di Robert D. Hinshelwood
[Tratto da “Il Vaso di Pandora” – Vol. V, n° 3, 1997]
Cinquant’anni fa nel 1946, Tom Main per primo coniò il termine “Comunità Terapeutica”che apparve in un lavoro provocatorio, nel quale sviluppava una nuova visione dei servizi di salute mentale. Egli descriveva come persone ammalate in istituzioni malate venivano “disabilitate” al ritorno in società.
Si oppose ai grandi ospedali psichiatrici e creò una visione che segnò il suo tempo. Per prima cosa voglio esaminare il modo in cui la visione della comunità terapeutica si è sviluppata fino ai giorni nostri. La mia esperienza è solo inglese. Ma quindi torniamo ai conflitti attuali; e diamo uno sguardo al futuro. La visione iniziale era offrire istituzioni sane a pazienti malati. Durante i primi anni del 1950 e del 1960 questo divenne un motivo ispiratore.
La visione iniziale; dapprima vennero introdotte nozioni piuttosto semplicistiche per cambiare i vecchi manicomi: ad esempio se il problema era le loro grandi dimensioni allora essi dovevano diventare piccole unità. Se era, come Goffman descriveva, ospedali che funzionavano continuamente giorno e notte allora noi potevamo creare ospedali solo per il giorno. O in ultimo posti in ospedale per il fine settimana, e ospedali per la notte, momento in cui le persone potevano essere curate dal momento che non erano a lavorare. Se il problema era un problema di gerarchia, di relazione di potere tra personale e pazienti, anche queste potevano essere cambiate in egualitarie e dare maggiore potere ai pazienti.
A volte anche la natura stessa della malattia era in forse. Ronnie Laing per esempio proclamava che era la società ad essere malata, non gli schizofrenici. Il loro problema era una ragionevole reazione alla società conflittuale ed oppressiva. Durante gli anni ’60 ci furono nuovi sviluppi nel nostro movimento, entusiasta ed ispirato.
Nel 1960, Robert Rapoport, pubblicava il libro “Comunità come terapia”. Aveva fatto l’antropologo per un certo tempo facendo ricerche presso una delle Comunità più importanti in Gran Bretagna a Belmont (più tardi conosciuta come Ospedale Henderson). Egli segnalò quattro principi fondamentali che sono: senso della comunità, democraticità, permissività e confronto con la realtà.
Non molto tempo dopo nel 1964, David Clark, formulò una lista di sei unità operative, che erano: libertà di comunicazione, analisi degli avvenimenti, fornire esperienza che permettano di apprendere, appiattimento della piramide autoritaria, esame del luogo, e incontri comunitari. Nel 1970, una professione in continuo sviluppo era cominciata ad apparire.
Ricerche serie, simili al genere standard medico, incominciarono a farsi sul lavoro di Rapoport. Fu fondata un’organizzazione professionale in Gran Bretagna nel 1972, la Association of Therapeutic Comunities. Si incominciò a discutere una seria valutazione accademica e professionale del lavoro su riviste psichiatriche (Copas e Whitely, 1976; Clark, 1977; Punch, 1974; Main, 1983). Il resoconto completo dello stato della Comunità Terapeutica apparve nel 1979 (Hinshelwood e Manning, 1979). Una rivista professionale specializzata venne pubblicata nel 1980, The International Journal of Therapeutic Comunities. Infine l’Associazione delle Comunità Terapeutiche creò un corso introduttivo al lavoro delle Comunità Terapeutiche nel 1986. Durante il 1970 il movimento attirò a sé forze molto più professionali e molto più ponderate. A quel tempo eravamo passati da movimento sociale a metodo professionale. Era meno eccitante ma più accurato.
Le nostre divisioni attuali
Fu un cambiamento da movimento a metodo, come spesso accade. Manning (1976, 1989) scrisse specificamente su questo problema delle C.T., che erano ancora in sospeso tra l’innovazione e la routine. Lo paragonò al cambiamento che Weber descriveva tra carisma e burocrazia. Manning pensava che la tensione tra l’innovazione e la routine erano un punto cruciale per il movimento; come una difficoltà che appariva nella vita delle comunità stesse; come un fenomeno sociologico nello sviluppo del cambiamento dell’organizzazione; e come un esempio tra il rapporto delle nuove cure mediche e psichiatriche; e come un esempio tra il rapporto delle nuove cure mediche e psichiatriche, e quelle più vecchie e standardizzate (Hinshelwood e Manning, 1979 ). La risoluzione oggi può esservi grazie ad un passo decisivo verso una cura routinaria e standardizzata (Norton e Hinshelwood, 1996). È diventata un trattamento “standard”, come lo si trova in altre branchie della medicina. Come altre forme di psicoterapia a indicazioni precise rispetto ad un determinato tipo di pazienti, e noi dobbiamo fornire il resoconto della sua e nostra efficacia negli studi di esito. Nel lavoro che viene portato avanti all’ospedale Cassel di Londra, si è verificato un aumento di professionalità nei corsi universitari di assistenza psicosociale, ufficialmente riconosciuti.
La qualifica professionale e accademica è, per quanto possibile, il punto d’arrivo della terapia comunitaria come metodo di trattamento. Non possiamo mettere in discussione questa nostra scelta di direzione. Dal mio punto di vista riflette i cambiamenti culturali più ampi presenti in tutta Europa. La burocratizzazione, con la metodologia di tipo scientifico e statistico, diventata predominante e segue quel periodo innovativo del dopoguerra: quel periodo ha prodotto forme innovative di arte, di letteratura e proposte di nuova organizzazione sociale. Dopo gli anni 1960 esso ha dato strada ad un massiccio processo nazionale ed europeo di “consolidamento burocratico”, secondo la descrizione di Weber. Inevitabilmente, il movimento comunitario terapeutico porta in sé tracce di questi grandi cambiamenti culturali verificatesi durante questi due importanti e determinanti periodi storici individuabili dopo la seconda guerra mondiale. Ma noi, movimento della C.T. abbiamo perso qualcosa se l’innovazione è stata allontanata dal nostro movimento. I rischi nel cammino verso la standardizzazione appaiono maggiormente allorché si indebolisce lo stimolo spontaneo di cambiare. La stessa C.T. è diventata in un certo senso stagnante. Anche nelle comunità terapeutiche l’innovazione può morire (Griffiths e Hinshelwood, 1995). All’ospedale Cassel, l’innovazione è tenuta viva tramite momenti stabiliti del programma, dove attività giornaliere possono essere pianificate e attuate con autentica spontaneità. Ad ogni modo e, soprattutto, la direzione della nostra organizzazione non è più affidata alla comunità dei pazienti ed al personale ma è affidata a livelli più alti del sistema di direzione del NHS. La tensione fra una struttura innovativa e spontanea e la routine dell’organizzazione, è stata risolta in buona parte al Cassel, con la separazione delle due parti distinte. Eleggere i presidenti per la comunità e per tre ditte (sottocomunità all’interno del complesso) senza esclusione di colpi, ha un vigore e una spontaneità intrecciate a grande frizione e grande soddisfazione.
Ma quella struttura organizzativa – l’avere i presidenti – non è idonea a dibattiti e cambiamenti. Il personale vede che il sistema nel quale si hanno presidenti è una parte fissa del metodo. Allo stesso modo trattare con i pazienti al momento di una crisi è guidato da un direttivo politico sulle “osservazioni dei pazienti” che proviene dal NHS al di fuori dell’ospedale Cassel, ma la sua attuazione nel comporre controversie fra pazienti e personale ha in se tutta la spontaneità di un impegno e responsabilità dell’uno verso l’altro. Potremo perciò pensare che il tempo della comunità spontanea innovativa stia rapidamente diminuendo. Ma non è così semplice. Ci fu uno sviluppo nelle C.T. in un’altra direzione. Quando Maxwell Jones andò all’ospedale di Dingleton nel 1960, sembrò muoversi in direzione opposta. Abbandonò il suo lavoro in un’istituzione e iniziò qualcosa che chiamò sistema aperto, aperto al contesto sociale circostante (Jones, 1982).
Riflettendo sul suo lavoro a Dingleton in Scozia, scrisse sul passaggio che egli promosse da ospedale psichiatrico, a servizio di comunità:
“Diffusione dei principi della C.T. estesi al sistema sociale e ai dipartimenti di scienze comportamentali all’Università di Edimburgo. Abbiamo avuto anche un ruolo importante come modello di collaborazione e complementarità fra le autorità locali e il sistema di salute mentale. Questa a sua volta influenzò l’indirizzo del progetto per la salute mentale della Scozia” (Jones, 1979).
Jones voleva rompere con il muro delle istituzioni e formare un movimento per cambiare la stessa società. Egli lavorò fermamente in quella direzione per il resto della sua vita, sebbene per la maggior parte negli Stati Uniti. Questo è un passo verso la continua innovazione. Ed è l’altra parte del cammino da me descritto – routine e standardizzazione. Comunque anche con l’innovazione continua si perde qualcosa, non può ottenere, infatti, sempre il favore del potere dove la routine e la standardizzazione vivono e dominano. Come le bolle di sapone rischia di non lasciare tracce nel tempo. Frequentemente la tensione in un movimento sociale si risolve con una tale separazione. In questo caso il movimento innovativo della C.T. si è diviso; la tendenza più forte è andata verso le forme professionalizzate e standardizzate; ma si è anche sviluppata una nota minore di continua innovazione. In altre parole il movimento si è spaccato secondo una linea di frattura naturale; fra routine e innovazione. La routine ha cercato di escludere l’innovazione e l’innovazione la standardizzazione. Una tale divisione lascia le due parti svuotate.
Non dobbiamo dimenticare che questi due elementi – la forma standard e l’innovazione continua – sono parenti stretti; due amanti platonici l’uno in cerca dell’altro. Ricordiamo un commento dello psicoanalista Wilfred Bion che mi sta particolarmente a cuore:
“la difesa che lo scisma fornisce contro l’idea minacciosa di sviluppo può essere vista nell’azione dei gruppi scismatici, ostentatamente opposti ma che di fatto promuovono lo stesso fine. Un gruppo aderisce al gruppo dipendente… divulga idee radicate denudandole. Il gruppo opposto che, presumibilmente, sostiene la stessa idea diventa così esigente nelle sue richieste che cessa di rinvigorirsi. In questo modo entrambi i gruppi evitano la penosa esigenza di mettere assieme il primitivo e il sofisticato che è l’essenza del conflitto di sviluppo” (Bion 1961, p.159).
La tensione di Manning fra innovazione e routine è stata risolta in un modo che assomiglia allo scisma di Bion. Ci si è divisi fra professionisti accettati e pionieri delle crociate.
Entrambe le parti perdono. E lo sviluppo per entrambi i gruppi è distolto. Perciò al momento di fare una scelta dobbiamo riconoscere non solo ciò che vi è di positivo ma anche i rischi e le perdite. Può essere importante parlare qui queste cose perché il movimento in Italia tende maggiormente verso una pratica standardizzata.
Il Porto, la comunità italiana che io conosco, sta progredendo verso una certa standardizzazione come quella adottata all’Ospedale Cassel e altrove. Si è messa in luce la ricerca quantitativa che giustifica gli esiti. La pubblicazione di un libro italiano, formato da lavori pubblicati sull’International Journal of Therapeutic Communities, mette in evidenza il cammino che sta facendo il movimento in Italia. La standardizzazione, in Italia (come al Porto) sta invadendo il cuore del metodo spontaneo?
Per il futuro: non dobbiamo essere pessimisti. Possiamo confrontarci favorevolmente con la psichiatria portata ad un futuro impoverito, imprigionato da farmaci, compagnie di case farmaceutiche e sperimentazioni di prodotti farmaceutici.
Ci possiamo anche confrontare favorevolmente con la psicoterapia e la psicoanalisi che hanno perso di vista la dimensione sociale della malattia dei pazienti e della loro guarigione. Possiamo anche congratularci con noi stessi in quanto abbiamo una possibilità di capire il nostro proprio sviluppo come gruppo a vedere dove siamo sani e dove non lo siamo. La mia ricetta a questo punto è questa: possiamo riuscire ad usufruire dei benefici apportati dal professionismo in crescente sviluppo anche mentre stiamo cercando nuove vie tramite le quali il movimento riesca a recuperare parte del suo stile innovativo?
Nuove forme: non è difficile trovare innovazioni
Le persone hanno sempre esplorato nuovi modi di relazionarsi e di aiutare gli altri che si trovano in difficoltà. L’impulso di creare comunità alternative è sempre presente in qualsiasi luogo (Shenkar, 1986; Kennard, 1989). David Kennard riflette su questo impulso: è qualcosa che chiamerei l’impulso della C.T. e attraversa molte forme di cura istituzionale o meglio nelle persone che le hanno create… Queste includono: scuole speciali, ospedali psichiatrici, prigioni, pensionati, centri per il trattamento diurno. L’impulso è difficile da definire. Si esprime in un certo numero di inclinazioni quali: liberalismo, egualitarismo, inclinazioni psicologiche, tolleranza verso le idee altrui contrastanti e un genere di agire piuttosto informale nell’operare per aiutare le persone. È un impulso a focalizzarsi sulle qualità dei rapporti e delle comunicazioni fra persone, sul modo con il quale ci si dispone a trattare l’uno con l’altro… Questo impulso è in contrasto con altri quali l’impulso di rendere la gente più uniforme e più arrendevole possibile, cosa che si trova in molte istituzioni e nelle società più repressive. Oppure in contrasto con l’impulso di prendersi cura delle persone in modo protettivo ma nello stesso tempo in modo da tenere sotto controllo, che è la caratteristica di molti buoni ospedali (Kennard, 1983).
Quell’impulso verso un operare informale – lo chiamerei impulso di Kennard – si è proposto in modo diverso a seconda dei periodi. Come movimento spontaneo prende forme diverse a seconda dei periodi o delle diverse culture ad esempio: comunità religiose nel diciannovesimo secolo in Germania, scuole per l’educazione progressista alla fine del secolo passato in Inghilterra, kibbutzin nella metà del ventesimo secolo in Israele, ecc.
Quale forma prenderà questo impulso al giorno d’oggi? Questa è la nostra sfida.
Secondo me la risposta è complessa; bisogna trovare nuove vie per ricostruire un ponte che congiunga le nostre divisioni. In altre parole dobbiamo mettere a fuoco le nostre varie divisioni; le menti diverse dei nostri pazienti; la divisione fra diversi elementi di un gruppo, e direzioni diverse del nostro stesso movimento. Sono le divisioni di questo genere che dobbiamo affrontare, prima di tutto con i nostri pazienti, quindi con e nelle nostre comunità e quindi con il futuro del nostro movimento. In altre parole c’è uno stesso lavoro da fare a differenti livelli.
Contenere: quanto detto mi induce ad introdurre l’idea del contenimento. Più di ogni altra cosa, la parola contenere, indica mettere assieme cose differenti – tipicamente il contenitore soprattutto e i contenitori. Il contenimento è dato da legami (Hinshelwood, 1994).
Prima di tutto la C.T. deve contenere il paziente; i nostri sforzi sono tesi ad aiutarlo a contenere la sua ansia. Lo scopo quindi deve essere contenere l’ansia.
Ora, spostiamoci da livello e consideriamo che nella stessa C.T., coloro che vi operano sono coinvolti in una rete di relazioni che dovrebbero legare gli uni agli altri come in una squadra. Pensiamo a questo punto, agli operatori – che devono procedere in modo da contenere l’ansia, la tensione che si crea fra di loro, ansia che assorbono da pazienti. Ma il loro essere legati assieme è solo parzialmente orientato a tal compito e porta in sé alcune delle contraddizioni che ho descritto – fra l’innovazione e la personalità, o fra l’autorità e il conflitto.
Possiamo or passare ad un ulteriore livello. C’è un’altra importante separazione nella psichiatria allorché si passino i pazienti da cure domiciliari a cure residenziali. Questa è una risposta del Governo sia in Italia che in Gran Bretagna al problema di fornire trattamenti in ospedale.
La cura in comunità spesso sembra essere contro l’etica della C.T., dove il fatto di appartenere all’istituzione è prioritario di per sé. Ma possiamo applicare l’esperienza di piccole C.T. dove le persone vivono separate dalla società al lavoro a domicilio o a altri enti non residenziali.
Dopotutto uno dei quattro principi di Rapoport è il senso della comunità, una comunità di colleghi legati fra di loro in modo reciproco. Ancora, spesso il trattamento in comunità è frammentato, una confusione di pezzetti di pezzi separati, che incontrano grande difficoltà nell’unirsi assieme. Noi siamo in grado di dare un aiuto per quanto riguarda tutte queste frammentazioni. Sappiamo che certi principi che abbiamo estrapolato per la C.T. si possono applicare anche per una cura all’interno della comunità.
Il ruolo del trattamento in comunità è contenere l’ansia e i “disturbi”, e in tal modo la rete dei servizi è di per sé stessa un contenitore, proprio come la rete delle relazioni fra operatori dentro la Comunità Terapeutica serve a contenere i turbamenti del paziente.
Si possono applicare i principi di una comunità terapeutica a questo livello? Dal mio punto di vista la risposta è sì.
Attività di riflessione: la C.T. è il primo livello in un modo di operare versatile.
Questa modalità è stata chiamata riflessiva. Il mio lavoro mi ha convinto che la caratteristica specifica di uno spazio di riflessione è quella di costruire e mantenere ponti che prevengano o risanino le divisioni. Un’attività di riflessione protegge in quanto riesce a mantenere i legami. Questi legami possono rompersi facilmente e frequentemente. Quando i legami nella mente dei nostri pazienti si rompono essi stessi vanno in frantumi. Ciò può essere vero anche per tutti i legami dell’équipe, del personale, o fra i vari enti all’interno della comunità sociale. E in fine può accadere lo stesso nel nostro movimento. Questa idea complessa può essere più semplice se paragonata all’attività della psicoterapia individuale. Il paziente ha bisogno di una migliore organizzazione della sua mente; tale organizzazione la sperimenta tramite l’indagine e la riflessione e tramite la relazione con il suo terapeuta.
La tecnica psicoterapica consiste in un numero di elementi:
− Indagine sui modelli abituali (per esempio il transfert);
− Rispetto per la realtà quale essa è;
− Un sistema di sostegno e non di giudicante;
− Un legame fra due persone che possono esaminare che cosa sta avvenendo fra di loro.
La seduta psicoterapeutica è uno spazio per questo genere di riflessione, di indagine e dà la possibilità di instaurare un legame fra due persone. Questo lo chiamo “spazio di riflessione”.
Anche la C.T. deve fare critica e riflettere sul suo operare, nello stesso modo della coppia psicoterapica paziente-terapeuta. Perciò in una C.T. ci sono elementi simili da individuare nella pratica:
− La cultura della ricerca di significato nelle attività quotidiane;
− Il rispetto per la propria realtà e quella altrui;
− Il creare una rete di rapporti che sostengano e non giudichino, e stringere legami con altri tramite il lavoro della giornata.
La comunità stessa, perciò, è anche uno spazio per la riflessione con tutte le importanti caratteristiche del setting per una psicoterapia individuale. Si basa su legami di appartenenza e di ricerca.
Cura nella comunità: nel lavoro della nostra C.T., abbiamo bisogno di indirizzare continuamente la tensione che porta alla divisione fra innovazione e routine. Possiamo essere aiutati nel movimento verso l’innovazione, nonostante la nostra tendenza a standardizzarci dal mondo intorno a noi che continua a cambiare. Il maggior cambiamento è l’insistenza da parte del governo affinché noi lavoriamo in una rete sociale sempre più ampia e non solo nelle istituzioni e organizzazioni da noi progettate. Questa politica ha ridotto drasticamente le cure istituzionali. La nostra conoscenza, appresa nelle istituzioni, può essere trasferita al di fuori per curare una più ampia comunità? Dal mio punto ci sono cose importanti da tener presenti che riguardano i concetti di “contenere” e di “spazio di riflessione” che devono essere messe in pratica. Ho dimostrato che c’è bisogno di capire i processi di divisione nei e fra i gruppi (e anche nelle menti). La sfida è come dare vita a queste attività. L’équipe nelle comunità sono già dispersive e spesso frammentate. Conosciamo il potenziale delle divisioni e conflitti fra gli enti. Le divisioni sono evidenti quando un paziente passa da un ente all’altro – ad esempio da una piccola struttura dove il paziente risiede verso un day-hospital, da una comunità psichiatrica all’assistenza domiciliare con un operatore che fa da collegamento. C’è un immenso potenziale terapeutico che è possibile indirizzare al trattamento comunitario e che è possibile trarre da questi passaggi riducendo le fratture. E noi sappiamo quanto le conseguenze di queste siano disastrose per i pazienti e per la stessa opinione pubblica che osserva. La sfida è come indirizzare questi processi di divisione, quando il servizio non è tutto tra le stesse pareti di un’istituzione. Questi sono problemi di dinamica fra i gruppi, sono problemi che il movimento della C.T. può capire.
Forse noi siamo l’unico gruppo di professionisti che possono dare ragguagli su questi problemi di dinamica di gruppo. Noi possiamo così incominciare ad applicare quello che abbiamo imparato sulla divisione nelle nostre stesse istituzioni.
Ho già dato precedentemente quattro elementi che formano lo spazio per la riflessione della comunità terapeutica: ricerca sulle attività quotidiane, rispetto per la realtà, aiuto non critico, e collegamento nel lavoro della giornata.
Come si traduce ciò nella cura nella comunità? Io propongo quattro elementi simili che dovrebbero essere seguiti per praticare la cura nella comunità:
− Indagine congiunta fra gli enti, nella loro pratica per trattare con il paziente;
− Esame del contributo reale degli enti separati;
− Un atteggiamento di sostegno e non di critica per il lavoro degli altri;
− Legami fra enti per lo svolgimento del lavoro.
La vera sfida è allora trovare lo spazio, ciò significa un posto, e un tempo degli operatori. Dobbiamo esplorare l’uso di nuove tecnologie di comunicazione, che possono aiutarci? Un servizio con grandi dispersioni ha bisogno di metodi di comunicazione speciali, forse elettronici? Sono innovazioni che devono ancora avvenire, ma il movimento della C.T., con le sue speciali conoscenze, potrebbe guidarli. La comunità di Internet è chiamata rete, ma ha tutte le caratteristiche primitive della dinamica di gruppo (Young, 1996).
Conclusioni
Quella della C.T. non è più un movimento nuovo, “innocente, inconsapevole” ed eccitante: è cresciuto, ha un compito nuovo da attuare. Il semplicistico capovolgimento delle vecchie attività, delle istituzioni arcaiche non funzionerà a lungo come scopo. Quelle istituzioni sono quasi tutte scomparse.
Come ho già dimostrato abbiamo scoperto una nuova tensione nel nostro movimento – innovazione contro routine. Ho sostenuto che per cambiare le istituzioni da antiterapeutiche a terapeutiche sia necessario continuare l’attività di continua riflessione. Nel nostro caso è ciò che integra la routine del vecchio con la creatività del nuovo inevitabilmente scivoliamo continuamente in una forma di attività determinata dal momento in cui il nostro lavoro procede. L’innovazione diminuisce e noi corriamo il rischio della routine e della ripetizione fissa a se stessa, invece di una pratica viva. Al momento dobbiamo creare un’attività specifica di riflessione e ricerca sulla nostra attività quotidiana.
La mia visione può essere paradossale, ma, poiché paradossale tiene altamente consci di noi stessi, e perciò non possiamo perdere la qualità specifica, l’essenza della C.T. – riflettere sul suo modo di funzionare. I cambiamenti di mode della politica governativa (nel nostro caso la corsa verso la cura in comunità) possono essere d’aiuto, in quanto richiedono il ripensare sulle nostre nozioni di base.
Conflitto e contraddizione sono le caratteristiche cruciali della vita dei pazienti che cerchiamo di aiutare. Essi dovrebbero potersi ritrovare in una struttura che ha esperienza di contraddizioni e di conflitti e sa come combatterli questi aspetti fondamentali del nostro lavoro sono presenti in differenti situazioni terapeutiche (grandi ospedali, piccole unità di pazienti, lavori fra enti della comunità e nelle organizzazioni professionali emergenti).
Infine, voglio accennare ad un livello, un ulteriore e importante collegamento che noi possiamo fare. Propongo di formare un collegamento più ampio, una rete, per tutta l’Europa – che colleghi le nostre organizzazioni di varie culture – una specie di euroTC. Riusciremo a formare una rete continentale che ha come cuore l’attività di riflessione a cui ho accennato?
