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La famiglia nella patologia grave: l’esperienza della Comunità terapeutica

Paola Destefani
16 Settembre 2015
3 commenti

Voglio proporre alcune riflessioni sulla famiglia del paziente psichiatrico, nella mia esperienza di direttore di comunità.
Mi interessa precisare che l’attività clinica quotidiana in comunità a confronto con quella che viene comunemente considerata patologia grave, e con le loro famiglie rappresenta un importante territorio di osservazione e pratica terapeutica, che mi ha consentito di confrontarmi con elementi teorici significativi del pensiero psicoanalitico e della sua applicazione a contesti differenti (ma ugualmente accostabili) all’attività privata.

Il trattamento in comunità terapeutica del paziente, quale che sia il suo inquadramento psicopatologico, ci mette in contatto con il nucleo famigliare in maniera inevitabile e a tutto tondo, non consentendo filtri o distanze, ed esponendoci alle vicissitudini reali, concrete della famiglia oltre che del suo ovvio e articolato svolgersi in senso psichico, nei vissuti emotivi spesso complessi e di difficile comprensione che questi pazienti e le loro famiglie si portano dentro.

Già la mia formazione medica mi aveva abituato e convinto della grande importanza della raccolta anamnestica, della storia di chi sta di fronte a me e sta cercando di mettermi a parte della sua vita, della sua sofferenza. Così le prime fasi della vita, le proprie origini, il clima (fisico e psichico) della famiglia in cui si è cresciuti sono elementi carichi di informazioni non trascurabili.

La psicodinamica, la psicoanalisi poi ha ampliato ancora il campo di significatività delle “origini”, sia nel suo proporsi co-fattore etiologico della psicopatologia nella complessità dello sviluppo infantile, sia nel suggerirci quanto lo stesso trattamento della sofferenza mentale richieda di attingere a quelle esperienze affettive e psichiche che il malato mentale ha sofferto (vissuto) nel suo rapporto con le figure primarie.

Date queste premesse, vediamo cosa accade dentro la comunità ,quella in cui lavoro, e probabilmente anche quella di altri: accade che il paziente vive, porta la sua vita qui dentro.
Perché qui mangia, beve, dorme, parla, legge, ascolta musica, talvolta si ammala, e sta a letto con la febbre, e porta i suoi oggetti, i suoi vestiti, pezzi della sua casa.
Così porta la sua famiglia: la porta nei suoi racconti, nei suoi gesti, nei suoi sintomi, nella sua rabbia, nell’aggressività, nel suo chiudersi in camera, nel suo “facciamo cambio” con altri ospiti, ma cambio di che ? Vestiti, sigarette, soldi, che viaggiano come improbabili figurine.
Così porta i tempi e i modi dei suoi legami, sua madre, nelle richieste inesauribili, suo padre, nello smarrimento della perdita di senso, i suoi fratelli, nella goffa ricerca di alleanze.

E poi porta ancora sua madre, quella reale, nelle telefonate allarmate per quel permesso in più, che forse non dovevamo dargli, e nella maglietta sporca, e poi “quelle unghie!” e ancora sua madre, quella che piange e non riesce a resistere alla festa di Natale, e quella che invece lo insulta (il paziente) perché “insomma sei sempre il solito, ma guardati un po’”.

E poi porta suo padre, che è talmente disperato che sembra feroce e così come un felino entra in comunità senza farsi vedere e non guarda nessuno e spera che nessuno lo veda, così anche lui non c’è, non esiste , come sua figlia che appena può dice che se ne va e non tornerà mai più e non si sa dove intenda andare, ma un po’ lo si intuisce.

E poi porta quei due, tutti e due insieme, suo padre e sua madre che parlano due lingue diverse, ma che tentano ancora di parlare e figurati se riescono a parlare di lui, il paziente, che ne parla una terza.
E poi qualche volta porta la mamma, quella che cerca quando ogni tanto mi (ci) chiede di parlare, e intravedi in qualche gesto, occhiata, frammento di parole che l’ha avuta una mamma e che la conserva in qualche angolo nascosto del suo “corpo che attende” e questa “attesa” gli da sollievo e speranza , così sai che ritornerà a parlarti, magari tra un po’ di giorni, settimane.

E poi porta il papà, che lo aveva portato in giro, anche lui, da bambino a giocare a pallone, o al mare, e così ce lo porti anche ora,(in comunità), a giocare, a confrontarsi con se stesso, a diventare grande, se ci riesce, senza soffrire troppo.

Questo accade, in comunità.

Per questi accaduti e per molti altri nella mia testa mi convinco di alcune cose e altre me ne vengono in mente.

La prima cosa di cui mi convinco è che non mi basta pensare solo alla famiglia che ammala (tipo madre schizofrenogenica, teoria del doppio legame) o al suo opposto al l’invidia primaria della Klein.

Penso invece che mi serve molto guardare alla teoria dell’attaccamento di Bowlby e poi all’idea della salute che ci propone Winnicott con la semplicità apparente delle sue opinioni sulla famiglia reale, sulla “madre normalmente devota”, sulle sue teorie dell’adattamento ad un ambiente che sostiene o priva o de-priva.

Così mi convinco che dobbiamo entrare dentro queste famiglie perché i loro figli lo chiedono e lo chiedono senza grandi pretese, né grandi aspettative, ma lo chiedono semplicemente perché così è , perché è da lì che provengono.

Mi convinco che l’idea di Winnicott di “madre sufficientemente buona” non sia solo una felice espressione che parla di un moderato (molto inglese) concetto di normalità, ma che mette a fuoco il naturale elemento biologico della cura del piccolo, e che ci ricorda l’opportunità di ritrovare o di “far ritrovare” al nostro paziente, attraverso la cura quella che per l’autore è la salute emozionale dell’individuo e cioè “il senso di sentirsi reali”.

Così mi convinco che la comunità (la stanza della terapia) è il luogo dove i nostri pazienti portano /cercano /trovano, (e in senso psicoanalitico questi movimenti contraddistinguono solo la direzione di un unico movimento emotivo, che ricorda la preconcezione di Bion) la loro famiglia e mi pare che questa (la famiglia) sia “il raggruppamento primario ed è fra tutti i raggruppamenti quello che più si avvicina a essere un raggruppamento all’interno della personalità come unità” (Winnicott).

Mi riferisco al fatto che se si parla dell’esperienza della famiglia “non si tratta semplicemente del fatto che c’è un padre e che c’è una madre e che spesso nascono nuovi bambini… (anche cinque) e che poi c’è una casa con genitori e bambini, arricchita di zii e cugini.

Questa è soltanto l’affermazione di un osservatore. Per i cinque bambini nella famiglia ci sono cinque famiglie; non c’è bisogno di uno psicoanalista per vedere che queste cinque famiglie non devono per forza assomigliarsi ,e che certamente non sono identiche”.

Così mi convinco che in comunità ci occupiamo dei “delicati stadi attraverso cui quel particolare bambino ha acquistato una famiglia”. E delle sue diversità: “Incidentalmente, io conosco una bambina che ha chiamato “famiglia” il suo oggetto transizionale”(Winnicott).

E mi convinco che la comunità con le sue molteplici figure dinamiche che si muovono al suo interno, offre l’opportunità di rianimare gli elementi psichici delle relazioni primarie necessarie a produrre trasformazioni, offre il possibile contatto (incidentalmente, come dice Winnicott) con il proprio spazio creativo, potenziale di crescita.

Ma c’è qualcosa di più, su cui vale la pena soffermarsi e che vorrei provare a descrivere.

È esperienza continua in comunità soffermarsi su ogni elemento del vivere quotidiano dei nostri pazienti, e al contempo il nostro permanente tradurre gesti, fatti, nel linguaggio delle vicende psichiche che abbiamo imparato a conoscere quali fondamentali nello sviluppo di un disagio.
Allo stesso modo è esperienza quotidiana il confronto con le famiglie, in incontri programmati certamente ma anche in contatti informali, frequenti, brevi, spesso fatti solo di rassicurazioni, consigli; talvolta più profondi, intensi, fatti di confidenze, vicinanze emotive, racconti privati di angosce e paure così tanto comprensibili e umane.

Altre volte il contatto è irruento, pesante, e si cerca poi un luogo (il collega, l’équipe) dove depositare questa gravità, dove nuovamente ricercare senso e traduzioni, a quest’altra sofferenza ,quella dei familiari.
È però proprio in questo continuo inevitabile scambio (paziente/famiglia) che si fanno strada alcune idee, e poi alcuni contenuti teorici e così poi alcuni modi di fare terapia.

Mi riferisco al fatto che mi è sempre più chiaro che le vicende infantili siano ritrovabili nella famiglia reale del paziente di oggi, che si presenta nelle nostre comunità e che chiede ad essa di accogliere i personaggi del suo mondo, interno e reale.
E penso anche al fatto che la famiglia condivide (o cerca di condividere) con la comunità la sua difficoltà ad accettare che il proprio malato,”malato mentale” resti (come dice Badaracco) “ a metà strada “, né sano, né malato, né inguaribile, né guarito.

Mi ritrovo molto spesso con le persone che lavorano con me a condividere momenti di curioso bisogno di capire (per me), di allarmata confusione (per altri) dove collocarsi come curanti, in questa strana partita, tra il nostro/a paziente e la sua famiglia.
Il dolore, il disorientamento, la solitudine, l’incapacità di capire, di essere capiti, è inutile dire, provengono da entrambe le parti.
La richiesta di aiuto, frammentata, ambivalente, confusa, anche questa proviene da entrambe le parti.
Così non c’è giusto o sbagliato, bene o male.

Semplicemente non c’è giustizia. Non c’è stata.

Così mi vengono in mente alcuni concetti da condividere con chi lavoro e mi accorgo che in questo modo si aprono strade e potenzialità di intervento.
Mi viene in mente la straordinaria esperienza di J. Garcia Badaracco, di terapia multifamiliare, che non solo ho letto nei suoi libri, ma a cui ho avuto la fortuna di assistere, in un convegno di parecchi anni fa, dove ha presentato le sue sedute videoregistrate. Questi incontri raccolgono numerosi individui, pazienti e famigliari, non necessariamente presenti entrambi della stessa famiglia, e naturalmente il conduttore ed un osservatore in formazione. Bene, questo tipo di intervento, oggi assai degnamente proseguito con felici esiti da Narracci a Roma e in altri ambiti in Italia, davvero mi aveva lasciato a bocca aperta.

Nel grande (davvero grande!) gruppo si animavano elementi di tale profondità e acutezza analitica, cosicché le più svariate persone di culture, livelli sociali, e patologie diverse non sembravano avere difficoltà a capire che di quello si doveva parlare e nient’altro e che il linguaggio della sofferenza è un linguaggio Inevitabilmente comune, e così anche il linguaggio della speranza, del desiderio di capire. Certamente la personalità del conduttore rappresentava un elemento irrinunciabile, ma la grazia e la semplicità con cui si muoveva in seduta e quella con cui portava al pubblico il suo lavoro mi convinsero di tutte quelle cose che osservavo lavorando in comunità ,che mi spingevano a pensare che il modello analitico, quello che portiamo nella nostra testa, è capace di accostarsi alla sofferenza e di curarla perché accede alla “funzione psicoanalitica della personalità”. E tutti gli esseri umani ne hanno una, potenziale.

Mi è parso chiaro e, ancora oggi lo penso, che è proprio con la patologia grave che lo strumento analitico si mostra idoneo alla complessità del nostro possibile intervento e il lavoro in comunità con il paziente e con la sua famiglia lo conferma.
Vediamo come.

Intanto dobbiamo parlare della relazione di transfert che lo psicotico (ma anche il border, anche i numerosi pazienti “non si sa che” che viaggiano per le nostre strutture, caratteriali, disturbi di personalità, antisociali, autori di reato, deprivati… boh) instaura con i curanti, e più in generale con la struttura che cura. Parliamo quindi dell’intensità di un movimento emotivo di collocazione nell’altro di sentimenti, spesso assai confusi e che lasciano sensazioni controtransferali altrettanto intense e confuse, che necessitano traduzione. Bene, quello che mi interessa di più però di questo è che al di là delle letture che certamente cercheremo di fare e forse restituire al paziente di tutto ciò ,abbiamo comunque la sensazione che (come suggerisce Badaracco): “qualcosa deve essere successo” e che quindi vi siano, dentro quel paziente e dentro le relazioni emotive che propone, significati e potenzialità dinamiche ancora attive e quindi se “qualcosa dev’essere successo”, qualcosa può ancora succedere.

Un altro elemento è l’idea dell’”oggetto che fa impazzire”, concetto che illumina la particolare natura, confusa ma penetrante delle relazioni che il paziente ha instaurato con le figure primarie, la famiglia. Non si tratta di oggetti kleiniani interni, in fondo ben definiti e chiari quanto piuttosto qualcosa di simile alle descrizioni di Winnicott rispetto al vero/falso sé: insomma il paziente attraverso la costruzione di una “interdipendenza reciproca internalizzata” è stato costretto a una relazione imprigionante con se stesso e con l’altro che lo ha privato delle sue parti vitali, ma che per l’appunto giacciono potenzialmente vive dentro di sé.

Ma qui c’è un altro elemento che mi pare sia importante evidenziare: “gli psicotici (forse tutti, aggiungo io) non tollerano di guarire da soli”. Mi riferisco qui alla particolare necessità, non espressa naturalmente ma inconscia e pertanto dinamicamente viva che il paziente ha di “salvare” le proprie figure genitoriali se “salva” se stesso, così di pretendere una relazionalità, nella “malattia” come nella “guarigione” e nella particolare imperscrutabile “etica” di questo suo modo di porsi di fronte al possibile cambiamento.

Questo elemento mi pare non trascurabile se penso ai delicati momenti in cui miglioramenti e/o ricadute rischiano di essere maneggiati troppo bruscamente da chi cura, senza tenere conto della necessità di accertarsi che nessuno dei partecipanti sia rimasto indietro o sia lasciato solo senza capire.
Nel lavoro quotidiano in comunità non è mai troppa l’attenzione che poniamo alle comunicazioni che il paziente ci offre delle sue vicende personali, con la famiglia, sia esso figlio, genitore, fratello, e non è mai troppa la prudenza con cui avvicinarsi ai contenuti emotivi talvolta eclatanti, o esplosivi, o irruenti e violenti che vengono espressi e portati in comunità.
D’altronde ci pare che non sia mai esauribile, ma solo delimitabile, lo spazio che vale la pena dedicare a queste richieste implicite di “presenza” come curanti dentro la personale vicenda della malattia, della cura.

In comunità, e chi lavora con me lo sa, io dedico molto tempo all’ascolto, all’osservazione, alla lettura delle vicende familiari, e sono molto attenta ai movimenti emotivi che si snodano nel corso di un incontro piuttosto che di una telefonata. È sempre con grande emozione che mi ritrovo talvolta ad assistere a scambi di parole, gesti, talvolta semplici frammenti di “fatti” che segnalano cambiamenti, crescite, sollievi.

È sempre con molta preoccupazione che mi ritrovo talvolta a soffermarmi sul perché di quell’empasse, di quella angoscia che impedisce di andare avanti, al paziente, a sua madre, al suo operatore/padre, alla sua infermiera/mamma, sul perché di quella rabbia vendicativa che non lascia tregua e che sfocia in violenza, urla, confusione.

Per questo l’esempio di Badaracco, il suo aleggiare incredibilmente capace di profondità e tolleranza delle emozioni che si animano nel gruppo multifamiliare è sempre dentro di me e nella mia testa quando mi avvicino ai miei pazienti o ai loro familiari. Così come con me sono molti altri concetti, idee, che in questi anni mi hanno accompagnato.
È sempre con una certa curiosità che mi accosto ai miei pazienti e alle loro famiglie, e con la stessa curiosità cerco di far accostare chi lavora con me all’esperienza del conoscere prima ancora che a quella del capire.

Certamente si tratta, in terapia, nella vita psichica, di tempo, il tempo che ci diamo, quello di cui avvertiamo il ritmo e i limiti. Così cerco che questo pensiero, questa percezione del tempo, quello psichico, oltre che quello reale dei fatti ,degli accaduti, passi nella testa dei miei pazienti, dei loro familiari e diventi finalmente il loro tempo di vivere.
Credo che questa percezione, apparentemente semplice, il tempo, sia quella sostanza con cui si produce, cambiamento, inizio, fine. Di qualsivoglia esso sia.

Mi piace concludere così con parole “musicali” come quelle che ho sentito uscire, in spagnolo, dalla bocca di Badaracco e le faccio dire ad un suo conterraneo “musicalmente suo simile”:

In musica l’espressività è data dal collegamento fra le note, che noi chiamiamo con l’espressione italiana –legato −.Il – legato − impedisce a una nota di sviluppare il suo io naturale, ovvero di diventare tanto importante da mettere in ombra la nota precedente. Ogni nota deve essere consapevole di sé ma anche dei propri limiti… quando si suonano cinque note legate, ognuna lotta contro la forza del silenzio che vuole prenderle la vita, e ognuna è in relazione con la nota che l’ha preceduta e con quella che la segue. Nessuna nota può farsi valere, cercando di essere più forte di quelle che l’hanno preceduta; se lo facesse sfiderebbe la natura della frase cui appartiene. Un musicista deve possedere la capacità di legare le note.
Questa operazione così semplice mi ha insegnato la relazione tra individuo e gruppo(Daniel Barenboim).



3 risposte.

  1. Guest ha detto:

    Alla luce di quanto esposto ampiamente nell’articolo credo che la Psicologia abbia bisogno di spazio che gli permetta l’integrazione con altre discipline quali,oltre che la Psicoanalisi,la medicina,la Fisica,la Biologia,le Neuroscienze, la Cibernetica e altre ancora.
    Questo può essere possibile attraverso la considerazione di nuove forme di. Epistemologia che gli permettano di valorizzare il ruolo del soggetto conoscente e la sua relazione con l’oggetto.
    Quindi occorre lasciare perdere giudizi e processi e valorizzare aspetti integrativi che permettano un ampliamento dei processi conoscitivi e l’integrazione
    Fabio Pasquarelli

  2. roberta antonello ha detto:

    bell’articolo, molto interessante .
    Rimanda a cosa dobbiamo essere noi, psichiatri psicologi educatori infermieri in comunità terapeutica. Questa grande opportunità per i pazienti richiede dei requisiti in noi che l’articolo esprime. I riferimenti culturali, i modelli teorici, la nostra cultura si deve accompagnare alla curiosità, alla capacità di guardare oltre, di interessarsi di tutto quello che è a nostra disposizione e può essere osservato nella realtà quotidiana della comunità. Possiamo vedere e capire molto e aprirci a una rivisitazione delle teorie con il patrimonio dell’esperienza nuova e continua, mettere insieme input diversi. Ma solo con questa grande attitudine alla curiosità, alla voglia di conoscere e capire, non ‘ingessati’ da modelli ma ‘favoriti’ dalla cantina dei modelli a cui attingere quando osserviamo, sperimentiamo, insomma ‘lavoriamo’ in comunità .
    E’ così che la dottoressa Destefani può capire il doloroso linguaggio della famiglia e del paziente senza fare giudizi ed interventi, interpretazioni e sentenze che uccidono invece che aiutare. E attingere ai modelli.
    I modelli teorici sono un patrimonio indispensabile ma ricordiamoci che sono nati tutti dalla capacità di osservare, di ascoltare, di essere profondamente curiosi e liberi di andare oltre…

  3. FELICE ALESSANDRO SPATA ha detto:

    Vorrei sottoporre alla vostra attenzione un punto di vista e un’esperienza che richiamano, secondo me, molto da vicino le argomentazioni proposte dalla Dott.Ssa Destefani: Quando un componente della famiglia sviluppa una “malattia” mentale (uso il termine più medicalistico di “malattia” per comodità d’intenti) quindi, una malattia tendenzialmente cronica e con possibili involuzioni nel tempo (lentamente ingravescente, per così dire) può essere utile assumere per la comprensione un punto di vista che prenda in considerazione i principi generali del “lutto” che nel caso della sofferenza psichica (ma vale verosimilmente per tutte le malattie) possono non essere dissimili da quelli della morte vera e propria di uno dei membri della famiglia medesima. Anche se quella del familiare affetto da malattia mentale è pur sempre una morte simbolica, non reale, si capisce.
    Parliamo di quelle famiglie in cui la malattia mentale è “sopravvenuta” tanto da generare il senso di una “mancanza”, di un “distacco” provocando la necessità di un riadattamento: il sistema-famiglia caduto in crisi deve evolvere ad un altro livello per assicurarsi la stabilità.
    Avviso i naviganti che mi muovo su quel piano che, per la comprensione dei fenomeni, lega gli aspetti rappresentati o rappresentazionali o intrapsichici e gli aspetti pragmatici o interattivi o interazionali.
    Dunque, i familiari dispongono di un complesso di credenze sulla malattia mentale e su ciò che accade alle persone malate che in qualche modo condiziona lo sviluppo o il declino degli script familiari in vigore in un determinato “momento” della storia familiare. Qui per “script familiari” si intendono sommariamente “le aspettative condivise dalla famiglia di come i ruoli familiari devono essere rappresentati (quindi, “rispettati”) in vari contesti”.
    Allora, accade che nella percezione dei familiari può emergere una rigida dicotomia, una scissione (anticipando in qualche modo quello che sarà il funzionamento futuro tendenziale del congiunto?) tra “il prima e il dopo della malattia”.
    È pur vero che i familiari possono non percepire una continuità, una coerenza nella persona mentalmente sofferente: quella che hanno davanti “non è più lei, è cambiata, è un’altra persona, qualcosa o qualcuno se ne è impossessato, annientandola”. Si tratta effettivamente di piangere una persona “scomparsa”: “quella che era e che non sarà più” a causa della malattia psichica, in diversi casi. E coloro che “restano” (i rimanenti membri della famiglia) devono cambiare le proprie aspettative riguardo a ciò che sarebbe accaduto nelle relazioni con la persona che “non è più”, trasformata, cambiata per sempre. Le anticipazioni di “ciò che deve o può essere fatto” nel futuro non valgono più. In breve, devono “piangere” lo script familiare che avevano scritto per il futuro e riscrivere uno script senza la persona malata o riscriverne uno che possa integrare la persona malata e il suo cambiamento. In sostanza, un congiunto che si ammala di un “dolore psicologico” o meglio, i cui risvolti pratici hanno comunque e soprattutto delle ricadute pesanti sul piano relazionale, più che su quello strettamente organico equivale ad una “perdita” in un certo senso del congiunto medesimo. Sostanzialmente, coloro che “rimpiangono” la persona che “non c’è più” hanno il problema di come affrontare lo script per il futuro della famiglia che era stato realizzato immaginando che tutti i membri avrebbero preso parte al quel progetto di vita familiare e con quei ruoli ben determinati, già assegnati persino, alla nascita, se non addirittura prima. Insomma, tutto quel coacervo di desideri, progetti, speranze, paure, valori, bisogni, idiosincrasie, abitudini, in breve l’intero armamentario esistenziale che caratterizzava quella famiglia va ricostruito, aggiornato o sostituito persino, comunque “rifondato” su nuove basi, su “nuove” persone, forse, e con nuovi mezzi. Il nucleo familiare deve utilizzare un nuovo tipo di “narrazione” di sé.
    [i]Mi premeva discutere in particolare di una strategia che la famiglia nella sua globalità può usare quando un membro del nucleo familiare soffre di un “dolore psichico”: la strategia consiste “nell’assorbire in uno script” uno dei membri della famiglia come sostituto della persona malata così da evitare di dover affrontare immediatamente (o sul lungo termine) le conseguenze della “perdita” del congiunto cioè della sua malattia[/i]. L’immagine della componente “sana”, “scomparsa”, del congiunto ammalatosi viene tenuta in vita tramite il trasferimento del ruolo (“sano”, a suo tempo non ancora alterato dal disturbo) del congiunto attualmente sofferente al sostituto scelto; è come se il “morto”, cioè il congiunto rappresentato nella sua parte ancora “sana” (o percepita tale, a suo tempo) si reincarnasse parzialmente in un fratello o una sorella in cui vengono riscontrate alcune caratteristiche (buone) tipiche del caro “estinto” (ci riferiamo sempre a quella rappresentazione nella forma del ricordo, o della “fantasia” dei familiari fissata ad un periodo in cui il congiunto era ancora “immune”, si presume, dalla malattia mentale).
    A questo tipo di strategia si possono affiancare quei casi in cui un genitore o tutti e due possono identificarsi esclusivamente con quella parte del figlio/a sano precedente lo sviluppo della malattia al fine di evitare la separazione dal congiunto che “non c’è più” invece di separarsene accettando la persona così come è attualmente. Si uniscono di fatto con una persona “morta” rischiando di impedire l’evoluzione di quella parte del congiunto che è ancora “vitale” e potenzialmente produttiva.
    [i]Dunque, un duro lavoro va eseguito sulla persona affinché non si identifichi sempre e comunque con la propria malattia e altrettanto importante è lavorare sulla famiglia affinché non parli esclusivamente alla malattia del congiunto. [/i]
    Credo di aver fatto esperienza personalmente di certe dinamiche quando durante il tirocinio della scuola di specializzazione tra le altre cose svolgevo il ruolo di operatore di sostegno a casa di un uomo di 33 anni con diagnosi di schizofrenia paranoide preceduta da stati depressivi molto forti, da dipendenza da alcool e droga e da episodi di irresponsabilità in relazione agli altri (esterni alla famiglia) coesistenti per molto tempo con la malattia già conclamata. I primi segni di scompenso risalgono all’età di 16-17 anni. Dopo una serie di ricoveri entra in comunità all’età di 25 anni. Il percorso comunitario in cui si alternano periodi di buon compenso seguiti da “lunghi permessi a casa” si prolunga per circa 7 anni tra alti e bassi. Ad un certo momento il progetto prevede un rientro a casa con il sostegno dell’operatore esterno. Un rientro fortemente caldeggiato dalla madre in particolare, “assecondato” dal padre tiepidamente e osteggiato con veemenza dal fratello e dalla sorella del paziente.
    Quando mi recai a casa della famiglia per un colloquio di conoscenza reciproca e per raccogliere informazioni sul paziente e in particolare il punto di vista familiare sul congiunto, mi resi conto di una particolarità piuttosto evidente: le uniche fotografie sparse in casa e presenti soprattutto nella camera personale del paziente risalivano all’età di 17 anni, età in cui il paziente cominciò a dare i primi segni di “stranezza”, a dire dei familiari; presente ancora una foto, l’unica, risalente all’età di 19 anni quando si rese necessario il primo ricovero in Spdc. Poi più nulla!? Era come se il tempo in quella casa si fosse fermato. Ecco il tempo scandito dal prima e il dopo della malattia, verosimilmente. Erano presenti in camera tutte le sue cose i dischi, la chitarra, il suo registratore vocale (amava registrare pensieri, frasi, letture varie) e il baracchino con cui era abituato a mettersi in contatto per ore e ore con altre persone, – …Una passione sfegatata… -, ripeteva il padre. Sembrava proprio che parlassero di un morto.
    E poi l’insistenza dei genitori nel fare confronti tra il figlio malato e suo fratello minore, questo loro perseverare nel cogliere le similarità che li accomunavano. Questa specie di idea della “reincarnazione”, della trasmigrazione dell’anima buona dell’ammalato che aleggiava e cui con altrettanto fervore si ribellava il fratello in questione. E non è un caso, forse, che i rapporti tra i due fratelli fossero stati “sempre conflittuali”. Forse, era l’idea di essere paragonato al fratello malato che alimentava un conflitto mai risolto, verosimilmente: il disconoscimento da parte dei genitori del ruolo potenziale e creativo del figlio minore all’interno della famiglia. Il disconoscimento della sua identità, alla fine, sacrificata al fine di “mantenere in vita” un altro componente e il suo ruolo nella famiglia. E, forse, anche, la paura del fratello minore di assomigliare tanto al fratello a tal punto da sviluppare anche lui lo stesso disagio, l’ansia di dover condividere lo stesso “destino”, forse.
    Mi sembrava una sorta di “Identificazione proiettiva triangolata” (mi perdonino i puristi dell’identificazione proiettiva e della triangolazione) in cui un componente familiare (il genitore) tentava di indurre un altro (il fratello minore) ad impersonare un ruolo (quello del figlio maggiore ammalatosi successivamente) che lui stesso (il fratello minore) intendeva disconoscere con tutte le sue forze. Insomma, il figlio minore si ribellava alla “proiezione” genitoriale. La madre in particolare (la più accanita dei due coniugi) “agiva” da intermediaria, per così dire, del figlio malato, ma “a sua insaputa” (di quest’ultimo). Questo soltanto per dire che nell’ambito delle dinamiche interne al sistema-famiglia i legami tra i componenti della famiglia non sono processi lineari di causa ed effetto in cui una persona esercita un effetto sull’altra, semplicemente. Qui, ad esempio, non c’è un componente (il fratello ammalato) che “induce” un altro (il fratello minore) ad impersonare un ruolo che lui stesso ha “rigettato” (quello ad esempio di un individuo malato mentalmente). Non c’è un rapporto a due in cui il fratello minore si assume il ruolo che l’altro membro ha disconosciuto. Quindi, il conflitto tra i fratelli non sembra nascere dalla psicopatologia di uno dei due al punto da estendersi fino ad influenzare il comportamento dell’altro. Le proiezioni non sono rappresentate come trasferimento da una persona all’altra ma come contributo all’intera trama familiare. Vale a dire, che il conflitto viene generato non dall’influenza che il comportamento di ogni componente della famiglia ha sugli altri banalmente, ma viene innescato dall’interazione (anche fantasmatica?) delle persone implicate nella dinamica del sistema-famiglia. In linea di principio, il fratello minore non deve nemmeno riprendere una proiezione negativa e attribuirla a se stesso. La madre ha una sorta di “famiglia interna” in cui però i ruoli non sono rigidamente assegnati, anzi, possono essere persino intercambiabili. In realtà quella che la madre vorrebbe agire per “procura” è una proiezione positiva: Essa in fantasia (alleandosi col figlio malato) sembra che cerchi di indurre il figlio minore a sentirsi come l’altro, ma nei suoi aspetti migliori; ella cerca di “inoculare” nel figlio minore gli aspetti più sani del fratello maggiore affinché li preservi, un modo per conservare, per tenere in vita la parte sana quella giudicata più vera, realistica, veritiera, non “disturbata”, del figlio maggiore. Ma così facendo nega al contempo il ruolo dell’altro figlio, la sua identità, riducendolo a mero contenitore di un’identità altrui, una sorta di incubatrice, di “simbionte” che deve alimentare e far sopravvivere sapientemente gli “oggetti” buoni di qualcun altro. Tuttavia, da questa “vita in comune” soltanto un organismo pare poterne trarre vantaggio, in linea di principio. Rivestire il ruolo di un “frigorifero” non è proprio il massimo che uno si aspetta dalla vita. Oltretutto, anche i fratelli “rifiutanti-riluttanti” vivono la stessa difficoltà di “svincolo”, nel momento in cui affermano – …Lui non è più come prima…Non è in grado di vivere in famiglia…Non più! E non capisco (è il fratello che parla) come il Csm possa pensare a questi permessi irresponsabili a casa che mettono a rischio i miei genitori… -. Non che questo figlio fosse stato mai particolarmente aggressivo in famiglia. Anche questi fratelli sembrano abbarbicati ad un’idea di “un congiunto che non c’è più” e rifiutano di vedere il congiunto oltre la malattia; essi stessi lo identificano totalmente con la malattia o con la sua parte malata e non lo “riconoscono”, – Non più! -. Ancora l’aspetto mortifero del “distacco” sembra aggirarsi tra i componenti della famiglia.
    -…Per noi (è sempre la madre che parla per tutti o almeno per il marito) è come se non fosse mai andato via di casa…Lo vediamo ancora seduto sul suo letto mentre suona la chitarra…sereno…Per me niente è cambiato… -, ripeteva la madre con un sorriso commosso, un misto di nostalgia, rimpianto, malinconia, speranza. E il marito che l’abbracciava e i due fratelli che per un momento mettono da parte ogni perplessità per condividere un dolore. Dopo 6 mesi suppergiù di un buon compenso si dovette ricorrere all’ennesimo ricovero preludio del ritorno definitivo (?) in comunità. E il pz non sembrava neanche granché sconvolto dalla prospettiva.
    Il primo pensiero che mi balenò al momento del rientro in comunità fu “mi sa che sta scappando di nuovo” (da casa). Insomma, dopo un primo momento di benessere iniziale (seppure illusorio, col senno di poi), ai primi inconvenienti seri il pz. sembra voler ancora una volta “fuggire”, quasi: rifugiandosi nel sintomo prima e in comunità poi. Niente di nuovo, si potrebbe dire, gli ingressi e le uscite dalla comunità si susseguivano freneticamente da tempo al punto da costituire una routine ormai; e a pensarci bene anche le sue fughe da casa precedenti il periodo comunitario, durante le quali spariva per qualche giorno, erano periodiche, ma poi ritornava sempre. E potrebbe essere un caso, ma le fughe da casa erano diminuite drasticamente in concomitanza con un aumento di assunzione di sostanze varie. Forse lo stordimento delle droghe ne aveva semplicemente diminuito le forze o forse semplicemente “ci aveva dato un taglio” senza scappare (fisicamente da casa): nei periodi di intenso turbamento emotivo aveva deciso di “evadere” nell’alcol o nelle droghe.
    Il figlio mi sembra implicato in una gestione della dinamica circolare di “svincolo-affidamento-accoglienza-coinvolgimento” molto sfortunata in quanto tale dinamica non prefigura in questo caso la possibilità di accrescere i contesti di relazione. Tre eventi critici potremmo considerare: La malattia mentale, l’uscita da casa e l’ingresso in comunità cui deve seguire la necessità di accettazione di un “nuovo adulto” quello di un figlio “cambiato ” dal “sopravvenire” della malattia (persino la malattia può rappresentare un espediente per differenziarsi, per individuarsi all’interno di un contesto?)
    Quindi, sia il figlio che la famiglia tutta sperimentano un“distacco” che però spezza i legami precedenti e non può dunque essere premessa di nuovi interessi e condivisione: la comunità finisce per rimpiazzare il precedente contesto familiare. Questi differenti contesti emotivi non riescono a coesistere: la famiglia non diventa la base di svincolo sicura per sperimentare l’ulteriore legame rappresentato dalla comunità. Lo testimonierebbero le uscite dalla comunità e i rientri (“lunghi permessi”, li chiamavano i familiari) a casa frequenti. In fondo, quell’essere abbarbicati alla “parte sana che fu” del figlio sembra prefigurare un sistema-famiglia, di cui la madre si fa “portavoce”, per così dire, che non sa “lasciare andare” il congiunto (non sa accettarlo per quello che è). Sostanzialmente il figlio sta sperimentando (ancora una volta?) l’allontanamento dalla famiglia di origine (la fuoriuscita dallo script familiare) e l’ingresso in comunità come uno scorporo, uno “smembramento” all’interno di un contesto insicuro. L’esperienza del “distacco da”(e il suo ingresso in comunità) per il figlio (e per la famiglia) produce soltanto un’esperienza traumatica. L’inserimento in comunità dovrebbe essere un’occasione che aiuta lo sviluppo e sostiene le motivazioni ad accrescere le opportunità relazionali. Al contrario, sembra questo il caso in cui il “distacco” e l’ingresso in comunità assumono il significato di abbandono e vuoto anziché quello integrativo dell’affidamento e dell’accoglienza. Insomma, non c’è una continuità, una coerenza, un continuum tra la comunità e la famiglia, ma una brusca scissione. Ancora, “il prima e il dopo” della malattia.
    [i]Quindi, persino un accoglimento ben riuscito del malato mentale in comunità presuppone un contesto familiare d’origine sicuro in cui tutti possano sperimentare la separazione senza avvertire la sgradevole impressione di “perdere” la persona da cui ci si distacca.[/i]
    Allora, si può dare il caso in cui il nuovo script familiare deve poter prevedere “l’affidamento” alla comunità affinché possa “accogliere” degnamente la persona malata perché questa possa iniziare una nuova modalità di “partecipazione” una “nuova occasione” di condivisione, di comunione con l’esistenza. La comunità non è più in competizione con la famiglia d’origine, ma diventa l’emblema della “continuazione” di una “vita insieme” (insieme anche alla famiglia di origine), ma con altri mezzi. Dunque, persino gli operatori della comunità, in linea di principio, vengono a far parte dello script familiare riveduto e corretto, insomma entrano a far parte della famiglia del pz, una famiglia più “allargata”, per così dire.
    Meno male che la malattia mentale non genera sempre situazioni tormentate. Una famiglia può esprimere anche aspetti intensi di empatia e cura e senza invischiamenti ambigui. Ma per far questo la famiglia va anche aiutata. Voglio dire che l’attenzione alle famiglie d’origine dovrebbe far parte dei protocolli standard di presa in carico dei disturbi psicologici. Ammesso (e non necessariamente concesso), ovviamente, che la famiglia possa rappresentare una risorsa e non un ostacolo alla “cura”.

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