L’articolo di Federico Russo pone un tema rilevante ma spesso poco trattato: l’organizzazione dipartimentale. Prevista fin dalla legge 180, in grande anticipo su quella che allora era la struttura dell’assistenza sanitaria ospedaliera e territoriale, è stata prima declinata come Psichiatria o Assistenza Psichiatrica in grado di dare continuità tra i neonati SPDC e i Centri di Igiene Mentale. Poi si è passati al Dipartimento di Salute Mentale di cui fanno parte la psichiatria, la neuropsichiatria dell’infanzia e adolescenza, e non in tutte le regioni anche le dipendenze patologiche e la psicologia clinica.
Le aree disciplinari e i modelli organizzativi della salute mentale
Queste ultime due aree disciplinari, in diverse regioni rivendicano una loro organizzazione dipartimentale (i Dipartimenti delle Dipendenze) mentre è più variegata la collocazione della psicologia.che tuttavia mira ad una propria autonomia. Tanto che anche il PASM 2025-30 rimanda la decisione alla competenza delle Regioni, rinunciando di fatto ad un unico modello nazionale che rimane incentrato sulla psichiatria come dimostra anche il Sistema Informativo Salute Mentale del Ministero della Salute.
Quindi il Dipartimento di Salute Mentale ha diverse aree disciplinari e ciò non è irrilevante.
Ma il punto fondamentale non è solo questo. Infatti, se il dipartimento è incentrato sulla salute mentale nell’intero arco di vita, le aree disciplinari sono imperniate sulla patologia.
Nello iato tra dipartimento di salute mentale e aree disciplinari si collocano i determinanti di salute e le varie forme del prendersi cura di cui ho parlato in un precedente intervento.
Dalla chiusura dei manicomi alla salute mentale territoriale
Per comprendere l’organizzazione dei dipartimenti occorre tenere conto della storia che ha portato alla chiusura dei manicomi e quali sono stati i modelli di riferimento: settore francese, comunità terapeutica inglese e i centri di salute mentale (negli USA).
Quindi un preciso territorio di riferimento e una continuità tra SPDC e territorio (CSM) mentre nell’ombra è rimasta la funzione sociale. Il modello della Comunità Terapeutica importante per aprire i manicomi, si è variamente declinato nelle tante forme di Residenzialità da quelle specializzate fino a forme di cronificazione senza prospettive evolutive.
Il modello a matrice e l’integrazione dei servizi territoriali
Se tutti i dipartimenti hanno una base territoriale definita, e lo stesso le aree disciplinari, lo sviluppo del “modello a matrice” (Michele Tansella), multilevello, in grado coniugare radicamento nella comunità e competenze specifiche resta ancora da realizzare. La sanità di oggi è a geometrie variabili e deve operare nella connettanza, assicurando i collegamenti tra la casa della persona e Case della Comunità e Servizi con risposte di prossimità e quando necessario assicurare l’accesso a strutture che possono essere provinciali, regionali, nazionali. Chiusi Ospedali Psichiatrici civile e giudiziari, la strutturazione della salute mentale della persona nella/attraverso la comunità è una pagina in larga parte da scrivere.
Occorre farlo con i Dipartimenti Cure Primarie (MMG, Pediatri, infermieri di famiglia e comunità), servizi sociali, Enti del Terzo settore, cittadini, utenti, familiari. Per questo sono importanti Stepped Care ma soprattutto una cultura della salute compresa quella mentale, in grado di unire prevenzione, terapia e riabilitazione di ogni persona sempre membro della Comunità. Le Case della Comunità possono essere un’occasione anche per la salute mentale ma purtroppo il DM 77/2022 e il PNRR ne hanno tenuto poco conto, non hanno previsto finanziamenti e strutture. Ed è quasi un miracolo, che nonostante questa scarsa considerazione nel 43% circa delle Case di Comunità vi è un’attività psichiatrica. Resta ancora da definire la presenza e l’attività di psicologi nelle Cure Primarie.
Percorsi diagnostico-terapeutici e centralità della persona
Lavorare per percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (Pdta) è importante ma occorre ricordare che il Pdta è della persona e non della patologia. Non si tratta di binari di una ferrovia ma di rotte di navi, di viaggi incerti come quello di Ulisse.
Innovazione organizzativa e criticità dei servizi di salute mentale
Per questo le riflessioni di Federico Russo sono stimolanti. Credo che occorra anche intraprendere percorsi di innovazione organizzativa.(ferma al Progetto Obiettivo 1994-96) con Spdc, Centri di Salute Mentale, Residenze e Semiresidenze. Un sistema da ripensare e trasformare. Poi occorre prendere atto della situazione organizzativa di NPIA (grave carenza di posti ospedalieri, qualificazione delle comunità socioeducative ecc..) che vede ancora unite Neurologia e Psichiatria il che dovrebbe aprire riflessioni anche di tipo teorico e disciplinare, Il PASM 2025 ha posto come obiettivi la psichiatria perinatale, la questione della continuità di cura ma senza fissare risorse precise e considerando forse implicito che il cambiamento sia possibile a struttura invariante. Un approfondimento dovrebbe essere fatto anche sull’organizzazione delle Dipendenze Patologiche, su SerD e Comunità Terapeutiche anche in relazione alle modificazioni dei quadri clinici, Nuove sostanze psicoattive, dipendenze comportamentali e tecnologiche, gioco ma anche alcool e tabacco.
Collaborazione tra servizi, territorio e istituzioni
Quindi percorsi e organizzazione vanno viste insieme, nella loro reciproca interazione compresi gli irrisolti problemi del rapporto con la giustizia sia in relazione alla chiusura degli OPG sia per la crescita di attenzione a dinamiche relazionali disturbate, “tossiche” spesso intrafamilairi e affettive che sfociano in reati.
Temo che siamo distanti da una riforma organica e quindi negli ambiti locali, in ciascun territorio, occorre un dialogo e una collaborazione tra aree disciplinari e tutte le istituzioni. Parafrasando Basaglia siamo una minoranza, non possiamo vincere, ma convincere su come costruire e mantenere la salute mentale.
