di Wyelchka Biffi e Giovanni Folco
Il paziente autore di reato è la persona che affetta da patologia psichica, ha commesso un illecito sanzionato dalla legge.
Negli ultimi anni il numero di pazienti in ingresso nelle comunità terapeutiche, legati al mondo giudiziario, è andato progressivamente aumentando. Si è reso pertanto indispensabile rapportarsi con nuovi e altri soggetti della rete d’invio del paziente: magistrati, giudici, avvocati ecc. Queste persone iniziano i percorsi di cura con un regime che prevede misure di restrizione della libertà come: libertà vigilata, arresti domiciliari, detenzione domiciliare…
Per gli operatori delle comunità, ciò ha significato dover acquisire maggiori competenze giuridiche per impostare progetti terapeutici adeguati alle disposizioni giudiziarie del caso specifico.
L’accoglienza di queste persone inizialmente è stata percepita con interesse, ma anche con timore, proporzionale sostanzialmente alla gravità del reato commesso. In particolare i pazienti provenienti dagli ospedali psichiatrici giudiziari O.P.G., e dal carcere, sollecitano fantasie persecutorie; si tratta infatti soprattutto di pazienti che hanno commesso reati contro la persona più o meno gravi, compreso l’omicidio.
Già il termine O.P.G., acronimo di Ospedale Psichiatrico Giudiziario, detto anche Manicomio Criminale, rappresenta una realtà istituzionale tra il manicomio ed il carcere, che evoca il pericolo e ne garantisce spesso lo “stigma” per chi vi è stato rinchiuso.
Chi entra in O.P.G. e chi ne esce, è “socialmente pericoloso”, non si sa per quanto tempo, forse per sempre. L’avvio stesso di alcune strutture del gruppo, che ospitano anche questi pazienti, è stato talvolta caratterizzato da risposte allarmate da parte degli abitanti dei quartieri limitrofi.
Il timore e la paura della violenza, all’arrivo dei pazienti autori di reato, sembravano essere per il gruppo dei curanti, ma in parte anche per il gruppo degli ospiti, forse il “vissuto” più significativo. Come già ampiamente affrontato in precedenza, nell’articolo sui pazienti proveniente dal carcere e da O.P.G. di Piero Gianotti, le dinamiche del gruppo degli operatori e del gruppo dei pazienti all’interno del contesto della comunità sono complesse. Le storie di questi pazienti sono spesso costellate di abbandoni, di deprivazione, di stigma, di patologie psicofisiche anche molto gravi. All’interno della comunità è allora inevitabile l’embricarsi di emozioni, di vissuti che devono essere affrontati e letti dal gruppo dei terapeuti nell’intento di delineare i confini emotivi, sia dei pazienti che degli operatori.
L’esperienza ha però dimostrato come l’iniziale preoccupazione del gruppo degli operatori, verso gli autori di reato, sebbene comprensibile, si sia rivelata talvolta eccessiva. Anche tra gli ospiti la diffidenza ha lasciato spazio alle positive relazioni d’aiuto. Di fatto le manifestazioni aggressive provengono da pazienti spesso anche non autori di reato, ma che hanno condotte talvolta minacciose e vendicative. Il “passaggio all’atto” può avvenire per un limitato controllo degli impulsi, o per un quadro clinico di scompenso psichico.
Il problema è quindi la gestione dell’aggressività e della distruttività auto o eterodiretta, compresa ovviamente la violenza fisica, che si può presentare in tutte le patologie psichiche: psicosi, disturbi dell’umore e forse più frequentemente nei disturbi di personalità.
Iniziato il percorso terapeutico, il sentimento prevalente tra pazienti autori di reato varia tra l’essere sollevati perché usciti dall’O.P.G., o dal carcere e, viceversa, l’essere ugualmente insoddisfatti e insofferenti per essere ancora soggetti a restrizione di libertà. Inoltre, questi pazienti, e non solo questi, talvolta contrariamente a quanto si può ritenere, all’arrivo in comunità soprattutto se sono alla prima esperienza possono provare un vissuto di spaesamento. Non si deve trascurare che terminata la funzione di contenimento “murario-relazionale” del carcere o dell’O.P.G., subentra la richiesta di un nuovo tipo di contenimento “relazionale-terapeutico” offerto dalla comunità.
Da qui ne consegue che il programma riabilitativo implica l’inevitabile mediazione tra diverse istanze, oltre a quelle relazionali anche quelle di controllo, che non di rado paradossalmente divengono al contempo rassicuranti e terapeutiche, favorendo talvolta l’attenuazione dei tratti persecutori, che sono oggettivamente i più pericolosi, soprattutto nei pazienti psicotici.
Un trattamento clinico corretto permette di “lavorare sull’agito”, depotenziando le difese persecutorie incentivanti nuovi “passaggi all’atto”. Inoltre il trattamento psicoterapico deve frequentemente affrontare il “senso di colpa” che, per certi aspetti, diventa forse il vissuto il più delicato, perché il più pericoloso e penoso, per coloro che hanno commesso gravi atti di violenza compreso l’omicidio. Spesso questi pazienti vivono una forte angoscia e il tentativo di espiare la “colpa” in un quadro depressivo, con vissuti di disistima e fallimento, li porta a commettere gesti autolesivi anche gravi, fino al suicidio. Il vissuto persecutorio è certamente il più pericoloso, soprattutto nel caso di paziente delirante con sintomatologia allucinatoria, per cui si rende indispensabile oltre alla relazione terapeutica, anche la terapia farmacologica.
La stessa figura del giudice, come quella delle forze dell’ordine, oltre ad avere un’importante funzione di dissuasione-prevenzione, è talvolta anche clinicamente rilevante per spostare la figura del “persecutore” all’esterno alla comunità, evitando all’équipe curante la gravosa sensazione di sentirsi l’unica entità depositaria del “destino” di queste persone.
Inoltre questo spostamento “transferale” diviene una tutela da vissuti persecutori, ma anche da ideazioni salvifiche e di onnipotenza, che questi ospiti attribuiscono al gruppo degli operatori, facilmente investiti da attese irrealizzabili. Concretamente, gli stessi controlli giornalieri delle forze dell’ordine, oltre ad essere un deterrente per possibili reiterazioni del reato, permettono una “familiarità alla legge” meno persecutoria rafforzando la relazione di cura.
Già dall’ingresso, con pazienti autori di reato, occorre chiarire la profonda differenza che esiste tra il progettare la cura e talvolta la tendenza a ragionare in funzione del “fine pena”.
Qui si apre la grande problematica: giuridica, medicolegale…, rispetto al coniugarsi del concetto di pena (detenzione) e della pericolosità (misura di sicurezza) con quello di cura. È noto agli operatori delle comunità e non solo, quanto sia difficoltoso circoscrive nell’ambito della legge e quindi del giudizio, il progetto terapeutico. Le difficoltà aumentano considerevolmente, quando il buon esito del trattamento, talvolta si ritiene debba presupporre anche una possibile riduzione della pericolosità sociale.
Con i pazienti psicotici, se ben compensati, si può raggiungere una buona alleanza, tale da non destare eccessive preoccupazioni riguardo al ripresentarsi della violenza, meno si può dire con le persone affette da disturbo di personalità, in special modo se legato alla tossicodipendenza o alcool dipendenza. Inoltre per formulare un progetto riabilitativo occorre non trascurare l’ambito socio-culturale dal quale proviene l’autore di reato, spesso caratterizzato da bassa scolarità, emarginazione e devianza.
Nelle nostre strutture, sono numerosi gli ospiti affetti da disturbo di personalità e tossicodipendenza con varie carcerazioni alle spalle, per aggressioni associate a comportamenti para-delinquenziali, che richiedono un notevole lavoro terapeutico, anche nel tentativo di arginare il reiterarsi di condotte devianti. Per esempio alcuni pazienti autori di reato hanno commesso episodi anche gravi di aggressività fisica soprattutto in ambito familiare, per effetto di abuso alcolico.
I percorsi di cura di questi pazienti, con restrizioni di libertà, al di fuori della struttura devono sempre essere autorizzati dall’autorità giudiziaria competente, caratterizzandosi proprio per l’articolazione tra l’aspetto riabilitativo e quello giudiziario. Peraltro questi programmi non differiscono da quelli degli altri ospiti, molti autori di reato continuano il percorso di cura terminata la restrizione della libertà.
Se si dovesse individuare una differenziazione nella gestione di un caso clinico, questa non si riscontra tanto tra chi è o chi non è autore di reato; l’esperienza accumulata, ha permesso di sperimentare come non sia tanto il reato commesso a rendere difficile il trattamento, quanto la struttura di personalità del paziente.
In conclusione, le maggiori difficoltà nella gestione dell’aggressività e della distruttività dei pazienti derivano indipendentemente dal fatto che abbiano o no commesso reati.
Proprio i pazienti incensurati spesso sono tra coloro che, con precedenti condotte antisociali o tendenzialmente delinquenziali, tendono a reiterarle in comunità, mettendo a rischio di fallimento il percorso terapeutico. Per l’équipe curante è quindi importante poter decifrare adeguatamente e per tempo, il “controtransfert” degli operatori: i timori, le fantasie, le paure che talvolta permeano anche “sanamente” il gruppo dei terapeuti.
Proprio il vissuto spesso inconscio della “paura” sia degli operatori sia dei pazienti, se preventivamente affrontato perde la sua valenza insidiosa rispetto alla creazione di un clima di fiducia nella comunità.
Possiamo così ritenere dalla nostra esperienza, che essere un paziente autore di reato, non è sinonimo di paziente violento o difficilmente gestibile.
Frequentemente, gli autori di reato dopo varie carcerazioni o anni passati in O.P.G., ormai soli, sono tra coloro che si adattano con minor difficoltà alle regole della struttura, che diviene involontariamente spesso l’unico luogo depositario degli affetti.
Rimane ancora da sottolineare come lo stigma di “paziente pericoloso”, se è elaborabile all’interno dell’équipe, è difficile da sfatare soprattutto al di fuori del contesto comunitario.
Alla luce della prossima e definitiva chiusura degli O.P.G., è auspicabile una maggiore sensibilizzazione rispetto a queste tematiche, affinché un vero reinserimento sociale di queste persone sia concretamente riabilitativo.
