Il provvedimento giudiziario e la cura
Di fronte ai maltrattamenti l’apertura di un provvedimento giudiziario segna il superamento di un confine, l’ingresso in famiglia di terzi, le istituzioni. A volte questo è accompagnato a sorpresa, sia perché la casa a volte è considerata “extra legem” sia per la configurazione di certi atti di cui non si coglie la gravità (“ma cosa ho fatto?”). Questo evidenzia fin da subito quanto sia importante la parola della legge che pur tenendo conto delle diverse implicazioni psicologiche e relazionali, deve consentire il confronto con la norma.
La comprensione dell’accaduto è condizionato, talora fortemente, dalla complessità dei vissuti, vergogna, umiliazione, inadeguatezza, fallimento. Tutti elementi di cui tenere conto quando si cerca di capire le ragioni del comportamento dei genitori e degli adolescenti violenti. A volte vissuti molto forti quali odio e amore sono radicati nel profondo della psiche e confusamente si manifestano nelle relazioni. Un quadro molto complesso che mette alla prova la tenuta del sistema adulto, genitoriale, familiare, scolastico, sociale e istituzionale. Le aree di fragilità di ciascun sistema sono quelle dove è più facile che si insinui la crisi ed esse tendono ad ampliarsi con talora dolorose frammentazioni.
La famiglia, specie se caratterizzata da scarsa armonia, separazioni in particolare se conflittuali o abbandoniche, è in genere l’ambito di maggiore evidenziazione della crisi. I divorzi oltre a quello legale vedono anche altri ambiti genitoriale, emotivo, psichico, economico e sociale. Le famiglie disfunzionali utilizzano modalità interattive “patologiche” come i silenzi, espressioni ambigue, sguardi sfuggenti, incoerenza tra ciò che viene detto e ciò che viene mostrato.
Il tenere assieme il sistema, la “connettanza” delle parti è la via non tanto per riportare ad un’ideale unitarietà, quanto per riprendere, con la necessaria chiarezza, i percorsi evolutivi.
In relazione allo stadio di maturazione del sistema nervoso centrale, gli adolescenti hanno difficoltà nel prevedere le conseguenze delle proprie azioni e a calcolare il rischio. Queste caratteristiche possono essere di natura temperamentale (impulsività, ricerca di sensazioni, scarsa abilità decisionale). Inoltre i soggetti con ipofunzionalità della corteccia prefrontale esibiscono una marcata disinibizione comportamentale. Ciò può facilitare i processi scissionali e di frammentazione del sistema.
Quindi occorre vedere come il sistema sociale e famigliare interagisce con l’adolescente-giovane adulto, che senso dà alle sue condotte e come vi risponde. Lo sviluppo o l’aggravamento di “interdipendenze patologiche e patogene” (Badaracco) rappresenta l’esito e al tempo stesso il motore di ulteriori sofferenze.
La genealogia dei problemi vede spesso lunghe storie che affondano le radici in questioni multigenerazionali e intergenerazionali, gravi eventi sfavorevoli della famiglia e nell’infanzia del minore, modalità comunicative ed educative disfunzionali in famiglia. Particolare rilevanza assumono traumi, violenze e neglect e l’assistere ad episodi di violenza tra genitori. Questo comporta una incapacità di gestire le emozioni negative come la rabbia, mediare i conflitti, incanalare l’aggressività.
Le povertà economiche, abitativa, educative, scolastiche, culturali, relazionali, sociale, spirituale, morale ed etica vanno accuratamente analizzate ed aprire alla multimodalità del prendersi cura.
Le possibilità riparative devono tenere conto che l’adolescente ha già avuto un lungo processo educativo. Tuttavia vanno ricercate risorse e potenzialità per rimuovere ostacoli e resistenze. Questo va associato alla modifica di influenze genitoriali negative affinché gli adolescenti possono sviluppare la regolazione delle emozioni e ridurre impulsività, scarica motoria della rabbia e della frustrazione (acting-out). Il dialogo aperto, i gruppi tra pari possono aumentare la tolleranza allo stress con conseguenti reazioni meno disfunzionali in caso di litigi e conflitti. Vi è quindi la necessità/possibilità di sviluppare speranze, restando accanto con caparbietà, sapendo che i percorsi sono caratterizzati da rotture e riparazione.
Sul piano clinico- anamnestico va tenuto conto dell’evoluzione nell’adolescenza di disturbi che possono essere insorti già nell’infanzia: disturbi della condotta, del linguaggio, dell’apprendimento, ADHD e disturbi di personalità. Uso di sostanze, alcool e la frequentazione di ambienti marginali, bande criminali aggravano la situazione e devono essere oggetti di interventi psicosociali, così vanno considerate le differenze culturali, etniche. Vi sono poi variabili come il sesso (i maschi hanno una tendenza maggiore a sviluppare disturbi esternalizzanti rispetto alle femmine) e il ciclo e la condizione della famiglia e del suo microcontesto sociale e culturale.
Interventi
Quando la situazione giunge all’osservazione dell’Autorità Giudiziaria per una denuncia o segnalazione l’attivazione del DSM-DP può avvenire su richiesta della stessa o degli interessati. Questo apre subito la questione della correttezza del setting. Questo è reso complesso sia dalla pluralità delle parti sostenute da possibili difensori, sia dalle diverse funzioni espletate dai DSM-DP.
Gli interventi dei DSM-DP devono avere una loro autonomia, lo stesso il provvedimento giudiziario ha una sua natura e vita propria. I due approcci, per quanto abbiano punti di contatto ed operino sulla stessa persona, famiglie e microcomunità, richiedono metodologie e strumenti differenti, una pluralità di patti con la persona. Se ciascun mandato si appiattisce sull’altro perde la propria specificità e utilità. Quindi nelle rispettive autonomie e competenze, è la dinamica dialettica che può essere utile ed evolutiva.
Al centro va posta la relazione diretta con la persona. E’ il primo modo per responsabilizzarla. Il senso degli avvenimenti e dei vissuti vedrà chiavi interpretative differenti a seconda dell’approccio e delle finalità. Quelle giudiziarie sono diverse da quelle sanitarie.
La fase delle indagini e delle comunicazioni delle Forze dell’Ordine o del magistrato sono fondamentali. Lo stesso i provvedimenti che vengono messi in atto. Inizia così una fase giudiziaria e trattamentale che deve sostanziarsi in relazioni con la persona e i suoi familiari, con i quali costruire impegni a rispettare norme, disposizioni (si pensi all’allontamento dalla dimora abituale, al divieto di avvicinamento, all’utilizzo del bracialetto elettronico).
Dall’esperienza sembra emergere la necessità di proporre in questa fase interventi educativi, psicosociali, o psicoterapici offrendo al contempo alternative abitative e percorsi di autonomizzazione tramite il lavoro o temporanei interventi di sostegno economico. La parte socio-educativa del trattamento dovrebbe rivestire una particolare importanza anche perché è l’ambito nel quale possono essere verificati l’impegno nel rispetto delle norme, la motivazione al cambiamento, l’affidabilità.
Più delicato è invece il percorso di cura sanitario e psichiatrico in particolare.
Il primo punto che si pone di fronte ad una richiesta di collaborazione ricevuta dall’Autorità Giudiziaria è quella se si tratta di persona nota o non nota.
Se si tratta di persona nota e in cura la comunicazione di una richiesta di atti spetta anche alla persona interessata. Ciò per motivi di trasparenza e per poter mantenere una relazione di fiducia. Infatti, in ambito sanitario vi è il tema ineludibile del consenso agli accertamenti e ai trattamenti. Non è possibile prescindere da questi elementi. Diviene quindi cruciale l’anamnesi familiare e personale, al fine di una appropriata valutazione della persona, della sua famiglia e contesto sociale di riferimento.
In una visione che prevede una molteplicità sincronica delle diverse del prendersi cura, una particolare attenzione va posta alla valutazione dei Bisogni/Risorse della persona (con un apposito Questionario) e dei (micro)determinanti sociali della salute. Quindi oltre alla diagnosi clinica sono molto importanti quelle sociali mediante l’utilizzo dei codici Z dell’ICD 10.
Potranno poi essere svolti tutti gli approfondimenti medici, test psicologici secondo una metodologia già applicata nell’esperienza della REMS. Per i maltrattamenti è da prevedere l’utilizzo dell’approccio familiare (psicoanalitico multifamiliare o altri) ed eventuali di questionari sugli stili nella gestione dei conflitti anche al fine di impostare una vera e propria terapia familiare.
Tutto questo lavoro mira a costruire una prima alleanza di cura che consenta il dialogo aperto in condizioni di sicurezza tali da poter iniziare ad affrontare il conflitto e l’aggressività senza manifestazioni di violenza distruttiva dell’altro. L’obiettivo è quello di creare sicurezza per curare la salute e le relazioni significative.
Grazie alle molteplici forme del prendersi cura l’obiettivo per l’adolescente o giovane adulto è riprendere i processi evolutivi individuando gli ostacoli, le resistenze, le rotture presenti nei diversi ambiti, scolastico, lavorativo, sociale, sportivo, culturale. Spesso occorre partire dal corpo e dal Sé nucleare mediante la comunicazione non verbale per ridare poi spazio alla parola e alla narrazione.
Su questo punto occorre rilevare come l’impoverimento verbale associato all’incapacità di leggere il mondo interno e dei vissuti richieda una fase preparatoria di costruzione congiunta di un vocabolario condiviso più mediante il non verbale, il rapporto con le cose e la natura, l’azione, la musica. Ridato spazio al percorso evolutivo, l’acquisizione di ruoli adulti mediante il completamento della formazione, il lavoro, possono promuovere la separazione- individuazione e portare gradualmente all’indipendenza e all’autonomia. La definizione delle relazioni e la chiarezza del patto/alleanza e la loro verifica periodica rappresenta un aspetto metodologico fondamentale. In questo processo i ruoli e le funzioni genitoriali dovranno essere stimolati al cambiamento per adeguarsi alle necessità dell’adolescente e per favorirne la ripresa della crescita.
In questo quadro si collocano anche le valutazioni per la ripresa della convivenza mediante un insieme di contatti, incontri e prove. Simulazioni, giochi di ruolo, anche mediante l’utilizzo delle nuove tecnologie, laboratori basati sul dialogo aperto e prove di convivenza assistita e supervisionata possono arricchire gli strumenti messi a disposizione.
Per le persone ospiti di residenze l’utilizzo della Scala di Parma può fornire utili indicazioni circa le potenzialità evolutive.
Il ruolo della comunicazione famigliare nello sviluppo di condotte violente e gli interventi che è indicato mettere in atto si possono desumere dalle indicazioni dell’OMS. In particolare, tra gli interventi terapeutici vi sono l’approccio familiare e il colloquio motivazionale. Questo è uno strumento che ha lo scopo di promuovere un cambiamento dello stile di vita facendo leva sulle sue risorse interiori, capacità e abilità sia cognitive che emozionali. Secondo il modello trans teorico del cambiamento di Prochaska e Di Clemente vi sono cinque stadi e di questo occorre tenere conto. Si possono anche valutare la motivazione e costi/benefici.
Costruire insieme la motivazione al cambiamento nell’ambito di una relazione accogliente, non giudicante, fondata sulla fiducia è spesso preliminare ad ogni piano operativo. Questa fase è cruciale per arrivare a strutturare il PTRI e deve basarsi su un accordo di massima, con gli elementi pattizi di base di tipo relazionale (rispetto reciproco ecc.) e comportamentale.
Con l’esempio e un accompagnamento la riflessione su scelte e azioni può aprire lo spazio del cambiamento potenziale nel quale iniziare ad immaginare e sperimentare comportamenti alternativi più funzionali al benessere proprio ea quello altrui. Diviene quindi fondamentale non solo l’obiettivo esplicito quanto il clima emozionale che dià sicurezza, speranza anche nelle situazioni più difficili. Il colloquio motivazionale raggiunge risultati migliori quando viene coinvolta anche la famiglia.
Il modello di riferimento olistico, biopsicosociale, ambientale e culturale prevede la diagnosi sociale e la presa in carico sociale di concerto con l’UEPE (Unità Esecuzione Penale Esterna).
Proteggere le condizioni della cura
Di fronte ad un lavoro così complesso e difficile, la trasparenza dell’operatore, è un pre requisito per la costruzione di una relazione di fiducia. Lo psichiatra è al servizio solo del paziente e quindi non può essere contemporaneamente “servitore” di due padroni.
Credo che una corretta dinamica tra istituzioni, le informazioni debbano avere solo un livello istituzionale e che la relazione di cura debba essere protetta dal segreto professionale assoluto.
Sono pertanto assai perturbanti le richieste di relazioni, documentazione e testimonianze di psichiatri. Tutto questo può portare ad un clima negativo sia nel servizio che nei professionisti per il timore di finire accusati per azioni od omissioni. Si verifica un passaggio “da curanti”, cioè da coloro che cercano tra molte difficoltà e spesso poche risorse, di portare aiuto e stare accanto, a “operatori pressati” o potenzialmente “inquisiti” implicitamente o talora seppure di meno esplicitamente. Non è più la persona ad essere oggetto dell’intervento giudiziario ma l’operatore, il servizio. Questo timore va assolutamente superato ricreando le condizioni per la sicurezza delle cure e al tal fine, la relazione giustizia salute deve essere ricollocata e rivista.
La testimonianza di clinici in fase istruttoria o in tribunale può essere un’esperienza stressante, spaventosa e demotivante. Spesso avviene senza supporti giuridici, in tempi molto ristretti, alterando complesse e delicate organizzazioni e ciò può generare paura, timori di rappresaglie o di pericoli per la propria sicurezza professionale e personale. Talora i clinici sono anche oggetto di pressioni da parte di legali e amministratori di sostegno, familiari e contesti sociali (condomini, ecc.). Senza cadere in vissuti persecutori e demotivanti (il burn out e il drop out) e per favorire la presenza dei professionisti nei contesti sensibili come le carceri occorre che le condizioni della cura siano rispettate. Bisogna prendere atto che il percorso è molto complesso e difficile e non si possono semplificare, distorcere o accelerare le procedure.
Nella cura in psichiatria l’oggettivazione non è possibile e può essere impropria. Ciascun percorso deve essere altamente personalizzato, nell’ambito di relazioni non standardizzabili in quanto soggettive, uniche e irripetibili. Ma cogliere la sofferenza soggettiva è assai complesso e delicato, difficilmente codificabile e ripetibile. Trovare la chiave per l’incontro con il mondo interno dell’altra persona implica un lavoro delicatissimo e fragile, comunicazioni non verbali, sensibilità inesprimibili e profonde. Se si vuole curare, lo ha insegnato per anni Eugenio Borgna, occorre prendere atto di questa situazione e delle condizioni del metodo clinico.
A questo proposito, va protetto il professionista (lo strumento deve restare ben regolato), il suo campo deve restare aperto, scevro di interferenze, privo di rischi legali (posizione di garanzia, obblighi di referto). Occorre creare uno spazio libero, segreto e protetto. Tutti devono rispettarlo ed aiutare l’operatore come si fa con l’esploratore che si accinge ad accompagnare qualcuno a raggiungere il polo Nord, ad attraversare il deserto, a scalare una montagna o a soccorrere un naufragio in mare. E’ spesso un viaggio a ritroso nel tempo e nello spazio, nel quale ritornano esperienze traumatiche, lutti, neglect che si riattualizzano e nella parola e comprensione possono trovare nuovo significato. Il risultato atteso può andare oltre la prevenzione della violenza e la sua gestione e può promuovere un cambiamento che porta non solo all’adattamento ma a creare prospettive per un Progetto di Vita orientato al futuro. Questo tenendo conto anche delle condizioni della famiglia e delle potenziali vittime dei maltrattamenti. In questo vi è sintonia con quanto previsto dal Codice Rosso in riferimento all’obbligo di informare la vittima sullo stato del procedimento penale. Le autorità giudiziarie comunicano eventuali misure cautelari emesse, come l’allontanamento dalla vittima o il divieto di avvicinamento. Quando vengono modificate o revocate tali misure, la vittima ha diritto all’aggiornamento immediato per la propria sicurezza. Questa comunicazione dell’Autorità Giudiziaria è essenziale per prevenire ulteriori episodi di violenza, garantire misure preventive più efficaci. Ed è importante che anche i servizi vengano informati.
Tutelare il bene vita attraverso i diritti, il riconoscimento di un’area intima di autodeterminazione e di irriducibile libertà al contempo di una umana intrinseca fragilità che solo la compassione può avvicinare è molto diverso da un approccio coercitivo. Deprivare la persona degli abiti, porla in isolamento relazionale aumenta i vissuti di umiliazione, indegnità, rabbia e non aiutano a costruire fiducia e speranza.
L’attività di prevenzione e cura si può realizzare solo con una profonda consapevolezza del limite della relazione umana che affonda in elementi personali inconsci, non prevedibili né replicabili. Occorre che gli operatori siano sereni sia sotto il profilo professionale che umano in grado di affrontare l’inevitabile rischio, assicurando loro il privilegio terapeutico e non un’impossibile posizione di garanzia. Munus e res pondus: servizio e responsabilità. Per porre tutte le risorse al servizio (munus) della persona e non di altri come le Istituzioni e portare insieme il pondus, il peso della situazione, una condivisione delle responsabilità.
La relazione è fondamentale per quel processo di trascendenza e autotrascendenza che permette di ridare senso.
Nella linea che tende ad affermare i diritti vi è la possibilità prevista dal d.lgs 150/2022 art. 42 che tutte le persone anche con misure di sicurezza personali possano accedere alla giustizia riparativa. Al fine di chiarire le competenze segnalo lo schema operativo sull’applicazione della Giustizia riparativa del Tribunale di Milano che prevede il consenso per accedere al programma, il divieto di valutare negativamente il mancato avvio del programma, la interruzione, ovvero il mancato raggiungimento e soprattutto dà garanzia assoluta della riservatezza. Principi assai apprezzabili in quanto creano le migliori condizioni per la riuscita del programma. Esse sono ben diverse da quelle che oggi vengono vissute dagli operatori e dagli stessi utenti. La misura di sicurezza non è capita, spesso non è accettata, vi è confusione tra cura, controllo e custodia, tra sintomi e agiti antigiuridici, la giustizia appare spesso distante e talora kafkiana, segreto e obbligo di riferire. Sono certo che la magistratura saprà creare le condizioni per superare questa situazione contribuendo a creare una linea chiara che dia certezza agli operatori e agli utenti e crei le migliori condizioni per la riuscita di tutti gli aspetti del percorso. Per prendersi cura di/nella/tramite la comunità occorre un cambiamento culturale e l’assunzione di una responsabilità collettiva mediante una formazione congiunta con tutte le istituzioni.
