sottintende che l’istituzione deve da un lato “proporre” uno stile di vita che ha comunque in sé i crismi dell’obbligatorietà (dettata anche dai “limiti” stessi del paziente) e dall’altro se vuol far leva sul senso di autonomia e responsabilità dei singoli, se vuole favorire un incremento del “locus of control” interno, se vuole in definitiva appellarsi al “senso di libertà” che alberga, seppure sopito, in ciascuno di noi, deve poter “osare” cioè deve prendersi il “rischio” clinico di un possibile errore nella valutazione e con tutte le implicazioni che ciò può comportare.
    “[i]Ci sono due modi diversi di “aver cura” positivamente degli altri: Intromettersi nella loro esistenza deresponsabilizzandoli, relegandoli in un rapporto di dipendenza; oppure presupponendoli nel loro poter essere, mettendoli nella condizione di divenire consapevoli di sé e di esercitare liberamente la propria cura”.[/i]
    In sostanza, “riabilitazione”, come è ovvio a tutti, significa che l’istituzione deve investire sulle potenzialità, sugli aspetti positivi del paziente e non sottolineare semplicemente quelli negativi perché in quest’ultimo caso il lavoro “terapeutico-riabilitativo” sarebbe finito ancora prima di cominciare. “Rischio clinico” significa in un certo senso “provare a forzare” in una certa misura i limiti esistenti, se vogliamo scardinarli; significa “provare a spostare” l’equilibrio acquisito, se vogliamo indurre un “cambiamento” reale, profondo.
    L’evoluzione sta proprio nel confrontarsi con i propri errori di operatori e pazienti. Oso dire che “l’errore bisogna andarselo a cercare” se vogliamo favorire il “Movimento” e non alimentare lo stallo, l’arenamento nella palude dei personali limiti, blocchi e carenze. L’azione può trasformarsi in “errore” ma anche la “non-azione” (l’inanizione) può diventare uno sbaglio. Allora, bisogna capire (comprendere) quale dose di rischio (clinico) l’istituzione “vuole,/può”, è disposta ad accollarsi, in definitiva. La “riabilitazione” in tal senso può rappresentare una vera “sfida”.
    Intendiamoci, non sto perorando il richiamo ad una “riabilitazione” stile “sfida all’ultimo sangue”, (il rischio non deve essere cruento, ma deve pur sempre essere calcolato, semmai) ma certo è che di “sfida” trattasi, comunque la pensiamo. Ovviamente, l’identica domanda potrebbe essere rivolta al paziente: – …Cosa sei disposto a fare…? Cosa sei disposto a fare per riprendere il controllo della tua vita? Per liberarti dalla tua prigione, emotiva, cognitiva, finanche morale? E nonostante le brutture che hanno segnato la tua esperienza di vita sembrino volerti risucchiare all’indietro consigliandoti un timido “ritiro” anziché un’avanzata coraggiosa ma ragionata al contempo. Certo, è pur vero che in certi casi l’impressione è che dobbiamo ammettere a noi stessi come curanti che la “cura” paradossalmente consiste proprio nel “perpetuare la malattia stessa”.
    Si cura il malato con “il suo stesso veleno”. Si tratta della presa d’atto di una di quelle “verità razionali” cui dobbiamo fare i conti nel corso della nostra carriera di operatori della salute mentale; verità tristi, forse anche scomode che rischiano di contraddire palesemente persino i nostri modelli epistemologici di riferimento e la nostra visione del mondo e sulla cui eticità pure ci confrontiamo ogni giorno affinché la cura non rischi di diventare peggiore del male medesimo. In sostanza, bisogna accettare il fatto che a volte la cura si esaurisce nel risparmiare al paziente uno “”scompenso” maggiore, il che mette anche l’operatore al riparo, forse, da certi complessi del tipo “Io ti salverò” che affiorano subdolamente di tanto in tanto. La verità è che non siamo qui per salvare nessuno. Non tutti possono essere salvati come noi vorremmo. Il significato di “salvezza” anzi di “riabilitazione” non può essere uguale per tutti.
    Ciò che invece può essere uguale per tutti i pazienti, secondo me, è favorire comunque e sempre un certo qual grado di introspezione, consapevolezza, incoraggiamento e crescita; ognuno secondo le sue possibilità e limiti. L’operatore deve sforzarsi sempre di reagire, qualunque sia la tipologia e gravità della sofferenza psichica che prende in carico, a quanto di più vitale c’è nel paziente, incoraggiandolo, anche quello apparentemente più regredito, nel suo movimento verso la “salvezza” intesa come “biofilia” cioè quella tendenza psicologica ad essere attratti da tutto ciò che è vivo e vitale. Una predisposizione naturale alle relazioni con gli altri esseri viventi, insomma. Con la consapevolezza che anche questo “impeto alla vita” come tutti i comportamenti complessi della specie umana è caratterizzato da un ampio spettro di emozioni umane anche inconciliabili apparentemente. Quindi, intravedere la “biofilia” nell’avversione, nell’indifferenza, nella paura, nell’ansia, nella rabbia, nell’invidia, nel ritiro autistico, nella vacuità, nello scoramento irriducibile, nella tendenza a trarre dalla malattia un “vantaggio secondario”, nel “delirio” tutte espressioni che sovente trattiamo nel corso del nostro lavoro in comunità può apparire improbabile, ma obbligo dell’operatore di comunità è, secondo me, soprattutto quello di scovare l’interesse per la vita anche lì dove meno te l’aspetti. Da non confondersi con l “indulgenza” sterile, né con il pietismo. Il paziente ha bisogno sì di “comprensione”, ma non gli giova attribuirgli nemmeno quell’aura di “buon selvaggio” mite e pacioso, solo in seguito “abbruttito” dalla società e dal progresso che si rivela spesso essere l’altra faccia politicamente corretta della discriminazione che sfocia nel razzismo, immagine complementare a quella che lo vuole invece sempre meritevole di un’attenzione-sorveglianza speciale semplicemente in virtù della sua “diversità-pericolosità” (psichica) dal “resto dell’umanità”.
    Comunque sia, nel mio piccolo prima di sentenziare: – non “stimoliamo” troppo quel paziente perché rischia di scompensarsi…perché ha trovato un suo equilibrio”, penso che sia bene accertarmi con discrezione quale grado e qualità di stimoli il paziente sia in grado effettivamente di sopportare”. Ma non funziona sempre in maniera così lineare. Sigh! Comunque è pur vero che in linea di principio gli equilibri si possono sempre spostare. Non condanniamo i pazienti al loro equilibrio! Concediamogli un appello! Centra tutto questo con il suicidio? Mah! Sinceramente, non saprei! :sigh:

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