La Psichiatria fra cultura, clinica e impresa

COMMENTO– SINTESI AL CONGRESSO VIRTUALE  del  7/6/’21

   E’ una riflessione di ampio respiro sull’intervento a favore   delle turbe mentali  più pesanti, in genere appartenenti all’area delle psicosi o dei disturbi di personalità, e comunque richiedenti interventi più complessi e articolati rispetto a quelli attuabili in un semplice rapporto duale medico – paziente.

  Essa inizia con la prima sessione parlandoci dell’impresa, necessario contenitore di ogni intervento complesso; ciò che è particolarmente evidente nelle organizzazioni private collaboranti con la mano pubblica ma presente – in modo più inapparente e meno chiaramente elaborato – anche in quelle a gestione pubblica diretta.

  Giuseppe Vailati ha evidenziato le caratteristiche che meglio consentono all’azienda di svolgere la propria funzione: le dimensioni devono essere sufficienti a consentire economie di scala, aggruppamento di multiple competenze e specialità mediche, gestione del rischio, agilità nella assunzione e gestione del personale; importante la formazione permanente, poiché non si può certo affidare tutto a procedure standardizzate (particolarmente vero in campo psichiatrico); necessaria pur se non semplice la valutazione della qualità, del rapporto più o meno soddisfacente fra risorse impiegate, fabbisogni, risultati. Infine, strumento indispensabile e polivalente la digitalizzazione. 

  Storico il contributo di Claudio Stabon, che  ha reso concreto il discorso raccontandoci la sua personale esperienza in una start up in campo sanitario, nata in parte associando strutture  preesistenti e in parte creandone di nuove. Ci si era posto il problema di investire l’impegno in strutture residenziali, anche ospedaliere, o territoriali; comunque ricercando un giusto equilibrio fra impegno etico e giusto profitto.

  Antonello Zangrandi ha centrato il discorso su un aspetto fondamentale: perseguire la qualità. Questa non si realizza solo con l’allocazione di risorse: occorrono progetti forti e realistici, centrati sul paziente. Importante la scelta degli uomini chiamati a realizzarli: troppo spesso nella selezione manca attenzione alle capacità relazionali, alla attitudine ad aggregare.

  Complicato ma ineludibile il problema della valutazione della qualità. Un punto di riferimento importante è il  Programma Nazionale Esiti che mira alla messa a punto e vasta utilizzazione di indicatori di esito – processo, dei volumi di attività, del volume di ospedalizzazioni; il tutto riferito a singole strutture e servizi, a singole ASL, al risultato di più vasti accorpamenti a livello regionale o multiregionale o nazionale; senza pregiudizi di fronte al privato, ma avendo attenzione soltanto al risultato. Sarebbe equo anche commisurare il compenso alla qualità.

  Il rischio è costituito da resistenze, inerzia di fronte al cambiamento, e non solo quanto alla valutazione. Ma una buona occasione oggi può fornirla il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza; specialmente, si può aggiungere, nella voce relativa a digitalizzazione, innovazione, competitività, cultura; in quella relativa alla salute; e anche nella voce “istruzione e ricerca”, con l’invito a colmare le distanze fra istruzione e lavoro, che va letto anche come un incoraggiamento alla formazione continua.

  Necessario un riferimento all’azione politica, oggetto della seconda sessione.

   Marco Scaiola ha deprecato il non raro ricorso a trasferimenti di pazienti fuori regione, a volte per reale carenza di idonee strutture nella Regione di appartenenza, ma a volte per formalismi burocratici che impediscono di rivolgersi a strutture appartenenti alla Regione e che sarebbero tecnicamente idonee. Occorre vedere l’impresa come una potenzialità.  Con riferimento specifico alla Regione Liguria, caratterizzata da forti differenze fra i vari ambiti territoriali, ha rilevato che ciò giustifica un ridimensionamento del ruolo di ALISA con nuova valorizzazione di quello delle singole ASL.

 Paolo Marson ha trattato del diritto di sciopero nei Servizi sanitari. Tema delicato, che ha che fare con la esigenza etica di protezione del più debole: il paziente rischia di esserlo, e ciò è senz’altro vero per il paziente psichiatrico grave. Ma anche il lavoratore dipendente rischia di trovarsi in una condizione mal difesa: ce lo ha insegnato un passato in gran parte assai lontano, ma che rischia di ripresentarsi in certe forme di lavoro precario. Evidente il riflesso sul diritto di sciopero, che attualmente in Italia può esser limitato – con precettazioni, vincolo del mantenimento di livelli essenziali di assistenza – soltanto nei servizi pubblici essenziali: cui evidentemente appartengono, se non tutti, gran parte dei Servizi sanitari.

   Di fatto, oggi tende a crescere l’attenzione all’interesse del paziente, soggetto indiscutibilmente più debole; la necessità di mantenere efficace l’azione dell’impresa, esercitata tramite gli operatori e in favore dei pazienti, di fatto sta rafforzando la posizione dell’impresa. 

  E’ intervenuto anche il moderatore e organizzatore  Giovanni Giusto: ok ai diritti del lavoratore, ma no ai privilegi (ricordo quanti entrambi ne abbiamo visti in manicomio); in ogni caso precedenza alla cura. 

Terza sessione:  si entra nel vivo del lavoro psichiatrico.  

  Andrea  Narracci rinnova l’invito a considerare la psicosi non come semplice problema individuale ma come qualcosa da considerare nel più ampio e complesso contesto del gruppo, dell’entourage. E’ un’ottica che prende alimento dalla psicanalisi di gruppo e dalla terapia della famiglia, senza esaurirsi nell’uno o nell’altro di tali indirizzi e tanto meno considerandoli portatori di verità assolute.  Sul piano sia teorico che operativo, la suggerita prassi della Psicanalisi Multifamiliare  non viene considerata tanto un intervento a sé stante quanto un atteggiamento inclusivo che caratterizza il modo di essere nel Servizio, che migliora il senso di appartenenza, che integra l’insieme delle risposte. L’ inclusività dovrebbe estendersi anche al rapporto fra Servizi. La proposta non è quella di una nuova tecnica curativa più o meno miracolistica ma di una prassi che, in un’ottica di complessità, faccia da sfondo ai vari possibili interventi specifici, meglio qualificandoli tutti. Costante in questo intervento il costante riferimento alla concreta importante esperienza operativa dell’oratore. 

  Il contributo di Roberta Antonello è animato dalla stessa aspirazione: contrastare l’alienazione della sofferenza mentale senza  negarla ma riducendone la distanza – che troppo spesso abbiamo enfatizzato con meccanismo scissionale – dalle esperienze quotidiane vissute da noi più o meno sani, in quanto operatori e prima ancora come persone. Ha sviluppato il tema del rapporto personale operatore – paziente, da improntare a rispetto, vicinanza, capacità di capire e affrontare il bisogno del paziente partendo da esso  (ricordo a questo proposito la lezione di Zapparoli); anche capacità di dare senso a un rifiuto, a un limite che si debba porre al paziente; evitare atteggiamenti giudicanti o implicitamente sprezzanti, che possono trasparire al di là della cosciente volontà dell’operatore.  Il capire le diverse possibili modalità di vivere, non semplicemente sopravvivere, è premessa a ogni approccio vero al paziente come persona.

  Tutto ciò, con la sua evidente dimensione etica, è stato costantemente vissuto e messo in atto in una carriera formativa e lavorativa iniziata nella Clinica di De Martis e Petrella, capaci fra l’altro di affermare e mettere in pratica il diritto della popolazione manicomiale di non esser considerata un residuo senza speranza, ma di fruire al contrario di capacità tecniche non inferiori a quelle che si riservavano a patologie più “nobili” e a clientele più esclusive. La lezione Roberta l’ha assimilata e vissuta in profondità, contribuendo a inserirla  nella filosofia di quel gruppo Redancia che, partito anche su suo input da dimensioni minime, nell’eccezionale sviluppo che conosciamo non ha mai abbandonato questa impostazione di base.

La quarta sessione ha dato la parola agli architetti. Andrea Bosio ci ha parlato del rapporto fra la cura e la struttura che ne è sede: rapporto, è evidente, tanto più incisivo in una struttura che offre residenza non brevissima e a tempo pieno. Gli spazi architettonicamente strutturati, lo sappiamo bene, indicono risposte emotive variegate. In particolare, l’abitazione rappresenta fisicamente l’accoglienza, e le sue caratteristiche riproducono visivamente la qualità dell’accoglienza ( o della non – accoglienza).

  L’oratore ha introdotto un tema che solo a prima vista può apparire estraneo ma proprio per questo è interessante, quello di certe  sue esperienze di  ricercata e vissuta immersione nella natura; nonché  delle prime attività volte a modellare l’ambiente in rapporto alle proprie esigenze: che so, un letto di foglie, un qualche riparo, una embrionale capanna: architettura in statu nascendi.

Mi viene in mente ciò che, tanto tempo fa, aveva descritto Daniel Defoe in Robinson Crusoe: l’uomo che padroneggia la natura costruendo, “architettando” qualcosa.  E, naturalmente, questo aspetto si collega al concetto di architettura partecipata, cui accenna l’oratore. Certo sarebbe problematico coinvolgere i pazienti nella progettazione delle strutture di cura; ma è possibile farlo per quanto riguarda gli arredi interni.

   Michele Mazzoni si è collegato al discorso, col suggestivo termine “empatia degli spazi”. Ha ricordato l’estrema variabilità del concetto di bellezza quale predomina nelle varie epoche e culture. Ne potremmo esemplificare due, in forte contrapposizione:  quello di tanta arte contemporanea, il cui messaggio è spesso la ricerca di un contrasto perturbante, possibilmente scandalizzante; e quello dell’arte classica ellenica, che ricercava una rappresentazione di un reale idealizzato, aspirante a una perfezione. In qualche modo è vicino a questo ideale il feng shui cinese, citato dall’oratore, che propone una architettura ispirata all’armonia (lontana eredità confuciana?). Mi sembra su questa linea il minimalismo di cui ci parla l’oratore, con riferimento a Van Der Rhoe e John Pawson: corrente che aspira alla semplificazione, alla eliminazione di fronzoli e del superfluo (mi ricorda un po’ quella che si chiamava architettura funzionale). La semplicità può avere un effetto pacificante.

  E’  interessante far riferimento a questi concetti applicandoli al nostro lavoro.

   Importante in questo Congresso il proporre l’intervento psichiatrico non come un qualcosa di sospeso in uno spazio astratto, ma di necessariamente “situato” in un contesto complesso in cui hanno realisticamente spazio gli aspetti economico-imprenditoriali, politici, tecnici, architettonici.