di Alfredo Gandolfo – Specialista in cardiologia, dirigente Ospedale San Paolo Savona –

Una frana uccide due operai in una cava di marmo sulle Alpi Apuane. Immediatamente dopo il responsabile dei lavori è colpito da infarto miocardico.

Il titolare di un negozio muore d’infarto durante una rapina.
Notizie come queste, frequenti sui giornali e nei notiziari, sottolineano il rapporto che lega stress e cardiopatia ischemica.

Gli eventi acuti e fortemente traumatici dal punto di vista emozionale sono facilmente collegabili all’evento ischemico. Più difficile è stabilire un nesso di causalità tra eventi subacuti e cronici di disagio psichico e malattie ischemiche cardiache.

Le evidenze scientifiche che riguardano in generale la correlazione tra disagio psicologico e salute cardiaca non mancano.

Ansia, stress e depressione sono stati riconosciuti da diversi studi come un fattore di rischio di notevole importanza per la cardiopatia ischemica.
Il 50% dei pazienti con infarto ha avuto precedenti di depressione.

Lo studio Interheart è forse quello che ha maggiormente indagato dal punto di vista statistico la relazione tra fattori di rischio e l’infarto miocardico analizzando i dati di oltre 26000 soggetti selezionati nei 5 continenti (The Lancet 2004).

Lo studio ha arruolato pazienti entro 24 ore dal ricovero per infarto miocardico acuto oltre a un numero simile di pazienti ricoverati per altre cause, omogenei per sesso ed età.
Sono stati analizzati i rapporti tra fattori di rischio e infarto miocardico: tra questi, oltre ai fattori classicamente riconosciuti come il diabete, l’ipertensione arteriosa, le dislipidemie, il fumo è stata rivolta particolare attenzione ai fattori di stress psicosociale: depressione, stress globale, stress finanziario , eventi sfavorevoli della vita quali il divorzio, perdita del lavoro, conflitti famigliari ed è stato costituito un indice combinato.

Nello studio sono stati indagati gli stress psicosociali con 4 semplici domande riguardanti:
– lo stress famigliare
– lo stress lavorativo
– lo stress economico finanziario
– i maggiori eventi sfavorevoli della vita nell’ultimo anno.

Tutti i fattori di stress sono risultati associati all’infarto miocardico allo stesso modo indipendentemente dalle regioni, gruppi etnici e dal sesso.
La prevalenza dei fattori psicosociali ha indicato nella popolazione analizzata percentuali di probabilità del tutto sovrapponibili all’ipertensione arteriosa, al fumo ed all’obesità addominale seconde solo alle alterazioni dello stato lipidico ed al diabete!

Lo stress psicosociale così calcolato risultava presente nell’86% delle donne e nell’88% degli uomini
Grazie a diversi studi sperimentali vi è un convincimento diffuso che l’ansia e la depressione agirebbero come mediatori biochimici interferendo con la coagulazione del sangue e l’aggregazione piastrinica in grado di portare ad una occlusione coronarica ed all’infarto miocardico.

Esse infatti:
– aumentano l’adesività piastrinica e l’attività trombigena che favorisce la formazione inopportuna di coaguli all’interno del sistema vascolare
– causa l’infiammazione e la disfunzione dell’endotelio favorendo la trombosi acuta del vaso coronarico
– provocano stimolazione neurovegetativa simpatica modificando la reattività vascolare con spasmo delle arterie coronariche e la comparsa di aritmie cardiache.

Per quanto riguarda i Pazienti che hanno già avuto un infarto l’ ansia e la depressione complicano notevolmente l’andamento clinico del paziente. La depressione post infarto aumenta il rischio di recidive di 2-4 volte (Cardiovascular Psychiaty and Neurology 2013).

Il paziente depresso nel post infarto tende all’introversione, a isolarsi, a non credere nella bontà della terapia e del progetto riabilitativo abbandonandole precocemente, riprende a volte in modo ossessivo alcune cattive abitudini come il fumo di sigaretta.

Ma se gli studi su grossi numeri confermano la stretta relazione tra stress, depressione e infarto una entità clinica riconosciuta da non molti anni sembra essere il quadro clinico naturale di questa relazione.
La sindrome di TAKO-TSUBO , descritta per la prima volta in Giappone nel 1991, sembra il modello naturale della malattia da stress configurando un infarto miocardico acuto a coronarie indenni da lesioni secondario generalmente ad un importante e improvviso, più raramente subacuto o cronico, stress emozionale: la malattia si correla a stress psichici intensi: forti emozioni, paura, panico, spaventi, lutti famigliari.

Essa:
– predilige (ma non esclusivamente) donne oltre i 50 anni,
– è in rapporto verosimilmente a uno spasmo prolungato delle arterie coronariche secondario ad una stimolazione intensa e prolungata del sistema neurovegetativo,
– ha la caratteristica del tutto peculiare di portare ad una vistosa dilatazione dell’apice cardiaco con conservazione della normale contrattilità delle zone più basali del ventricolo sinistro che curiosamente assume una conformazione che i primi autori avevano trovato molto simile a quella del vaso in uso nel mar del Giappone per la pesca del polpo (Tsubo = vaso Tako = polpo).

E’ come se l’apice del cuore si bloccasse e non si contraesse più . Il cuore fa più fatica ed espellere il sangue e si può arrivare anche ad una insufficienza cardiaca acuta con edema polmonare acuto.

– è sempre associato ad un albero coronarico esente da lesioni evidenziabili con la coronarografia.

Anche se la fase acuta può essere gravata dalla più grave complicazione dell’infarto (la morte improvvisa)
generalmente questo quadro migliora rapidamente con completa normalizzazione della funzione cardiaca
E’ esperienza di tutti i cardiologi associare questo quadro eventi acuti traumatici dal punto di vista psicologico.

Posso ricordare negli ultimi anni:
– una farmacista che la mattina stessa dell’infarto aveva subito una rapina in farmacia.
– una psicologa professionalmente molto affermata con un conflitto annoso con una sorella, esacerbato pesantemente da pochi giorni
– una paziente oncologica colpita immediatamente prima del primo ciclo di chemioterapia
– una impiegata del settore pubblico che voleva mediare tra due capufficio di due uffici accorpati in perenne conflitto.
– un giovane 36 enne in via di separazione da pochi mesi, in vacanza con la piccola figlia di 6 anni
Se i rapporti sono dimostrati nella pratica clinica e da evidenze statistiche e sperimentali i meccanismi fisiopatologici che legano lo stress e la depressione alla malattia cardiaca non sono ancora conosciuti: perché solo in alcuni soggetti si verifica un evento così grave come l’infarto: lo stress è presente in moltissime persone tutti i giorni, perché in alcuni porta a danni cardiaci ed in altri no?

Per ora bisogna concludere con Blaise Pascal che affermava: Il cuore ha delle ragioni che la ragione non conosce!
Quindi anche in questo campo, come in molti altri, non ci resta per ora che la prevenzione a sostegno della quale voglio ricordare un aneddoto che a mio avviso può essere ben più istruttivo di tanti consigli del cardiologo e dello psicologo.

IL VASO DI MARMELLATA VUOTO

Un Professore di Filosofia, in piedi davanti alla sua classe, prese un grosso vasetto di marmellata vuoto e cominciò a riempirlo di sassi, di circa 3 cm di diametro.
Una volta fatto chiese agli studenti se il contenitore fosse pieno ed essi risposero di sì.
Allora il Professore tirò fuori una scatola di piselli, li versò dentro il vasetto e lo scosse delicatamente. Ovviamente i piselli si infilarono nei vuoti lasciati tra il vasetto ed i sassi.

Ancora una volta il Professore chiese agli studenti se il vasetto fosse pieno ed essi, ancora una volta, dissero di sì.
Allora il Professore tirò fuori una scatola piena di sabbia e la versò dentro il vasetto. Ovviamente la sabbia riempì ogni altro spazio vuoto lasciato e coprì tutto. Ancora una volta il Professore chiese agli studenti se il vasetto fosse pieno e questa volta essi risposero di sì, senza dubbio alcuno.

Allora il Professore tirò fuori da sotto la scrivania 2 lattine di birra e le versò completamente dentro il vasetto, inzuppando la sabbia. Gli studenti risero.

Ora, disse il Professore non appena svanirono le risate, voglio che voi capiate che questo vasetto rappresenta la vostra vita: i sassi sono le cose importanti – la vostra famiglia, i vostri amici, la vostra salute, i vostri figli – le cose per le quali, se tutto il resto fosse perso, la vostra vita sarebbe ancora piena. I piselli sono le altre cose per voi importanti: come il vostro lavoro, la vostra casa, la vostra auto. La sabbia è tutto il resto, le piccole cose.
Se mettete dentro il vasetto per primi la sabbia, continuò il Professore, non ci sarebbe spazio per i piselli e per i sassi. Lo stesso vale per la vostra vita.

Se dedicate tutto il vostro tempo e le vostre energie alle piccole cose non avrete spazio per le cose che per voi sono importanti.

Dedicatevi alle cose che vi rendono felici: giocate con i vostri figli, portate il vostro partner al cinema, uscite con gli amici.

Ci sarà sempre tempo per lavorare, pulire la casa, lavare l’auto.

Prendetevi cura dei sassi per prima – le cose che veramente contano.
Fissate le vostre priorità…. Il resto è solo sabbia.
Un studentessa allora alzò la mano e chiese al Professore cosa rappresentasse la birra.

Il Professore sorrise.

Sono contento che me l’abbia chiesto. Era giusto per dimostrarvi che non importa quanto piena possa essere la vostra vita, perché c’è sempre spazio per un paio di birre.