PSICHIATRIA E PSICOANALISI: LO STATO DELLE COSE

di Romolo Rossi

Psichiatra, Psicoanalista, già Direttore della Clinica Psichiatrica dell’Università di Genova

 [Tratto da “Il Vaso di Pandora” – vol. V, n° 4, 1997]

Un omaggio al Prof. Romolo Rossi nell’ottantesimo compleanno

Giovanni Giusto

Carmelo Conforto

In campo medico è stato molto sottolineato un articolo comparso recentemente sul New England Journal of Medicine, con l’autorevolezza che si riconosce, in tutto il mondo, a questa rivista.

Ne citiamo alcuni passaggi direttamente:
“the dominant model of the 1950s and 1960s viewed abnormal behaviour as the product of maladaptive psychological processes that were understood as the persistence of coping strategies beyond the developmental stage at which they had been successful. The patients who were viewed as the most interesting were those with neurotic personalities who fit this model. The greatest professional enthusiasm was associated with treatments, such as psychoanalysis, that were based on that model… psychoanalysis now has many nonmedical pratictioners, and some of its leading theories emphazise its hermeneutic aspects rather than its medical roots. A 1975 review in the Journal 399 described psychiatry as “the battered child of medicine… born in witch-craft and demoniacal possession, feared by the public, often scorned by the family of medical specialists, and dependent for much of its existence upon hand-outs from public agencies”. One of the findings of research on high-risk children is that the majority do very well. Fortunately, psychiatry is in this majority” (Michels and Marzuk, 1993).
Se ne ricavano due punti fondamentali: intanto, che la psicoanalisi tende a ridursi al rango di ermeneutica, e ridursi è il termine adatto nell’ambiente medico; e che, in secondo luogo, la psichiatria (ed è evidente che qui s’intende la psichiatria medica intesa come biologica) non è più il bambino picchiato di venti anni fa, ma un bambino ormai cresciuto, forse fin troppo trionfante (Kramer, 1993).
Viene subito alla mente la preoccupazione di Freud, espressa con grande emotività: che la psicoanalisi non diventi un capitolo in un trattato di psichiatria.
D’altra parte, l’opposizione di Freud era anche contro l’idea “in base alla quale la psicoanalisi dovrebbe mettersi al servizio di una determinata concezione filosofica e imporla al malato per nobilitare il suo spirito. Oserei dire che a ben vedere questo sarebbe solo un atto di violenza, ancorché nobilitato dalle più nobili intenzioni” (Freud, 1918).
Se Freud aveva questo timore, egli è servito: pare proprio che la psicoanalisi, se non vuole diventare ermeneutica, debba rassegnarsi ad essere un capitolo in un trattato di psichiatria. Quando dico rassegnarsi, non lo dico in senso generale, perché la filosofia e l’ermeneutica abbiano qualcosa in meno sul piano disciplinare, ma perché, ricordando la “povera e nuda vai filosofia”, esse non hanno mai avuto uno statuto professionale, ed assai poco terapeutico. A dire il vero, fuori dell’ambito terapeutico, la psicoanalisi in quanto filosofia non gode di molto credito. Non si fa fatica a vedere che il tempo delle grandi analisi di lunga durata (5, 10 anni) e di grande impegno, è finito, per una serie di motivi i più diversi, da quelli teorici a quelli inerenti la valutazione dei risultati, a quelli sociali ed economici. La stessa psicoanalisi è alla ricerca di una risistemazione nell’ambito delle scienze del comportamento umano e della cura delle malattie psichiche, siano esse nevrosi e psicosi, con le limitazioni che la ricerca di oggi pone a queste, ormai antiche, categorie nosologiche.
A dire il vero, la psicoanalisi alla nascita scaturiva dalla biologia, e questo non nel senso comune e corrente del termine, ma in senso più specifico. Sembra che oggi si debba chiudere il grande cammino che tende a ritornare su se stesso e cioè sulla realtà che l’uomo ha il proprio corpo, e null’altro egli possiede. Ma è particolarmente importante sottolineare più che le mosse prese da Freud dalle visioni immaginifiche di Charcot, quelle che prese da Whernicke, così diverse, a partire dagli studi sull’afasia. Gli occhi azzurri di Brucke devono aver seguito Freud per tutta la vita: “le parole che mi disse furono poche e decise: ma non furono tanto le parole a sconvolgermi quanto i terribili occhi azzurri che mi guardavano e dinanzi ai quali venni meno… Chi sia in grado di ricordare i meravigliosi occhi – rimasti tali fino alla tarda età – del grande maestro e lo abbia mai visto adirato, riuscirà facilmente a immedesimarsi nelle emozioni del giovane peccatore di allora” (Freud, 1899).
I modelli, dunque, non potevano che avere tre dimensioni, quella economico-positiva, quella dinamica, e quella topica, presi come erano da un modo di procedere strettamente biologico. Il modello economico fa riferimento ad un gioco di forze e controforze, di componenti di forze e di risultanti, di cui allora la biologia non poteva fare a meno e, a ben pensare, di cui non può fare a meno neppure oggi: basta pensare all’interazione tra mediatori, recettori e farmaci, al concetto di inibizione del reuptake, che sono tutti principi che sul piano teorico si riferiscono al denominatore dell’equilibrio delle sostanze, e delle energie che esse portano con sé. Il termine “dinamica”, che tanta ingiustificata fortuna ha avuto fino ai giorni nostri, rientra evidentemente in questa dimensione molto concreta, che può facilmente essere collegata alle grandi prospettive che un tempo l’endocrinologia apriva. Io credo che nella mente dei pionieri ci fossero non tanto l’immagine neurofisiologica dei livelli jacksoniani, che peraltro aveva affascinato tutti con i suoi imprecisi riferimenti agli schemi di funzionamento del sistema nervoso centrale, ma i complessi sistemi gerarchici che si cominciavano a vedere nel gioco, appunto dinamico, dell’apparato endocrino: i controlli riverberanti tra ipofisi e tiroide e ipofisi e gonade ne son un esempio netto. Come si vede, veniva fatto grande uso di metafore: così come metafore risultavano i concetti di lavoro (Traumarbot ecc.) nel loro senso preso dalla definizione fisica di forza per spostamento, l’idea della sublimazione, anch’essa presa in prestito dalla fisica dei passaggi di stato. V’è da pensare che dietro a queste metafore ci fosse in realtà l’attesa che le parole diventassero cose, diventassero cioè i principi fisico sottogiacenti: così come sotto le parole antigene e anticorpi, stavano nascoste delle sostanze, proteine che tramutano in realtà i concetti metaforici del loro incontrarsi, fondersi, neutralizzarsi, reagire. La rappresentazione topica è invece quella che più da vicino riporta agli studi sull’afasia: i concetti di aree, zone, disegnate in mappe complesse e spesso forzosamente precise dalla scuola di Wernicke, le zone di influenza così accuratamente delineate nelle mappe cerebrali, con le loro gerarchie e le loro influenze reciproche, punto di inizio delle ricerche scientifiche di Freud, ricordano troppo da vicino gli schemi disegnati nella Teaumdeutung, o i famosi disegni dell’occhio con l’Ego, l’Io e il Super-Io ben delineati l’uno rispetto all’altro. Questo ci dice due cose: in primo luogo, le grandi attese che la psicoanalisi ha sempre avuto, di qualcosa di biologico che chiarisse le cose, attesa che negli ultimi anni, col cristallizzarsi delle sfere di interesse, e quindi per motivi extrascientifici, si è tramutata in un certo livello di ostilità preconcetta; in secondo luogo, il filone metaforico, narrativo, costruttore di rappresentazioni mentali e di teorie lontane dall’esperienza, che è sempre esistito in psicoanalisi, assai prima che autori come Spence notassero il prevalere della “narrative truth”, o altri autori sottolineassero il suo versante ermeneutico: tutto questo era, forse da sempre, implicito.
Ed infatti, la sua metodologia fu sempre prevalentemente umanistica, antropica in generale, diremmo, nonostante lo sforzo di ogni psicoanalista di riferirsi ad una metodologia clinica: anche perché questa metodologia clinica è limitata dalle difficoltà di controllo, dalla scarsa riproducibilità, dalla difficile valutazione dei risultati, dall’impossibilità di inserire un osservatore esterno, dalla discutibilità di un fine naturale del processo, dalla confusione tra processo e relazione, dall’inesportabilità della relazione a due.
Le correlazioni da un lato con i fenomeni ipnotici, come le esperienze delle tracce postipnotiche, con fenomeni cioè la cui scientificità è pressoché nulla, e la connessione stretta, anzi cruciale, con le esperienze letterarie ed estetiche (Sofocle contava per Freud almeno tanto quanto il mito di Edipo in sé, e l’espressione poetica tanto quanto il contenuto) indicano questa preferenza metodica. Non per nulla Freud si confessava a Papini come un poeta, ed un romanziere mancato: mancato per nulla, aggiungeremmo noi, al contrario, perfettamente riuscito. Questa modalità narrativa, di ricerca estetica, ermeneutica, portava all’uso intenso della metafora e della simbologia, che troviamo nell’interprestazione del sogno, e alla passione per i tre più amati casi clinici di Freud, che furono, checché se ne dica, la Gradiva, il Presidente Schreber e il piccolo Hans, che egli non vide mai come pazienti e come persone; portava alla science fiction, di cui la psicoanalisi è sempre stata maestra, in antropologia con Totem e Tabù, in esegesi biblica con Mosè e il monoteismo, magnifici racconti ed altamente indicativi ed esplicativi sul piano umano, ma inconsistenti sul piano della scientific riability dal punto di vista appunto dell’antropologia e dell’esegesi biblica; o nella critica letteraria e nella ricerca sulla creatività, come in Il poeta e la fantasia, opera appunto di narrativa magistrale, dove Freud ridiventava, come nei casi clinici, il novelist che avrebbe sempre voluti essere.
C’era dunque, dall’inizio, nella psicoanalisi, un equivoco iniziale che, dobbiamo riconoscergli, Jung evitò, tra ermeneutica e terapia, ed una posizione obiettiva illusoria che rendeva ambiguo il suo statuto disciplinare, anche se l’ambiguità fu fertilissima e forse lo è ancora. Da questa ambiguità, per lungo tempo, la psicoanalisi non fu consapevole: il tentativo di M. Klein fu, ad esempio, uno dei più ambigui, perché uno dei più ancorati al mondo estetico e fantastico, ed assieme a quello che più di ogni altro pretendeva di essere rispettoso dei principi economico-positivi delle scienze biologiche: l’aggressività era un grumo, un nucleo che si scorporava, si spostava e si muoveva concretamente nell’altro, fino a modificarlo strutturalmente e a tornare indietro nell’identificazione proiettiva, il contenitore aveva una capienza fisica, l’oggetto si scindeva propriamente in due, le forze e le controforze erano concrete come cose. Un tentativo di rilievo di riportare a basi sperimentali il corpo tecnico psicoanalitico, passando per metodologia etologiche, è validamente rappresentato dalla infant observation.
La presa di coscienza, da parte della psicoanalisi, di una cosa che era sempre presente e molto visibile (Kermode,1985), la dimensione ermeneutica prevalente su quella terapeutica, e che era mascherata dall’impotenza curativa della psichiatria di allora, che alimentava l’illusione di una capacità di intervento molto esteso della psicoanalisi, e dell’altra illusione, quella della comprensione del comportamento umano tramite schemi facilmente comprensibili come quelli analitici, avvenne con lo spostamento graduale della teoria psicoanalitica dell’area economico-positiva, o più propriamente biologica, ad un’area più cognitiva e quindi più autonoma rispetto alla biologia, attraverso la teoria degli oggetti interni, la psicologia del sé, e le commistioni tra ricerca psicologia e ricerche intuitive nel mondo interno, con allures mistiche, fino a far riferimento a S. Giovanni della Croce.
Accanto a questo spostamento verso l’indagine delle componenti del mondo interiore, sempre più svincolata, dichiaratamente, dalla cura del sintomo e della malattia, o meglio a questa presa di coscienza della psicoanalisi delle sue componenti ermeneutiche, abbastanza contraddittoriamente, la clinica psicoanalitica ha spostato il suo interesse dalle nevrosi alle psicosi: le basi teoriche in questo senso sono abbastanza confuse e per certi versi poco convincenti, e la stressa tecnica analitica ha dovuto subire modificazioni che in molti casi l’hanno allontanata in modo decisivo dai principi di fondo, senza ricavarne in cambio vantaggi consistenti sul piano dei risultati terapeutici. Mentre questi spostamenti avvenivano nella psicoanalisi, profonde modificazioni avvenivano nella psichiatria, che possono essere riassunte come segue:
− Modificazioni della nosologia, molto più profonda di quanto non possa apparire a prima vista: come vedremo tra poco, il punto centrale è stato quello di una riduzione marcata, quasi un essiccamento, dell’area delle nevrosi, come dire di quell’area che il consenso psichiatrico considerava come legata ad una risposta quantitativamente, più che qualitativamente, abnorme ad eventi emotivi interiori e quindi affrontabile con quella che Freud chiamava terapia della parola;
− Rilevante possibilità di intervento terapeutico tramite gli psicofarmaci, ormai indispensabili nella terapia della grande maggioranza dei disturbi psichici, con risultati terapeutici talora sintomatici, ma spesso decisivi e talora preventivi (soprattutto per ciò che riguarda i timoanalettici e gli equilibratori dell’umore). Ma il problema posto dagli psicofarmaci, nei tempi più recenti, non è tanto quello dei risultati in sé, ma, ciò che interessa gli aspetti più teorici delle cause e dei meccanismi, il notevole sconvolgimento che essi hanno portato, coi loro risultati incrociati rispetto alla classificazione, nell’allineamento nosologico delle forme cliniche. I triciclici, i MAOI e, seppur non sia ancora comprovato, gli SSRI hanno risultati di rilievo in forme come attacchi di panico, disturbo ossessivo-compulsivo, e ansia sociale, oltre che, talora, disturbi d’ansia generalizzata e nei disturbi d’ansia a contenuto fobico, e comunque in forme tradizionalmente lontane dal disturbo affettivo, o in forme a cui la teoria psicoanalitica dà spiegazioni molto diverse. Così gli equilibratori dell’umore, come i sali di Litio, la carbamazepina e l’acido valproico, sembrano agire in aree assai lontane da quelle bipolare, come in aree psicotiche deliranti o del disturbo della personalità, cosa nota da molti anni (Sheard et al., 1976). Questo rimescolamento di carte impone senza dubbio una profonda revisione delle impostazioni e delle teorie causale, o patogenetiche, e quindi della visione psicoanalitica, che non ha altro appoggio che la clinica per verificarsi.
− Identificazione dei mediatori e delle funzioni recettoriali, che, sempre più complessi e articolati, non sono certo sufficienti a costituire un assetto neuro fisiopatologico delle malattie psichiche, ma si impongono alla ricerca e impongono un tentativo di nuovo assetto sistematico dei modi di risposta, delle basi del comportamento, del temperamento e delle forme psichiche.
− Un aumento rilevante, con le tecnologie più raffinate, delle conoscenze genetiche, con la possibilità di mappe cromosomiche precise in alcune malattie (come nella malattia di Huntington), meno precise ma promettenti di risultati in altre, ma soprattutto l’interesse per gli spettri genetici che mostrano mappe e parentele inattese tra forme cliniche diverse.
Tutto ciò porta da un lato ad allontanarsi cautamente dalla nosologia classica, piuttosto a vederla sotto un differente aspetto, e dall’altro a prendere le distanze da alcuni riferimenti teorici “psychoanalytically based” che risultano inadeguati alla clinica e spiegano la carenza di risultati dell’analisi in quei casi dove a rigore si dovrebbero aspettare risultati (agorafobia, ossessioni, isteria). Si sta imponendo la necessità di intravedere ed identificare una riassegnazione delle malattie psichiche a nuovi aspetti (Shapiro, 1989), e cioè ad alcuni principi organizzatori del funzionamento mentale, di cui alcuni decisamente somatici, altri di natura diversa, riferitisi ancora alla teoria psicoanalitica, ma in modo particolare (è il problema, che si pone, del VI asse del DSM).
In questa linea dei principi organizzatori, alcuni sono decisamente principi somatici, o somatogeni, come il principio bipolare, che trova espressione clinica nel disturbo bipolare, il principio fasico, espresso dalla depressione monopolare, e il principio accessuale, espresso dagli attacchi di panico. In effetti, la psicoanalisi ha certo modo, a partire dall’ insostituibile trattazione Freudiana, di approfondire la melancolia attraverso il modello del lutto e del narcisismo, ma non ha modo, in realtà, di proporre una teoria per la fasicità, mono o bipolare, o per l’accessualità, che sono evidentemente i punti centrali del problema clinico.
Organizing principles a proposito dei quali la psicoanalisi ha invece sempre avuto qualcosa da dire sono quello della destrutturazione della coscienza, che corrisponde allo stile psicotico acuto (frammentazione, difese proiettive, splitting, ecc.); e quello della dissociazione di coscienza, che fa riscontri allo stile isterico, dell’alterazione della comunicazione, della relazione con tutti gli aspetti somatoformi. Questi, che a maggior ragione potremmo definire psicogeni, si associano ad altri due: il principio organizzatore narcisistico, in cui lo stile clinico è quello della vulnerabilità, dell’incostanza dell’oggetto, dell’instabilità affettiva, ed il principio organizzatore nevrotico, con stile ambivalente, prevalenza del compromesso, costruzione del sintomo a difesa (Rossi e Fele, 1993).
Per affrontare la terapia, la psicoanalisi ha bisogno di entrare convincentemente nel cuore di questi punti: allo stato attuale della sua teoria e dei suoi strumenti di intervento, non può che lasciare da una parte la maggior parte delle patologie psichiatriche rilevanti, ed utilizzare l’alto valore di chiarimento, di illuminazione di progetti interni, di definizione e di precisazione di percezioni interiori, di miglior utilizzazione di risorse emotive, che però potrebbe avere poco da spartire con l’intervento sulla patologia, sia nevrotica che psicotica. Patologia nevrotica e psicotica ormai non sono più distinguibili come tempo. Molte cose sono accadute in questi ultimi anni: l’uscita del disturbo da attacchi di panico dalle nevrosi in generale e dalla nevrosi d’ansia in particolare, la scomparsa del termine e del concetto psicoanalitico, l’ingresso di molte forme del gruppo paranoide nel circolo bipolare, l’aumento d’importanza di disturbi particolare (come i disturbi fittizi e quelli del controllo degli impulsi), la notevole restrizione dell’area neurotica e l’aumento dell’area dei disturbi di personalità: prevalgono in quest’ultimo campo le definizioni asistematiche e descrittive, che sì risultano più clinicamente corrispondenti, mentre le grandi intuizioni psicoanalitiche sui livelli sistematici della formazione del carattere, a partire da Carattere ed erotismo anale, rimangono oggi più che altro a rappresentare una grande rivoluzione culturale del nostro secolo, con il rovesciamento di principi etici una volta saldamente riconosciuti e fonte di preconcetti altamente dannosi e frenanti l’evoluzione dell’uomo verso la libertà.
In questi notevoli sommovimenti della psichiatria, riconosciuta la funzione indispensabile dell’intervento farmacologico in gran parte dei disturbi psichici (bipolari, deliranti, ansia e panico, depressioni, schizofrenie floride ecc.), rimangono i problemi dell’intervento analitico, o di orientamento analitico se esso avvenga sulla personalità di base più che sulla malattia in sé, e sul suo presentarsi sintomatico e comportamentale; se sia oggi possibile continuare a curare con il “retelling”, con l’interpretazione del conflitto, quando il conflitto antico ha comunque creato un’alterazione profonda della struttura, che non può più essere rimaneggiata, fuori del suo tempo evolutivo, o può al massimo essere trattata con il rifacimento della situazione, che non è più il transfert, il quale rimane per sempre un “come se”.
Se infine, deposte molte delle sue istanze terapeutiche, alla psicoanalisi non resti che la funzione ermeneutica, con tutta l’ambiguità contenuta in questo singolare termine, di fronte alla precisione e alla chiarezza del termine terapia.
Certamente, se è vero che la psicoanalisi riesce molto bene a spiegare i contenuti, e molto meno bene a spiegare le forme e le strutture della psicopatologia, rimane il fatto che essa ha una grande capacità di costruire teorie, e questa capacità rimane il cardine della vivacità potenziale che essa ha sempre, anche nei suoi tempi più oscuri. Concezioni quali quelle della scuola di Denver (Emde, 1981), che riporta il genetically preprogrammed child all’incontro con l’emotional developing care (Stern, 1985), e che tratta quindi l’apporto emotivo come un elemento essenziale per lo sviluppo (come un amminoacido essenziale) non tanto per la mente ma per il sistema nervoso, sono posizioni che rimettono in funzione la psicoanalisi nello studio dello sviluppo psichico e della sua patologia. Per questa strada la psicoanalisi non sarà più da vedersi come ermeneutica, cosa che si ha impressione nasca da un “faute de mieux”, da una triste necessità, e rientrerà, come suo compito, nella clinica. Occorrerà certo rassegnarsi a vedere una psicoanalisi profondamente cambiata rispetto alle nostre abitudini: ma cosa non cambia al mondo in cento anni?