La riabilitazione cognitiva è definita come il processo terapeutico che ha lo scopo di migliorare la capacità individuale di processare ed utilizzare le informazioni in entrata e che permette di potenziare il funzionamento dell’individuo nella vita di tutti i giorni. È un trattamento che consiste nell’apprendimento di strategie attraverso due metodi: quello compensatorio, che fa affidamento su abilità cognitive residue e quello riparativo.
La riabilitazione cognitiva nel pazienti psichiatrici
Esistono interventi che hanno lo scopo di migliorare il funzionamento cognitivo in pazienti affetti da disturbi psichiatrici o altre patologie neurologiche e cerebrali (traumi cerebrali, ictus, sclerosi multipla) promuovendo lo sviluppo di abilità cognitive di base, laddove esse siano deficitarie, al fine di migliorare i comportamenti sociali e le abilità di vita quotidiana.
I principali domini cognitivi coinvolti sono:
- Attenzione (selettiva, sostenuta, visiva precoce)
- Memoria (working memory e memoria a lungo termine)
- Pianificazione (Supervisory Attentional System e funzioni esecutive)
Gli strumenti necessari
La riabilitazione cognitiva prevede l’utilizzo di molteplici strumenti, sia di tipo computerizzato che cartaceo, sia individuali che di gruppo.
Gli interventi messi in atto (soprattutto quelli utilizzati con pazienti psichiatrici) hanno come obiettivo il miglioramento del funzionamento connesso al deficit cognitivo più che il deficit cognitivo in sé. Sono interventi che sviluppano i propri esercizi sul concetto della neuroplasticità cerebrale e sulla possibilità di rimodellamento sinaptico, promuovendo l’aumento della materia grigia e un maggiore scambio intraemisferico. Le più recenti tecniche riabilitative affiancano alla pratica ripetuta, un supporto computerizzato.
Il lavoro sulla metacognizione
Studi dimostrano l’importanza del lavoro sulla metacognizione, ossia la capacità di avere consapevolezza delle proprie abilità cognitive, dato il suo fondamentale ruolo di incidere significativamente sul funzionamento globale (ad esempio in una persona affetta da schizofrenia le risorse cognitive possono essere ridotte, quindi è importante che sia in grado di riconoscerlo in modo da poter tarare interventi ed obiettivi).
Questo trattamento permette di porre l’attenzione non più esclusivamente sulla remissione sintomatologica, ma sempre di più sul potenziamento del funzionamento generale finalizzato al miglioramento della qualità di vita. Infatti, lo studio di K. Alptekin et al. ha evidenziato che essa sembra essere influenzata dalla compromissione cognitiva e non dalla gravità del disturbo o dagli effetti dei farmaci.
Abbiamo avuto l’occasione di confrontarci tra colleghi di diverse strutture del nostro raggruppamento, sia su quale software tra quelli in commercio fosse il più adatto per la nostra utenza (che include ospiti di età diverse, con diagnosi diverse e con progettualità diverse), sia su quale strumento utilizzare per poterne valutare i miglioramenti. Dopo averne discusso in vari incontri in gruppo abbiamo deciso di focalizzarci sul CirCuitS come programma riabilitativo e sulla CAI (Cognitive Assesment Interview) come intervista semistrutturata che, per caratteristiche, sembrano essere quelli maggiormente fruibili.
La riabilitazione cognitiva: CAI
La CAI è stata ideata per offrire ai clinici un metodo per la valutazione delle funzioni cognitive dei pazienti effetti da schizofrenia, indipendente dalle valutazioni psicometriche formali. La ricerca recente ha mostrato che i deficit cognitivi nella schizofrenia sono spesso severi e pervasivi e che probabilmente essi sono correlati al funzionamento dell’individuo più di quanto lo siano i sintomi psichiatrici del disturbo tradizionalmente valutati. E’ un’intervista semistrutturata che prende in considerazione il punto di vista del paziente, dell’informatore e del somministratore. Quest’ultimo assegnerà un punteggio basandosi sull’osservazione del funzionamento cognitivo del paziente nella quotidianità.
Indaga attraverso 10 item sei domini neurocognitivi che sono i seguenti: memoria di lavoro, attenzione-vigilanza, apprendimento e memoria, ragionamento e problem solving, velocita di elaborazione e cognizione sociale. Il punteggio finale indica il grado di compromissione globale riscontrato su una scala da 1 a 7, dove 7 indica una compromissione così severa da causare un pericolo per sé stessi o per gli altri.
La quantità di tempo richiesta per la somministrazione può variare, in media sono necessari 15 minuti per ciascuna intervista e altri 15 minuti per l’intervista all’informatore. Queste caratteristiche la rendono estremamente fruibile all’interno delle nostre strutture il cui lavoro clinico si basa sulla osservazione e sulla relazione con i pazienti. Il coinvolgimento del somministratore permette una riflessione più accurata e globale.
La riabilitazione cognitiva: CirCuitS
Il CirCuitS è un programma computerizzato individualizzato di rimedio cognitivo, che permette un allenamento specifico delle abilità di metacognizione; ha il vantaggio che può essere utilizzato da qualsiasi postazione dal momento che l’utente può allenarsi anche in autonomia. Si compone di compiti progettati per migliorare specifici domini in un contesto astratto ed esercizi più complessi, pensati per essere più ‘ecologici’. L’intervento completo prevede 40 sessioni a cadenza bisettimanale, della durata di un’ora ciascuna. Gli esercizi possono essere svolti in completa autonomia, oppure con il supporto del terapeuta.
È caratterizzato principalmente da attività coinvolgenti che stimolano la motivazione e la mantengono attiva e da attività finalizzate alla stimolazione delle funzioni cognitive. Caratteristiche fondamentali sono: la facilità di utilizzo grazie ad un’interfaccia di immediata comprensione anche per chi ha scarse abilità informatiche; l’adattabilità, in quanto gli esercizi sono personalizzabili in base alle difficoltà dell’utente e la possibilità di avere un feedback immediato; è inoltre possibile mantenere il monitoraggio dei progressi potendo salvare gli obiettivi raggiunti ad ogni seduta.
Infatti, se altri software mirano ad allenare nello specifico funzioni come attenzione, memoria, abilità visuo-spaziali e funzioni esecutive, CirCuitS invece si concentra su giochi e attività coinvolgenti strettamente connesse alla vita quotidiana di ciascuno di noi (fare la spesa, pianificare un tragitto, raggiungere una meta, ecc) che mirano a stimolare le funzioni cognitive in modo più generale dando maggiore importanza alla metacognizione.
Riflessioni sull’utilizzo di un training computerizzato
L’utilizzo di un training computerizzato necessita però di alcune importanti riflessioni: innanzitutto bisogna sottolineare come il computer debba essere considerato un mezzo che ci permetta di migliorare la qualità della relazione con gli utenti e non un sostituto. È infatti fondamentale che l’operatore sia, almeno inizialmente, presente per tutta la durata delle sedute per affiancare e supportare l’ospite. Anzi, talvolta, il computer può essere un mezzo che facilita la relazione creando nuove possibilità di incontro. Dobbiamo poi considerare che non per tutti l’utilizzo di sistemi computerizzati è così immediato; talvolta i nostri ospiti non hanno mai avuto la possibilità di accedere al pc e ne sono anche spaventati mostrandosi scettici e non considerandolo una vera e propria terapia. Ancora una volta, l’operatore svolge un ruolo fondamentale nell’accompagnare l’ospite all’approccio a questo nuovo strumento.
