APPROVAZIONE E PRIMA APPLICAZIONE DELLA RIFORMA PSICHIATRICA

di Pasquale Pisseri

QUADRO POLITICO E ITER DELLA LEGGE DI RIFORMA

Negli anni ’70 gli equilibri politici del paese si spostano a sinistra, come mostrano i risultati delle elezioni regionali e comunali del ’75 e generali del ’76.
In questo diverso clima, la discussione sull’assistenza psichiatrica si riscalda.

La spinta più decisa a un radicale cambiamento proviene dal PDUP, che propone di  ammettere trattamenti psichiatrici solo previo consenso dell’interessato. Sulla stessa linea Psichiatria democratica. Giovanni Jervis sul Manifesto contesta la possibilità di interventi coattivi sulla base di un certificato medico,  definendoli una forma di “fermo sanitario”.   Si realizza tuttavia una parziale  convergenza fra organizzazioni fino allora non proprio concordi: nel Marzo ’78 Psichiatria democratica, Società Italiana di Psichiatria e A.M.O.P.I.(Associazione Medici Organizzazioni Psichiatriche) firmano un documento unitario che invoca il superamento di una “rozza e reazionaria cultura psichiatrica” .  
Nel 1977 il Governo chiede una delega di un anno per disporre una nuova disciplina delle limitazioni di libertà per scopi sanitari. Insedia una commissione di esperti PCI, PSI, PDUP, PLI.  La DC, come è naturale, condivide l’impostazione data al problema da un governo che è sostanzialmente sua espressione. L’esponente DC genovese Bruno Orsini, Sanitario dell’Ospedale Psichiatrico di Quarto e Sottosegretario alla Sanità, mette in guardia contro eccessi di una visione puramente sociologica: “La malattia mentale, da taluno una volta attribuita agli spiriti, alla fattura o al malocchio, viene oggi da taluno integralmente addebitata a un nuovo demone da esorcizzare: la società”; e: “noi non vogliamo la vittoria dell’antipsichiatria, vogliamo l’umanizzazione della psichiatria”.
Nel ’78 i radicali promuovono un referendum abrogativo dei primi tre articoli  della legge sui manicomi: quelli che dispongono la custodia e cura  in manicomio per pazienti pericolosi o di pubblico scandalo,  precisando modalità di ammissione e dimissione. Di fatto quindi la cancellazione di tali articoli svuoterebbe del tutto la legge, lasciando un pericoloso vuoto normativo; se poi il referendum, al contrario, respingesse tale abrogazione, la via al superamento di una legge sostanzialmente approvata dall’elettorato diverrebbe politicamente impervia.  Anche sotto questa sollecitazione, il Parlamento accelera l’iter di una legge nuova.
E’ in gestazione una legge complessiva di riforma sanitaria. Se ne stralciano le parti riguardanti la psichiatria   che costituiranno gli articoli 33, 34, 35 del testo definitivo.  Essi inquadrano il ricovero psichiatrico coatto nella più generale normativa degli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori.  Questi devono tendere a garantire la libera scelta del medico e del luogo di cura; possono essere attuati nei presidi sanitari pubblici territoriali e, solo se la degenza è necessaria, in ospedale; chi vi è sottoposto ha diritto ci comunicare con chi ritenga opportuno; sono disposti dal sindaco, quale autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico.

Gli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale sono dalla legge considerati un caso specifico che rientra nella predetta normativa più generale.   Richiedono le condizioni a noi  ben note: alterazioni psichiche tali da  richiedere urgenti interventi terapeutici, la non accettazione di questi da parte dell’infermo, l’impossibilità di adottare tempestive e idonee misure extraospedaliere. Le  garanzie previste sono: la necessità di convalida della proposta di trattamento da parte di un secondo sanitario appartenente alla struttura pubblica; la possibilità che il Giudice tutelare non convalidi il trattamento; l’obbligo del responsabile della struttura di ricovero, qualora il trattamento obbligatorio debba protrarsi oltre il settimo giorno,  di formulare idonea proposta al sindaco; la possibilità, per chiunque, di chiedere la revoca del provvedimento; la possibilità di ricorso al Tribunale contro il provvedimento convalidato dal Giudice tutelare.

La legge definisce poi le strutture ospedaliere ove siano applicabili i trattamenti obbligatori (TSO): specifici  Servizi psichiatrici di diagnosi e cura, collocati negli ospedali generali individuati dalla regione, e dotati di non più di  15 posti letto.  Stabilisce  il passaggio dell’assistenza psichiatrica dalle Province alle Regioni, vieta la costruzione di nuovi ospedali psichiatrici,  la riutilizzazione di quelli esistenti come divisioni specialistiche di ospedali generali, l’istituzione in questi di divisioni psichiatriche.  Fermo restando il divieto di nuovi ricoveri negli ospedali psichiatrici, la legge estende le tutele giurisdizionali ai pazienti che vi fossero già degenti: proposta al sindaco di prosecuzione del trattamento obbligatorio presso la stessa struttura,  provvedimento del sindaco, verifica del giudice tutelare.

 
Si è giunti alla approvazione della legge dopo che, in sede pre – parlamentare, sono state realizzate le necessarie mediazioni. Pertanto nella discussione che ha avuto luogo il 28/4/78 e che ha visto come relatore Bruno Orsini i soli toni decisamente polemici sono provenuti da Pannella, che tuttavia si è soffermato più su aspetti collaterali che non sulla filosofia globale della riforma. Egli ha rivendicato il ruolo decisivo dell’iniziativa referendaria radicale nel costringere le forze politiche ad affrontare il problema; ha contestato il ricorso allo stralcio come  pretesto per ritardare l’approvazione della riforma sanitaria globale; ha criticato pure le disposizioni riguardanti le persone già degenti negli O.P.,  la mancanza di copertura finanziaria,  l’insufficiente definizione delle iniziative idonee a ridurre il ricorso ai TSO. Gli oratori che intervengono in rappresentanza del PSI, del PCI, della DC  riconoscono che lo stralcio è reso necessario dal referendum incombente, ma lo ritengono pienamente giustificato dalle circostanze. Frasca del PSI esprime la posizione di chi diffida della prevista  istituzione di Servizi psichiatrici all’interno degli ospedali e di ogni forma di ricovero psichiatrico, per il rischio che si ripeta la storia delle istituzioni psichiatriche classiche: mistificazione sotto pretesti apparentemente sanitari di movimenti espulsivi ed emarginanti a carico delle fasce più deboli, dilatazione progressiva delle degenze e conseguente altrettanto progressiva degenerazione degli ambienti di “cura”, isolamento di operatori e degenti che consentirebbe alla collettività un comodo oblio del problema.

Questi rischi sono comunque ben presenti agli estensori della legge, che vi pongono una serie di argini. Fra questi, risulteranno efficaci non tanto le tutele giurisdizionali, pur doverose ma suscettibili di  ridursi ad atti formali di tipo notarile; il vero argine nascerà dalla collocazione all’interno degli ospedali generali, efficace antidoto contro un nuovo isolamento di pazienti e operatori, e dalla bassa dotazione di posti letto, che limiterà il ricovero ospedaliero psichiatrico ai soli casi di vera urgente  necessità. Di fatto, questa di solito sarà di ordine clinico, anche se non mancherà qualche caso di intervento suppletivo del Servizio  psichiatrico ospedaliero a fronte di necessità socioassistenziali che non hanno trovato altra risposta.  
D’altra parte lo stesso Basaglia, in una intervista a “Repubblica” del 15 Giugno 1978 si dimostrerà possibilista circa il ruolo dell’ospedale generale, “che diventa esso stesso territorio, al servizio del cittadino che potrà ricevere finalmente una risposta non preformata e corporativa ai suoi bisogni”. Nel suo pensiero, l’alternativa fra l’ottica medica e quella sociopolitica può trovare una sintesi (hegeliana?) nel riconoscere illusoria la neutralità della medicina, che può invece avere un ruolo ora oppressivo ora liberatorio. Rimane dunque aperta la partita nel tipo di gestione dei proposti nuovi reparti psichiatrici, che potranno assumere diverse fisionomie.    
Tuttavia si giunge alla approvazione dell’articolo sulla istituzione dei SPDC solo dopo una discussione che evidenzia posizioni non proprio identiche: nella iniziale stesura proposta dal relatore i servizi psichiatrici di diagnosi e cura erano definiti “autonomi”, e la parola è stata cancellata, per timore indicasse autonomia dai Servizi territoriali; il ruolo di questi, pur riconosciuto, era stato meno evidenziato; e il numero massimo di posti letto   era stato definito in 20.
La legge dunque previene  l’involuzione manicomiale dei nuovi Servizi ospedalieri, limitandone numero e dimensioni e collocandoli  all’interno di un Servizio – l’Ospedale generale – fortemente fruito dalla collettività e dunque sede di intensi e continui scambi fra dentro e fuori. Quanto al dilatarsi delle degenze, la limitazione temporale che obbliga il responsabile a una proposta specifica qualora il ricovero obbligatorio debba protrarsi oltre il settimo giorno non ha mai svolto un ruolo importante:  il problema dell’obbligatorietà del ricovero, importante sul piano dei principi, non lo sarà molto nella prassi, perché i ricoveri volontari costituiranno la larga maggioranza, e rare saranno le occasioni in cui il TSO dovrà protrarsi oltre il 7° giorno: frequente invece una obbligatorietà di fatto, quando la gravità della condizioni cliniche, la carenza di risorse e di alternative, la pressione socioambientale non lasceranno al paziente altra scelta che accettare il ricovero.

Un altro punto di discussione è stato il ruolo da riservare alla magistratura nel nuovo assetto normativo: da una parte lo si è invocato come garanzia contro interventi coattivi abusivi e quello che si definisce un possibile “fermo psichiatrico”, facendo riferimento all’art. 13 della Costituzione che come noto non ammette alcuna forma di detenzione se non per atto motivato dell’autorità giudiziaria (fatta salva la possibilità che l’Autorità di pubblica sicurezza provveda provvisoriamente); dall’altra si rileva che l’articolo a cui far riferimento è invece l’art. 32, che mentre tutela la salute come diritto dell’individuo e interesse della collettività, sancisce che nessuno può essere obbligato a un trattamento sanitario se non per disposizione di legge. Ne deriva che il disporre un trattamento obbligatorio è compito del sindaco quale autorità sanitaria, restando riservato al magistrato solo un intervento di seconda istanza di tutela giurisdizionale.

E’ stata pure messa in discussione la limitata portata di questa legge, che dà disposizioni relative solo al momento ospedaliero e non a quello extraospedaliero, di cui pure si rivendica la priorità. Cirino Pomicino ha risposto che ciò risponde alla giusta esigenza di non legare le mani alle Regioni e Comuni che dovranno gestire la situazione tenendo conto di sviluppi  non chiaramente prevedibili al momento della discussione parlamentare.
Questo rimane comunque un punto critico: se il vuoto normativo lasciato dalla legge  lascia ampio spazio ad iniziative regionali e locali che tengano conto delle relative realtà specifiche e di bisogni ancora tutti da scoprire in una realtà operativa completamente nuova, è anche vero che può divenire, e diviene, fonte di grossi squilibri fra le diverse realtà territoriali. Sei mesi dopo l’entrata in vigore della legge il Ministro della Sanità Tina Anselmi segnala questa situazione e invoca un coordinamento e una programmazione finalizzata alla creazione e al finanziamento di servizi alternativi. Scrive  Goldwurm: “la legge diceva un no perentorio e immediato al ricovero in manicomio, mentre il sì ai servizi alternativi al manicomio si presentava come un programma non altrettanto perentorio, nè immediatamente realizzabile”.