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Nadia uccisa da uno dei suoi pazienti nella casa che cura il disagio psichico

Felice Alessandro Spata
28 Gennaio 2017
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Nadia uccisa da uno dei suoi pazienti nella casa che cura il disagio psichico

Commento all’articolo del 24 gennaio 2017

…Se è vero che la “cura” comincia dalla selezione del paziente, è anche vero che la “cura” è il risultato dell’interdipendenza (e del suo consolidamento nell’”Istituzione”) di due variabili fondamentali:

la “sicurezza” e la “comprensione”.

In onore di Nadia! Sicurezza e Comprensione

Vi espongo alcune considerazioni (anche abbastanza scontate, per certi versi) maturate, in buona parte, durante il lavoro quotidiano svolto in Ctr (Comunità terapeutica riabilitativa) e rese più impellenti oltremodo dalla recente morte di Nadia Operatrice di Comunità uccisa proprio da uno dei pazienti che aveva in carico.

Tenterò di non farmi prendere troppo dall’emozione sebbene alla fine di questo scritto la mia emotività venga fuori inevitabilmente. E mi sforzerò di fare un discorso il più razionale possibile, ma forse soltanto per difendermi dall’ “orrore”.
Qualche rapido passaggio nei dintorni di certa filosofia dovrebbe aiutarmi a chiarire più compiutamente il mio pensiero. Spero non appaia eccessivamente bislacco, nè irrispettoso, soprattutto in virtù della tragica scomparsa della collega, questo accostamento tra la concretezza del lavoro quotidiano in comunità e certe “astrazioni” filosofiche e psicologiche considerato che uno degli scopi di questo scritto è proprio quello di sottolineare quanto “teoria-astrazione” e “pratica-azione” non sono e non devono essere poi tanto inconciliabili. In effetti, filosofia e psicologia non sono soltanto sproloquio intorno ai massimi sistemi, non contengono soltanto ragionamenti, argomentazioni, teorie, spiegazioni, speculazioni, ma a ben guardare possono essere espressione spesso della realtà più cruda o apparentemente più concreta e ordinaria.

“Esiste una verità profonda anche nei gesti apparentemente più semplici che compiamo quotidianamente”.
Spero che quanto leggerete qui non vi appaia come un mero esercizio intellettualistico, perché la morte di Nadia è una “cruda realtà” cui dobbiamo dare un significato, comunque la pensiamo.

E credo che quanto qui esposto centri in qualche modo con la morte di Nadia, sperando così di onorarne la figura e l’arduo lavoro. Una morte sul posto di lavoro! Insisto, perché oggi commemoriamo l’ennesima morte su un luogo di lavoro seppure del tutto particolare per la “materia” ivi “trattata”. Perché almeno questa ennesima morte di operatori in comunità serva a sottrarre al destino di mera dichiarazione di principio il concetto che “la sicurezza di operatori (e pazienti) deriva dal riconoscimento delle implicazioni organizzative del rischio clinico”. Senza scomodare Racamier, più modestamente basterebbe consultare un qualsiasi manuale per la “Formazione degli operatori sanitari” e in particolar modo il capitolo che riguarda la “Sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico”. Lo ribadisco perché mi pare di averne già discusso in altra sede, ma mi giova ripetermelo per l’ennesima volta affinché mai nulla io dia per scontato.

Mi scuso anticipatamente e sinceramente per il “peccato di dilatazione”. Ma tutti quelli che avranno la forza di andare fino in fondo spero capiscano che la prolissità in questo caso nasce dalla mia esigenza di non far cadere “troppo presto” questa morte nel bailamme delle notizie quotidiane.
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Dunque, “Sicurezza” va intesa qui nel senso di “necessità di certezza” (sono in gioco il bisogno di protezione, la tendenza innata alla prudenza, il bisogno di essere contenuti, l’istinto di autoconservazione) ma anche nel significato più stretto di “abilità” e “perizia” delle persone che vivono e lavorano a vario titolo nell’Istituzione. “Comprensione” va interpretata nell’accezione di com-prendere (cum-prendere) cioè pazienti e operatori tentano di “capire” se stessi e di capirsi reciprocamente e di far propri meccanismi e dinamiche dell’Organizzazione-Istituzione in cui si muovono utilizzando tutti i mezzi a loro disposizione (inclusi “se stessi”) come “cemento” per “ricostruirsi” e per “ricostruire” aspetti dell’Istituzione su cui è necessario o auspicabile intervenire.

In tale contesto, operatore e paziente hanno “cura” della sicurezza e della comprensione, giudicano il proprio ambiente rispetto ai problemi e pericoli potenziali che possono prospettarsi e ai giovamenti che ne possono trarre e sono incoraggiati ad apportare i cambiamenti più opportuni”.

“Sicurezza” e “Comprensione” in ambito “comunitario” sono questioni che scaturiscono al confine tra la “Struttura-Istituzione” e la “Dinamica-Istituzione”. Da un lato i condizionamenti della “struttura delle relazioni” in cui esse sono inserite (il modello sottostante alla realizzazioni concrete) dall’altro atteggiamenti, comportamenti ed espressioni caratteriali e sintomatiche degli operatori e dei pazienti sia come singoli che come gruppo (la connessione delle unità non prese per se stesse, ma calate nel contesto-comunità). Non si vuole scadere nel mero determinismo strutturale: non si può ridurre questo complesso rapporto esistente tra istituzione da un lato e operatori e pazienti dall’altro alla quasi assoluta dipendenza dei secondi dalla struttura della prima.

In questa sede i concetti di “sicurezza” e “comprensione” hanno, in realtà, natura relazionale in quanto sono fenomeni “strutturali” che emergono dalle relazioni che si stabiliscono tra le unità che danno vita all’organizzazione piuttosto che dalle caratteristiche di tali unità considerate separatamente.

Sicurezza e comprensione sono delle “unità-complesse” nel senso che sono il risultato di una parte concreta fissa, stabile, invariabile e di una componente fluida, dinamica, più immateriale, astratta in qualche misura. Esse rispondono all’esigenza di dare soluzione a problemi sempre nuovi e formano un campo dinamico per cui nessuna delle due componenti può essere compresa senza l’altra.

Sicurezza e comprensione sono due variabili interdipendenti dalla cui dialettica ricorsiva soltanto si può sviluppare una “presa in carico” (la “cura”) istituzionale efficace della sofferenza psichica. In tale contesto, “l’Unità-Istituzione” non è un “monolito” tout court, come vedremo più diffusamente di seguito, vale a dire che non è un ordine oggettivo, qualcosa di “dato” una volta per tutte, fissata in una beata atemporalità, ma piuttosto essa è il risultato del modo in cui guardiamo, studiamo, osserviamo, viviamo l’Istituzione.

Dunque, “l’Istituzione” è un’ “astrazione” risultato di un “processo di costruzione continua”, parafrasando Piaget, che non è indipendente né dalle azioni del soggetto-operatore di comunità, né dalle peculiarità paziente, né dal contesto “materiale” nell’ambito del quale si muovono le persone.

È vero che ci sono dei “limiti” imposti dall’Istituzione al soggetto, ma il soggetto-operatore possiede anche una disposizione che dovrebbe permettergli, in linea di principio, di superare questi limiti. Esiste un’interazione pratica dell’operatore con l’istituzione nel senso che il soggetto influisce sull’istituzione e la trasforma nel corso del lavoro quotidiano a contatto con in pazienti e svolto con gli altri colleghi e attraverso il confronto con le regole e la prassi e lo “stile di vita”, la “cultura” della “comunità”; in un continuo rapporto dialettico persino con le strutture architettoniche, la distribuzione e organizzazione degli spazi e la qualità delle suppellettili.

Oserei dire che “l’Istituzione-comunità” è un “Fenomeno Psicologico Distributivo”(Engestrom, 1995; 2001): il funzionamento dell’istituzione non è contenuto all’interno di un’unica variabile che la compone, ma sia appunto distribuito nel contesto umano, materiale, culturale che ruota al suo interno. Quindi, analizzare “l’istituzione” senza considerare chi la usa, chi o cosa ne fa parte e per fare cosa sarebbe senza significato.

Così come sarebbe parziale considerare solo l’operatore (e la sua attività cognitiva, emotiva, le sue azioni, la sua personalità) indipendentemente dalle caratteristiche del paziente o dai vincoli e peculiarità e opportunità (affordances) concesse dal contesto “istituzionale”.

Nella dinamica dell’istituzione vista in questi termini predomina il concetto di “Interazione Situata” (Resnick et all, 1997; Goffman, 1959), che è mediata da un lato dal “corpo-istituzione” contenitore di conoscenza esplicita, dichiarata, cioè lo scheletro dell’Istituzione (regolamenti scritti, codici deontologici, architettura degli spazi e dei luoghi, suppellettili, oggetti e strumenti che si utilizzano, budget finanziario, turni di lavoro, retribuzione), l’hardware, direi in sostanza o parte “cristallizzata” e dall’altro lato la parte “liquida-magmatica” o il software, per così dire: prassi, mission, la capacità di saper ragionare, interpretare la realtà (intesa come lo “scheletro” dell’istituzione e come “realtà fenomenologica” del paziente), che altro non è verosimilmente che la leggendaria “flessibilità”, ovvero discussioni, scontri, osservazione, affermazione delle proprie ragioni e confutazione delle “false” ragioni dell’altro, emotività del singolo e del gruppo, funzionamento e tipologia del paziente. Si tratta sostanzialmente di “atteggiamenti e principi che si rinnovano in continuazione e dettati anche dalle circostanze cioè dalla esigenza di far fronte alle emergenze o alle contingenze quotidiane.

Dunque, la “dinamica istituzionale” può dirsi “Situata” in specifici contesti interattivi, distribuita negli altri attori sociali (operatori e pazienti) negli oggetti e artefatti adoperati, negli spazi abitati.
Nell’ambito della “Dinamica Situata”, “l’Istituzione-Comunità” non è “data”, non è mero contenitore dell’azione degli operatori a vario titolo e dei pazienti, non è più un insieme di caratteri strutturati oggettivamente, ma “situazione” attivamente “costruita” in cui le azioni degli attori e le opportunità (affordances) dell’ambiente si incontrano e si definiscono reciprocamente. Essa è qualcosa cui l’operatore e il paziente “partecipano” attraverso il modo in cui si comportano, in cui pensano; “l’istituzione” è un’astrazione-concreta; è una dimensione fluida, magmatica, che si trasforma incessantemente attraverso l’interscambio continuo, a volte scioccante, tra gerarchie, ruoli, competenze, regole, emozioni, intenzioni-scopi, aspettative, strumenti utilizzati e “artifici” architettonici.

La parte cristallizzata e la parte liquida possono divenire una guida che agevola ed indirizza l’esecuzione dell’intervento progettuale oppure diventare motivo di ostacolo e involuzione.

Le due parti sono sempre presenti comunque contemporaneamente in modo che vi sia predominanza di una sull’altra parte a seconda dei momenti e/o delle necessità. Ma questa dialettica è finalizzata pur sempre alla ricerca di un “equilibrio” “nell’istituzione” nel suo complesso e nei suoi operatori e pazienti nello specifico e può essere attuata persino momento per momento nel corso della giornata. Sostanzialmente, si cambia continuamente ma senza perdere l’identità di fondo, senza smarrire il “Sè” dell’Istituzione (ciò che rimane inalterato mentre tutto cambia), ovvero l’obiettivo della terapia in comunità, la sua “Mission”, in definitiva.

Parafrasando Bateson (1972) si potrebbe dire che “l’istituzione psichiatrica” può essere intesa come «una trama di premesse epistemologiche e ontologiche» che definirà il modo in cui l’istituzione sarà percepita e vissuta all’interno dai suoi operatori e pazienti e dal mondo esterno, in seconda battuta. Il suo hardware, lo scheletro, nell’accezione indicata più sopra (cioè il suo fondamento o le sue premesse ontologiche), definiscono, condizionano l’azione svolta dagli operatori (i loro metodi e obiettivi, le premesse epistemologiche) sui pazienti, sugli oggetti, persino le relazioni medesime dei colleghi tra loro; tuttavia, questo modo di agire, (cioè le premesse epistemologiche), a sua volta “genera” (“costruisce”) un’organizzazione che apparirà relativamente stabile, seppure non totalmente determinata all’origine, confermando in tal modo la natura dell’istituzione medesima, la sua mission (cioè, le sue premesse ontologiche).

Alla fine l’istituzione non è identificata in base alle sue caratteristiche esteriori semplicemente (come essa si rivela alla superficie, cioè lo scheletro originario, fondamentale), ma è piuttosto l’esito di ricorrenti azioni che producono pur sempre regolarità sull’istituzione medesima. In sostanza, l’Epistemologia dell’istituzione è equiparabile ad una sorta di analisi critica quotidiana intorno alla sua struttura e ai suoi metodi, risultato mai acquisito di osservazione, sperimentazione e “induzioni” riguardo allo sviluppo dei problemi e situazioni e al modo di affrontarli e lo studio dell’interazione tra i vari costituenti dell’istituzione.

Si tratta di “un’epistemologia sostanziale” che descrive l’istituzione come una sorta di contenitore in cui diversi schemi vengono combinati e ricombinati in una struttura contenente tutte le entità rilevanti e le loro relazioni.

Preciso, che quando parlo di “induzioni” non penso a un procedimento che partendo da singoli casi particolari cerca di stabilire una legge universale. Consideriamo la comunità non è un luogo di semplice esecuzione del più banale “fare” in cui automi dalle sembianze umane si muovono senza scopi né intenzioni, né significati e la cui funzione è soltanto quella di stare al mondo ma senza una ragione. La comunità è uno spazio in cui si svolgono attività che hanno in vista dei fini, la sua mission è l’individuazione non la depersonalizzazione. Attenzione! “Individuazione” di pazienti e operatori.

In un contesto di “cura”, mi sembra più consona l’induzione nel significato di “abbrivio”, ciò che da l’impulso iniziale “all’intuizione intellettuale” per così dire, nell’accezione conferitagli da Aristotele come – processo “definitorio” volto a ricercare l’essenza della persona di cui si tratta -.

L’induzione, in definitiva, nel contesto della “cura” della sofferenza psichica non dimostra niente, e – vale solo nella “totalità” dei casi in cui si riscontra la sua effettiva validità -. Dunque, l’induzione nell’ambito della cura psicologica è incapace di ottenere affermazioni “scientificamente” generalizzabili e vincolanti a partire da singoli casi concreti, se per “scientifica” intendiamo, ovviamente, soltanto una concezione epistemologica “sperimentale” della scienza.

Ma significa anche non dare mai per scontato alcun paziente: non si deve cadere nella trappola di averlo “compreso” una volta per tutte.

Nel contesto della “cura” è più utile definire l’induzione nell’accezione di “inferenza ampliativa ma solo probabile”. La conclusione (il contenuto informativo) che possiamo trarre dallo studio del caso (clinico) particolare non è interamente racchiuso nel caso medesimo, cioè nelle sue premesse. Questo aspetto è fondamentale nel campo della “relazione di cura”, secondo me, perché ci permette di reagire al rischio della “digitalizzazione” del fenomeno della vita e del suo dolore. Obiettivo primario è fuggire l’idea dell’esistenza in formato “binario”, per così dire, in cui l’universo umano e la sua sofferenza sono rappresentati da combinazioni di 0 e 1, un mondo senza sfumature, il regno dei caratteri discreti, discontinui, “dove sei dentro o fuori, o sei bit o no-bit” e puoi assumere soltanto determinati “valori”. Mi viene da pensare alla “digitalizzazione manualistica” che tende a far assumere alla sofferenza psichica i valori discreti e soltanto quelli (elencazione dei sintomi) della diagnosi psicopatologica che comporta in realtà una grave perdita di informazioni sull’essere umano e sul suo dolore nel suo complesso. Un esempio di come sezionare il dolore umano scomponendolo in criteri e parametri non ti restituisce l’individuo nella sua totalità, compiutezza, complessità.

Ecco allora che la locuzione”inferenza ampliativa, ma solo probabile”è fondamentale perché ci restituisce l’idea di un individuo che non è prevedibile in assoluto anche se può essere descritto con un buon grado di accuratezza. Quindi, non più un individuo “descritto da combinazioni di 0 e 1”, ma, eventualmente, una persona sulla quale le nostre certezze si riducono a un grado di probabilità maggiore di 0 e inferiore a 1.
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Penso, infatti, che il modo con cui l’operatore giunge ad appropriarsi della complessa funzione che svolge, cioè la maniera con cui esercita, pratica la “comprensione” attiene al modo in cui egli conosce gli “oggetti”, le persone del proprio ambiente.

Il nostro comportamento in tutte le circostanze, e gli operatori di comunità non fanno eccezione in tal senso, nel loro lavoro, è guidato da due diversi tipi di obiettivi complementari in qualche maniera, l’uno diretto all’adattamento alla realtà, come la ricerca di immediato successo che rappresenta l’ennesimo risvolto del nostro bisogno intrinseco di “sicurezza” (una sorta di istinto di autoconservazione), e l’altro volto alla conoscenza-comprensione dipendente dalla motivazione pragmatica di assicurarsi una capacità di acquisire il controllo sull’ambiente che comporta come naturale conseguenza l’acquisizione dell’abilità di pianificazione.

Alla necessità di “adattamento” immediato, anche nel contesto di cura di una comunità, segue necessariamente, vista anche la natura della “materia” con cui lavoriamo, cioè gli esseri umani, il bisogno di “comprensione”, di conoscenza e di spiegazione.

Nella fase, cosiddetta di ambientamento negli operatori e pazienti prevarrebbe una forma di pensiero “intuitivo”, ma nel senso che funzionerebbe in modo sincretico o globale, si applicherebbe ad una parte non delimitata (o non specifica) degli elementi di una data situazione e utilizzerebbe i criteri di riuscita o insuccesso senza ricerca di verifica: questo modo di funzionamento sarebbe principalmente determinato dai “dati” della situazione (data-driven). Questa è la “fase della sicurezza“, per così dire. In seguito affiorerebbe un tipo di pensiero razionale che funzionerebbe, invece, in modo analitico, si baserebbe di conseguenza su una parte delimitata e specifica degli elementi di una data situazione (i pazienti, per esempio) o di una classe di situazioni (i modi dell’interazione tra operatori, pazienti e contesto materiale e astratto dell’istituzione-comunità), utilizzerebbe i criteri di vero e falso con ricerca di prove e sarebbe determinato dalle concezioni del soggetto (conceptually-driven). Questa è fase della “comprensione” che non è guidata (non è il risultato di) dall’intuizione semplicemente o comunque non completamente, almeno.

L’intuizione anche in un contesto di “cura comunitaria” può essere considerata a ragione, fondamento di conoscenza, ma non il punto più alto della conoscenza.

L’Intuizione di per sé, in quanto “sapere sincretico e globale” rappresenta pur sempre una sorta di “apprendimento” interiore non comunicabile se non in forma mediata, oggettivabile dal linguaggio, ma proprio per questo a prezzo di una sostanziale perdita di informazione. Nel momento stesso in cui tentiamo di comunicare “l’insight”, la nuova consapevolezza acquisita in un dato momento, sussiste anche la sua alterazione fatalmente. Dunque, la comprensione dell’altro non può mai esserci data in assoluto; l’intuizione non riesce ad esaurire la complessità dell’altro. È qui che la teoria o i modelli di riferimento (il pensiero razionale che procede in modo analitico) ci aiutano a districarci in quel mondo complesso che è il “sentire” altrui, ci guidano nella sua conoscenza, ma rimangono, anche questi, tuttavia espedienti sempre parziali seppur necessari e insostituibili.

In sostanza “noi parliamo con la bocca della teoria”, vale a dire che il “sapere intuitivo” si declina, passa per il filtro analitico delle parole “investite” dalla nostra epistemologia di appartenenza, o dai personali modelli di riferimento che però rimangono pur sempre parziali, quindi possono darci fatalmente soltanto uno spaccato, uno scorcio, quindi incompleto, dell’oggetto osservato.

L’intuizione cui facciamo riferimento nel contesto di cura è di un tipo particolare perché scaturisce dalla relazione quotidiana con il paziente quindi nasce “a posteriori”.

Trattasi di “intuizione induttiva” o indotta, dunque, in quanto può essere intesa come una sequenza di inferenze su una serie di particolari casi che permette di formulare un generale plausibile (e quindi sempre soltanto probabile, verosimile, aleatorio) che risulta tuttavia utilizzabile (come guida “presimbolica” all’azione e al pensiero) nell’ambito della relazione di cura. Allora, l’intuizione diventa una sorta di rappresentazione presimbolica cioè preverbale nel senso che non può essere verbalizzata compiutamente senza perderne la soggettività originaria, ma che continua ad operare nell’osservatore seppure in maniera non del tutto cosciente.

Da questa pratica quotidiana guidata da un modello di riferimento, alla fine, abbiamo certamente accresciuto la nostra conoscenza in quanto sappiamo qualcosa di più di quella persona, abbiamo cioè affinato una forma di ragionamento suscettibile di accrescere il nostro sapere, ovvero possiamo ipotizzare nuove idee, presagire, presumere, progettare, ma è altresì vero che questo modo inferenziale di ottenere conoscenza è soggetto comunque a rischio di “errore”.

Ma è un errore benefico, sotto certi aspetti, perché rappresenta pur sempre quello scarto necessario tra ciò che osserviamo e ciò che “è”; quell’errore bello e terribile che è anche l’essenza stessa della nostra diversità, la misura della differenza degli esseri umani tra loro, testimonianza dell’eterogeneità (delle persone), della loro unicità e indivisibilità. In definitiva, gli esseri umani sono degli “errori necessari” nel senso che sono imprecisi, indeterminati, diversi, quindi. Ed è proprio questa probabilità di errore che trasmette l’idea che non è possibile conoscere “realmente” un’altra persona e questa persona si sottrae ai nostri pre-giudizi.

In sostanza, persino, l’atto della “comprensione” di un determinato individuo (il tentativo di “conoscere”, “capire” il suo dolore) non consiste in un’osservazione passiva tout court, ma in un’attività costruttiva perchè “la teoria (la nostra personale idea che ci siamo costruiti dell’individuo guidati come siamo dai personali modelli di riferimento e sulla base dei quali si è sviluppata la conoscenza su quel determinato individuo e in un determinato frangente) precede sempre l’osservazione”: In realtà, la conoscenza di un individuo scaturisce sempre dalla pratica effettiva che serve per comprovare il valore di un’ipotesi che è soltanto e sempre teorica, cioè risultato della nostra personale teoria di riferimento o visione del mondo. La validità di questa “ipotesi induttiva” si basa, pertanto sulla “verità comune” (scaturita nell’ambito della relazione terapeutica diadica o gruppale) che si sviluppa nel tempo e che risponde alla “domanda” posta da una specifica persona in un momento specifico della sua esistenza.

In tale contesto, dunque, l’intuizione è equiparabile all’empatia, se consideriamo ambedue i termini nel significato di “aree esperienziali in cui i pensieri e i sentimenti passeggeri sperimentati da una certa persona le permettono spesso di registrare una data sensazione sulle esperienze e sul mondo interno di un’altra persona. È vero che è estremamente importante la capacità di “empatizzare” cioè la capacità dell’operatore-terapeuta di comunità di immedesimarsi nell’altro per provare a coglierne i pensieri più profondi e gli stati d’animo, per “condividerne” le emozioni. Quindi, è fuori discussione l’importanza dell’intuito-empatia perchè il “curante” deve essere capace di “capire-comprendere” il paziente al di là delle proprie conoscenze cliniche.

Mi giova sempre ricordare che nella “pragmatica” della clinica quotidiana non conviene “ricondurre totalmente l’essere al pensiero”, perché in tal modo si negherebbe l’esistenza autonoma della realtà fenomenica del paziente oltre che dell’operatore. Dunque, l’intuizione in un contesto di cura non può essere espressione di una “conoscenza certa”: soggetto e oggetto, l’essere e il pensare non necessariamente coincidono (in senso propriamente “idealista”), anzi devono rimanere termini inevitabilmente contrapposti seppure complementari e dialetticamente legati tra loro.

Ciò che mi sembra chiaro è la complementarietà di queste differenti forme di pensiero, tra comprensione e sicurezza e tra soggetto e oggetto.

In sostanza, l’op una volta liberatosi, almeno parzialmente, dagli imperativi dell’adattamento immediato alla nuova situazione comunitaria, può impegnarsi in attività riflessive (o di pensiero o simboliche) che gli permettono di accedere alla comprensione del “possibile” (il “possibile umano”), permettendosi così di esercitare la propria “libertà ipotetica” (ipotetica perché si esprime pur sempre all’interno dei condizionamenti e vincoli esercitati dall’ambiente in cui si muove) e di influire sul contesto “trasformandolo” all’occorrenza. L’espressione “accedere alla comprensione del possibile” ha delle implicazioni importanti nelle relazioni umane in generale, e nel contesto di cura in particolare, perché da un lato impedisce all’operatore di “costringere” il paziente nell’angusto recinto delle proprie concettualizzazioni, modelli e teorie di riferimento e visione del mondo, stigmatizzandolo in qualche maniera e quindi obbligandolo pur sempre ad assumere in un certo senso una forma “imposta” dall’esterno e concede invece al paziente lo spazio- possibilità di superare i propri limiti non identificandosi totalmente con essi. Cioè non possiamo pretendere di aver compreso totalmente un altro essere umano e nonostante la “perfezione” dei nostri strumenti tecnologici e/o diagnostici. In altre parole è concessa al pz la libertà di muoversi liberamente seppure all’interno dei propri limiti. Il paziente esercita la propria “libertà ipotetica” (all’interno dei propri limiti) così come l’operatore esercita la propria “libertà ipotetica” quando si districa tra i “meandri” materiali ed astratti dell’istituzione (sono limiti anche quelli).

Questa posizione sembra avere il giusto equilibrio perché presuppone che il paziente non sia semplicemente un’astrazione forgiata attraverso l’interrelazione di un operatore o di un gruppo curante, tout court. In sostanza non si può dire che il paziente vive “negli occhi di chi lo guarda” semplicemente! Non completamente almeno: il paziente “esiste”, egli “è” cioè vive un malessere, ha delle “dis-funzioni”, soffre un dolore, realmente. Però se esaminiamo alla radice la parola “cura” essa vuol dire anche “osservare”: la cura è la responsabilità che segue l’osservazione e in tal senso non c’è osservazione che non sia guidata da un modello di riferimento che ci ispira, perché in mancanza di quest’ultimo non sapremmo cosa osservare. Osserviamo gli altri anche con la lente “deformata” delle nostre personali esperienze di vita e non soltanto professionali. Dunque, in una certa misura il paziente è anche “creato”, “costruito e ricostruito” dal “sistema curante”: egli è il risultato anche di una personale e idiosincratica selezione di informazioni tratte dall’operatore o dal “gruppo-operante” sul paziente e sul suo milieu.

Potremmo dire parafrasando Freud che ci troviamo dinnanzi ad una sorta di “compiacenza terapeutica” concetto piuttosto vago, ma con il quale intendo riferirmi alla situazione in cui una funzione, un comportamento, un’espressione sintomatica, un’esperienza del pz sono stati investiti di un particolare significato dal terapeuta, in questo senso attribuendo a quella situazione o contenuto o funzione un particolare valore simbolico. È anche in tal modo che si “costruisce” il paziente: attraverso i mattoni della selezione di informazioni derivate dall’ascolto del paziente.

Quindi, potremmo vedere la questione come una sorta di “saldatura autogena” quella ottenuta tra i materiali (contenuti, significati, tematiche) apportati dall’operatore e i materiali apportati dal paziente. Tali contenuti si fondono in una sintesi dinamica attraverso l’aggiunta di altro materiale rappresentato in questo caso dal “contesto” pubblico della comunità.

Il ruolo complesso del contesto sociale sulla relazione diadica paziente/operatore o gruppo/operatore non può essere disatteso. Trovo interessante che l’ottica chiamata “tripersonale” (Altman) si focalizzi non tanto sulla reciprocità di ciò che operatore e paziente o gruppo apportano alla situazione clinica, quanto sul modo e sulla percentuale in cui l’individualità o la gruppalità e l’interazione medesima tra le persone possono essere “determinate” dall’ambiente. In tal senso si dovrebbe guardare alla “relazione” come ad un “co-testo”, vale a dire che l’ambiente influenza la “situazione comunicativa” che è il “momento della relazione” (diadica o gruppale), ma non è una variabile esterna, extra-testuale, per così dire: i sentimenti del paziente e dell’op, l’ambiente rappresentano l’insieme di elementi intrinsecamente testuali (intra-testuali), le cui relazioni compongono quel testo più complesso che è la relazione umana, più in generale e quella terapeutica nello specifico. Concordo, che è sempre utile considerare i modi in cui l’ambiente interagisce con le predisposizioni di ciascuno.

Per tutti gli operatori che lavorano in comunità, ad esempio, può essere vantaggioso valutare quanto la “situazione” fornita dall’istituzione possa condizionare l’interazione tra paziente e operatore e quali risvolti possa avere tale interazione sugli esiti della sofferenza del paziente e sull’agire dell’operatore (o sulla sua di sofferenza, anche).

Come si nota non si tratta unicamente, secondo me, di astrusa metapsicologia o di farraginose concettualizzazioni filosofiche, ma al contrario ci confrontiamo con “semplici verità profonde” che scaturiscono dai gesti e azioni apparentemente semplici, non completamente ovvi evidentemente, che compiamo quotidianamente. Ecco perché più importante della teoria è l’epistemologia di riferimento. È quest’ultima che alla fine guida le nostre azioni e pensieri.

È quest’ultima che vale la pena sviscerare, che vale la pena tener sempre presente se vogliamo capire cosa stiamo facendo, se vogliamo dare un senso terapeutico al nostro “agire” quotidiano in comunità. Vediamo quante implicazioni pratiche possa avere nel lavoro quotidiano della “cura” l’astrusa disquisizione tra “essere” e “pensare”.

Che è poi la stessa differenza che sembra esserci tra l’operatore e il “professore”. Da questa disamina parrebbe che in comunità dovrebbero essere buoni a lavorare soltanto i “buoni maestri” quelli che scrivono i libri in cui studiamo e ci formiamo e che tengono le conferenze su come bisogna lavorare in comunità. Immaginate orde di docenti e di illustri terapeuti che mollano le università e gli studi privati e coprono i turni in Comunità e stanno con i pazienti varie ore della giornata. Avremmo risolto tutti i problemi, sebbene dubito che esista un numero tale di professori in grado di soddisfare le esigenze di tempo e quantità che necessitano CTR e comunità varie. E sebbene io dubiti che resisterebbero anche soltanto un paio d’ore con i pazienti vista anche l’età media dei nostri illustri mentori ed eminenti studiosi. A parte le provocazioni, rimane pur sempre valida l’esigenza di formare attentamente l’operatore prima di immergerlo in un contesto comunitario di cura e riabilitazione.

Ci sono concetti fondamentali che a tutti coloro che si apprestano ad entrare in comunità come “professionisti della comprensione” deve essere dato di apprendere necessariamente e devono tali concetti essere elaborati degnamente, ne va di mezzo la propria “sicurezza”. Secondo me se un vulnus c’è nell’istituzione attuale è che “c’è poca psicologia” e a volte si mandano letteralmente allo sbaraglio persone non completamente adatte o preparate a svolgere un ruolo. Ci si appella all’umanità degli operatori come se questa fosse una panacea e invece sono proprio lì che cominciano i guai per operatori e pazienti, secondo me. Non ci serve gente buona giusto per coprire con “umanità” i turni, servono persone che abbiano la consapevolezza quotidiana di che cosa stanno facendo in quel posto.

Occorre pretendere più competenza e la competenza se ben individuata va riconosciuta e premiata. L’appiattimento delle mansioni e la confusione dei ruoli, il “calpestamento delle identità” non giova a nessuno, né alla sicurezza degli operatori, né alla comprensione dei pazienti. Bisogna avere più attenzione per l’operatore. Occorre “curarlo amorevolmente e quotidianamente” sapendo che deve crescere in un mare di difficoltà e “complessità”. – Il suo “territorio” non è la terra ferma, ma il mare in tempesta -.

Non si vuole in tal modo spaventare nessuno. Spero che non sia interpretato questo come una sorta di terrorismo psicologico in ingresso. Ma credo che chiunque si sia messo in testa di lavorare in Comunità abbia già ben chiaro in mente, a priori per così dire, che non sarà esattamente come lavorare dietro una scrivania. Tuttavia, rimane la questione della selezione del personale in ingresso. È davvero paradossale appellarsi a Racamier se poi ci scordiamo proprio di uno dei tasselli primari della “cura” cioè, quell’operatore per il quale lo stesso Racamier incitava ad avere la massima attenzione proprio per le ricadute che tale attenzione possiede in prospettiva sul benessere del paziente.

E non voglio riferirmi alle qualità professionali dell’operatrice Nadia uccisa o di chi l’ha giudicata idonea perché fino a prova contraria non sono in discussione e diamo per scontato che tutti siano bravissimi, consapevoli come siamo di non conoscere il contesto in cui è maturato l’omicidio della collega cui va tutta la mia comprensione e affetto sebbene mi sia totalmente sconosciuta.

Tuttavia, «Quando decise di assumerla, un anno e mezzo fa, non pesò il curriculum: Nadia si era laureata da pochi mesi e aveva fatto una breve esperienza soltanto a Trento. «La scelsi per l’entusiasmo. Perché condivideva il progetto di accompagnare le persone con disagio psichico all’autonomia. Per il modo in cui si era presentata, così, senza appuntamento, portando a mano le sue credenziali. Riconobbi subito in lei quello che fa la differenza nei lavori come il nostro: passione e dedizione», racconta il responsabile della cooperativa dove lavorava Nadia. Scusate, forse sarò cinico e prometto di lavorare su questo mio aspetto, ma queste poche righe mi fanno accapponare la pelle. “Entusiasmo, passione e dedizione”, dunque! Tutte cose bellissime e necessarie, ma possono bastare, mi chiedo quando c’è da selezionare una persona per lavorare in un contesto così “umanamente problematico”? “Non pesò il curriculum”, si dice, d’accordo, il curriculum non da alcuna garanzia sulle competenze, né sull’umanità del suo possessore, sebbene rimanga uno dei pochi espedienti riconoscibili per certificare le competenze. Ma non è un po’ azzardata e ipocrita una presa di posizione del genere? In generale, dico? Non è che così rischiamo di scadere nel romanticismo più becero e un po’ fuori luogo in un ambiente in cui invece si necessiterebbe più che mai anche di una certificazione di conoscenza adeguata e dove niente dovrebbe essere lasciato all’azione estemporanea?

È pur vero che uno l’esperienza se la deve pur fare e dunque non puoi che fartela sul campo l’esperienza anche a costo di qualche “frattura”personale. E se sopravvivi può capitarti col tempo di essere anche utile a qualcuno e di mettere a disposizione dei meno esperti la tua esperienza. Di sicuro c’è che il mestiere dell’operatore di comunità è ad alto rischio di per sé e non giova a nessuno rischiare di incrementarlo inutilmente.

Considerato che i pazienti che ospitiamo in comunità possono essere capaci di acting inaspettati, bisogna essere sempre pronti ad affrontare i momenti “disperati”. Mi è rimasta in mente l’affermazione di un coordinatore d’equipe che non cito perché non sono stato da lui autorizzato quando nel corso di una conversazione privata ripeteva: – …È vero che per fare questo mestiere ci vogliono “muscoli” e cervello, ma l’utilizzo dei “muscoli” segna in moltissimi casi la differenza che passa tra la “riabilitazione” e la “disperazione”…A volte mi sento come Winston Wolfe…il “ripulitore”…quello che “risolveva problemi…” (interpretato da Harvey Keitel, nel film di Quentin Tarantino, “Pulp Fiction”). – …Uno che veniva chiamato alla fine ogni volta che c’era da “ripulire” certi posti dalla “cagate” altrui…Non mi piace!…Così è rischioso… E non possiamo permetterci di lavorare sempre in condizioni di emergenza… -. Il collega si riferiva ad un caso ben preciso da lui trattato a suo tempo. Fermo restando che una percentuale di rischio professionale non è eliminabile in assoluto: non è sempre detto che qualcosa non abbia funzionato necessariamente a livello organizzativo o individuale. Non si può avere sempre il controllo su tutto! Giusto? Sebbene, statisticamente gli incidenti che capitano in comunità non siano in massima parte addebitabili sempre e semplicemente all’improvviso acting del paziente. Ma capite, non è soltanto questione di vita o di morte come succede di tanto in tanto, ma questione di salute e di qualità di vita due cose che non sarà sfuggito camminano mano nella mano. La cura comincia dalla selezione del paziente ci è stato insegnato.

Io aggiungerei per completezza che la cura comincia dalla selezione del paziente e dell’operatore. Ovviamente, occorre investire sulla competenza, “non bisogna aver paura della “competenza” altrui paventando che ci faccia ombra” e occorrono investimenti quindi anche economici, inutile negarselo. Ma questo dipende molto ovviamente dall’idea di “cura” che l’istituzione intende approfondire, per così dire.

Certo, oggi col senno di poi, forse il “professore di turno” con tutta la freddezza dello “scienziato” che si rispetti analizzando il caso si chiederebbe quale potrebbe essere stato il ruolo di quell’operatore, il suo operato, nell’incremento del rischio “complessivo”, eventualmente, che ha “condotto” a questo esito tragico. Però anche in questo caso il “buon professore” non potrebbe fare a meno di porsi la millenaria quanto forse inutile questione: “Dove finiscono le responsabilità dell’organizzazione e dove cominciano quelle dell’individuo?”. E forse l’amato professore si caverebbe dagli impicci rispondendosi “bisogna valutare caso per caso”. Eppure anche nel caso di Nadia non riesco a togliermi dalla mente che qualcosa non deve aver funzionato nel sistema. Non riesco a convincermi che si tratti soltanto di una tragica fatalità o del classico rischio calcolato e calcolabile. Magari si tratta del mio solito bisogno di dare un senso all’irrazionale o di trovare un capro espiatorio che mi sollevi dalle responsabilità personali. O forse si tratta soltanto delle elucubrazioni di un operatore qualsiasi dinnanzi all’amarezza per la morte di una giovane collega. Tutto qui? Ma non deve essere tutto qui! Piangersi addosso non è il modo migliore per onorare la morte della lavoratrice Nadia! Le renderemo più onore forse se cominciassimo a riconsiderare il “Tutto” e le sue “parti”.



2 risposte.

  1. Silvia Rivolta ha detto:

    Ho letto con attenzione quello che ha scritto il collega Alessandro Felice Spata. Un contributo ricco, completo, onesto. E coraggioso visto il tema e l’accaduto. Lo ringrazio per l’accuratezza e per la costruzione della sua esposizione: premesse teoriche che precedono e che portano quasi naturalmente a movimenti emotivi. Inevitabili. Poco da aggiungere.
    La notizia della morte della giovane Nadia, mi ha portato a chiedermi dove lavorasse, quale fosse l’organizzazione, il contesto nel quale svolgeva il proprio lavoro. Nel sito della struttura, nella pagina di presentazione, la citazione del filosofo Emanuel Levinas: Bisogna prendere una posizione etica in cui la responsabilità è prendersi la responsabilità dell’altro. Parole che, alla luce dei fatti, potrebbero muovere disappunto, sconcerto, rimproveri. A me, vicinanza. Perché quella struttura poteva essere qualsiasi struttura. E Nadia, potevo essere io. O la giovane collega che ogni mattina, con me, comincia il turno in Comunità. Perché nel lavoro quotidiano con la patologia psichiatrica, nel contatto quotidiano con quel dolore, con quella sofferenza e con quelle diverse e imprevedibili modalità con cui si esprime, ci sono momenti in cui corri il rischio di “non vedere”. Non “vedere” per poter stare. E allora la responsabilità, per riprendere il filosofo, sta nel vedere quello che l’altro non vede. L’altro da te. E l’altro come parti interne di ciascuno. E l’altro inteso, ancora, come gruppo di lavoro. Vedere. Vedersi. Condividere. Non lasciare soli. Prendersi cura di chi condivide con te quella quotidianità. E formare quell’entusiasmo a “vedere” in tutte le direzioni. Interne ed esterne.

  2. FELICE ALESSANDRO SPATA ha detto:

    Cara Silvia Rivolta (mi permetto questo vezzeggiativo per rimarcare la vicinanza che sento nei tuoi confronti e sperando di non recarti “danno” alcuno) rivolgo a te principalmente che hai sentito l’urgenza di condividere “parole di partecipazione”, questa ulteriore annotazione e ti ringrazio per il “coraggioso” commento prima ancora che per l’apprezzamento. “Ella” ha il pregio di farmi sentire meno solo nel bel mezzo di questo assordante silenzio e anche inspiegabile per certi versi. Quello che non capisco è perché ci voglia tanto “coraggio” ad affrontare certi temi. Non siamo forse tutti sulla stessa “tolda”? Educatori, psicologi, medici, oss, inservienti, tecnici della riabilitazione psichiatrica, infermieri e anche i più “politici” fra tutti noi quelli affaccendati presso le più elevate burocrazie regionali e nazionali (e mi scuso se non cito tutte altre figure implicate a vario titolo nella presa in carico della sofferenza psichica). “Tutti marinai…occupati alacremente a ripulire la coperta e a mettere in ordine le gomene e i vari orpelli che la ingombrano…”. Non siamo forse tutti animati dagli stessi intenti? La nostra Mission indipendentemente dai ruoli svolti e dal gradino della scala gerarchica occupato non è forse il bene della “Comunità”? E che cos’è una “Comunità” se non la qualità delle interrelazioni continue che si svolgono tra le persone che ci vivono dentro? Molti di noi credono che “Comunità” equivalga a mettere sotto lo stesso “tetto” delle persone a vario titolo e di varia patologia che “più o meno” s’intendono e che sostengono il medesimo ideale e identici valori e uguali scopi. Ma non può bastare fatalmente. Ci sono invece dei presupposti indiscutibili, necessari e doverosi, perché la vita comunitaria possa farsi efficace, utile, intensa, persino intima e possa svilupparsi attraverso crisi, squilibri, inquietudini, dissensi, conflitti e “momenti buoni” quelli che scandiscono i tempi vitali della vita di “Comunità”. E concordo che la “Comunità” non può essere fatta soltanto di “spontaneità”, istintività, intuitività né di “leggi” o procedure, o regole e prescrizioni, o moduli e prestampati, ovviamente. Ma perché finisco sempre per discutere di “banalità” poi? Poiché uno potrebbe anche scrivere che non concorda affatto con una certa impostazione e senza per questo temere di offendere nessuno e tantomeno la memoria di Nadia. In fondo, il Vaso di Pandora nasce proprio per il confronto delle idee è stato detto. Il suo spirito è fondamentalmente quello di voler coltivare il pensiero “divergente o laterale” come dir si voglia. E la pubblicazione di questo elaborato, tra le altre, ne dovrebbe essere la prova, verosimilmente. Sebbene continui a credere di aver scritto nulla di trascendentale o di sovversivo. Anzi, se proprio vogliamo rimanere in tema di “temerarietà”, ci voleva più “coraggio” a pubblicarlo l’articolo che a scriverlo, eventualmente. Certo lo stile dell’elaborato era piuttosto “lungaroso” (sicilianismo), cioè prolisso forse, ma do per scontato che l’editore abbia trovato tempo e pazienza sufficienti per leggere l’articolo prima di pubblicarlo e senza necessariamente condividerlo. Io semmai più che di coraggio parlerei casomai di grandissima apertura mentale dell’editore che nella prospettiva di voler restituire un po’ di ragionevolezza e sollecitudine alla dialettica corrente vuole prima ascoltare e analizzare e poi decidere se fare proprie le idee proposte o se rigettarle, ma non prima di aver scatenato il dibattito, s’intende.
    Dunque, – Sì! Il dibattito sì!!! -, sono sicuro direbbe persino Apicella-Moretti che da bravo “autarchico” a suo tempo si opponeva nel cineforum a qualsiasi dibattito che dava per barboso a prescindere. “Per niente fragili…uomini e donne sempre poco allineati” questo è il motto di coloro che lavorano in Redancia immagino (e senza voler scadere nel delirio di idealizzazione) e anche il destino di tutti coloro che aspirano al “cambiamento” o semplicemente che si ostinano a non voler fuggire la realtà (che sono poi la stessa cosa a ben guardare). La poesia è “bella, buia e profonda”, fa bene al cuore, arricchisce lo spirito. E le speculazioni teoriche ci rendono “sicuri” nell’azione perché ci consentono di poter contare su una guida, seppure pur sempre fallace, per districarci dai grovigli di questo “pazzo pazzo mondo”, ma io “ho promesse da mantenere, miglia da percorrere” prima di abbandonarmi alla pura astrazione “rifugio intellettuale, e anche un po’ “interessato” a volte, per animi inclini al diniego sistematico”. Quello sì è pericoloso per la vita della “Comunità”. Allora, “Astrazione Sì! Distrazione No! Proprio no!!! Direbbe sempre Apicella-Moretti. ”Invece, credo che un dibattito aperto e onesto e con tutta la passione o la disapprovazione che ci possono stare benissimo, anche in queste penose circostanze, farebbe bene a tutti e al lavoro che svolgiamo, e Nadia avrebbe apprezzato, secondo me. Dalla morte di Nadia come di quella di ogni operatore di comunità, qualunque sia la mansione ricoperta, che ha perso la vita lavorando, tutti usciamo sconfitti, pazienti compresi. Allora, non c’è niente di cui aver paura! Non c’è nulla da nascondere! Nulla da farsi perdonare! Nulla da rimproverare! Ma molto di cui prendere coscienza e velocemente, questo Sì! Proprio sì!!! Io penso.

    [i] “Conosco delle barche che si dimenticano di partire…hanno paura del mare a furia di invecchiare”.
    – …Troppa tolda incatramata le avviluppa, troppa tela impeciata sta lì a proteggerle le barche come se la notte non dovesse passare mai…come se dovesse piovere per sempre… [/i]-

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