…Ancora sulla teoria psicoanalitica del delirio a partire da Nacht e Racamier

Commento allo scritto di Antonio Maria Ferro

Grazie Antonio,

ci sono moltissimi spunti di riflessioni nel lavoro di Nacht e Racamier sul delirio. Il trascritto sulla paranoia è un autentico gioiello.
Mi riallaccio a due tra i tanti stimolanti spunti degli autori: i rapporti tra delirio e sogno e
l’origine della proiezione delirante che nascerebbe da uno stato originario/arcaico di non differenziazione tra Sé e l’Altro da Sé
Inizio dal primo.

Nacht e Racamier vedono il delirio come un “sogno esternalizzato” in cui sono presenti spostamento, condensazione, drammatizzazione, la simbolizzazione. Questo “lavoro del delirio” che trasforma il contenuto latente in contenuto manifesto, prevede un lavoro di interpretazione del delirio simile a quello dell’interpretazione del sogno, per riportare il contenuto delirante manifesto al contenuto latente. L’interpretazione del delirio è per i due autori “una via verso la conoscenza del passato, del presente e dell’inconscio dei pazienti”.
Sin dalla sua origine la psicoanalisi si è addentrata nell’intreccio enigmatico tra sogno e psicosi.
“È probabile che una mutata concezione del sogno sia destinata a influenzare le nostre opinioni sul meccanismo intimo dei disturbi mentali; possiamo quindi dire che quando ci sforziamo di chiarire l’enigma del sogno, lavoriamo per la spiegazione delle psicosi”. Freud 1900, p.95.

Nel primo capitolo dell’interpretazione dei sogni Freud ricorda che l’affinità intima tra sogno e psicosi è stata studiata da tempo e cita numerosi autori (Maury 1878, Lélut 1852, Moreau 1855, Maine de Biran 1834, Radestock 1879, Spitta 1882, Tissié1898) che rivelarono tale affinità a partire da Cabanis (1808) che secondo Maury (1878) fu il primo a rivelarla. Freud riporta una serie di citazioni sul legame tra sogno e follia: “Il pazzo è un sognatore da sveglio”, Kant (1764); “la pazzia è un sogno nella veglia dei sensi”, Krauss (1858); “il sogno una breve follia e la follia un lungo sogno” Schopenhauer (1862); “il delirio è come un sogno, non provocato dal sonno, ma da malattia”, Hagen (1846).

Oltre Freud (1900), anche i primi pionieri della psicoanalisi delle psicosi (Abraham, Jung e Federn) si interessarono dei legami tra sogno e psicosi. Il tema è poi stato sviluppato da numerosi altri psicoanalisti tra cui mi limito a segnalare Katan (1960), Bion (1962), Racamier (1976), Resnik (1987), Benedetti (1995), Ogden (2004).
Abraham (1908), dialogando con Freud, aveva indicato la principale caratteristica della dementia praecox: il disinvestimento libidico degli oggetti inconsci. L’amore libidico, disinvestito dagli oggetti, non può né spostarsi, né condensarsi; le rappresentazioni inconsce prive di attrazione d’amore si scollegano; i legami associativi si sciolgono, le reti associative si frammentano: il sogno è impossibile.L’amore libidico investe allora l’Io e il sogno invade la coscienza: il sogno, impossibile nell’inconscio, diventa, nella coscienza, delirio. Nelle psicosi la rottura dei legami associativi e la disconnessione tra parole e immagini impedisce lo spostamento, la condensazione (e, aggiungo io, la duplicazione) di immagini nell’inconscio. Di conseguenza i meccanismi onirici, invece di coinvolgere le immagini nell’inconscio, si dislocano nella coscienza e, “giocando” con le parole, disarticolano il pensiero logico secondario, che diventa irrazionale, oniroide.

Freud (1915b) precisò poi, che nella dementia praecox, nel frattempo ribattezzata da Bleuler (1911) schizofrenia, la regressione topica era bloccata. La regressione topica è quel processo per cui le parole sono riportate alle immagini (rappresentazioni di cose) attraverso il meccanismo della raffigurabilità dei pensieri onirici. In tal senso il blocco della regressione topica provoca una disconnessione tra parole (tracce mnesiche acustiche) e immagini (tracce mnesiche visive). La ricerca psicologica e neurofisiologica sulla schizofrenia ha confermato la disconnessione audio-visiva nelle psicosi, dimostrando che essa coinvolge altri canali sensoriali provocando una vera e propria deintegrazione sensoriale (Ayres e Heskett 1972; Nuechterlein 1984; Surguladze 2001; de Gelder et al. 2003, 2005; Ross et al. 2007; Javitt 2009; Kaczorowski et al. 2009; De Jong et al. 2010; Williams 2010; Velasques et al.2011).
Federn (1928), descrisse, come Abraham e Freud, un Io invaso dall’inconscio e dal sogno. Egli però pensò che ciò dipendesse da un disinvestimento d’amore libidico per l’Io e non, come avevano ipotizzato Abraham e Freud, da un iperinvestimento libidico dell’Io. Per Federn la carenza d’amore indeboliva i confini dell’Io, come già aveva indicato Tausk nel 1919. A causa della fragilità dei suoi limiti, l’Io era invaso e frammentato, esternamente dalla realtà e internamente dal sogno.

L’incapacità del paziente psicotico di sognare è stata segnalata da numerosi altri psicoanalisti come Bion, secondo cui il sofferente, a causa dell’inversione della funzione alfa, è incapace di sognare, di simbolizzare e quindi di differenziare la coscienza dall’inconscio. Il paziente rimane così sospeso in uno stato in cui non può né addormentarsi, né svegliarsi (Bion 1962). Parole simili a quelle di Bion le troviamo nel suo allievo Resnik: “Abitualmente il paziente psicotico non è considerato capace di sognare,ma vive comunque «addormentato»: non ricorda il sogno, perché è sempre nel sogno; può raccontarlo solo quando si risveglia alla vita”. (Resnik 1987, p.31). Racamier (1976), come Freud, sostiene che il delirio per costituirsi impiega gli stessi processi di condensazione, spostamento e simbolizzazione che sono all’opera nel lavoro onirico. Allucinazioni e deliri sono, per Racamier, sogni che l’inconscio non ha potuto sognare e che espelle all’esterno. Racamier chiama questi sogni estromessi, che rubano il terreno della coscienza, “sogni esternalizzati”. Un’espressione simile a quella di “sogni non sognati” di Racamier è stata successivamente utilizzata da Ogden (2004), secondo cui le psicosi – e altre situazioni psicopatologiche gravi – dipendono da sogni non sognati, sogni interrotti che l’analista può riattivare sognando insieme al paziente durante la seduta. Per Ogden i “sogni sognati insieme” non sono soltanto dell’analista o del paziente, ma fin dall’origine: “Appartengono a un terzo soggetto inconscio, che non è singolarmente né il paziente né l’analista ma entrambi” (Ogden 2004b, p.862). Questo soggetto è chiamato da Ogden “terzo analitico intersoggettivo”, o “terzo soggetto analitico”, o più brevemente “terzo analitico” (Ogden1994).

“La situazione analitica, così come la concepisco, è composta da tre soggetti, che conversano inconsciamente tra loro: il paziente e l’analista come soggetti separati e il “terzo analitico” intersoggettivo… un soggetto in comune costruito congiuntamente ma asimmetricamente dalla coppia analitica” (Ogden 2004b p.863).
La difficoltà del paziente psicotico a sognare è stata osservata anche da Benedetti (Benedetti e Peciccia 1995) che ha descritto, qualche anno prima di Ogden (Benedetti 1988; Benedetti e Peciccia 1989; Benedetti 1991, 1992), il soggetto transizionale, un concetto sovrapponibile a quello di terzo soggetto analitico.

Il soggetto transizionale è: “Una figura che riunisce in sé i due versanti del paziente e dell’analista… che può anche essere una proiezione visiva del paziente, una voce allucinata, una produzione del delirio, un’opera artistica ma anche un sogno o una fantasia dell’analista…Il soggetto transizionale, che agisce talora indipendentemente dal terapeuta e dal paziente, è dunque il terzo soggetto accanto al paziente e all’analista” (Benedetti 1991, pp.110-111). Il soggetto transizionale induce talora l’emergere, nel paziente psicotico e nel suo analista, di sogni gemellari (Benedetti 1991, 1992). I sogni gemellari, che paziente e analista sognano la stessa notte, hanno un contenuto simile, a volte quasi simmetrico. Di solito sono collegati ad angosce profonde emerse la seduta precedente il sogno. I sogni gemellari presentano anche elementi di asimmetria, che differenziano il sogno dell’analista dal sogno del paziente e che raffigurano possibili alternative alle situazioni angoscianti del paziente.

Negli ultimi 40 anni il modo di lavorare psicoanaliticamente con il delirio si è trasformata così come si è trasformato il modo di lavorare con I sogni. Oggi siamo meno propensi a riportare il delirio dal contenuto manifesto al latente, piuttosto utilizziamo i meccanismi del sogno per co-costruire all’esterno una realtà condivisa, abitata da soggetti ed oggetti transizionali, per offrire un sostegno e talora un’identità a persone che sentono spesso di non esserci. Dal gioco di proiezioni ed introiezioni della coppia analitica emerge la creazione di un mondo interumano vivibile. Costruire sognando è un modo di donare sostanza psichica al sofferente psicotico che ha un sè annientato, prossimo alla morte e vive un mondo deanimato svuotato di tessuto psichico relazionale.
Questa modo di lavorare con il delirio/sogno esternalizzato si riallaccia all’idea che la psicosi evidenzia una rottura dell’equilibrio unione-separazione. In questo contesto inserisco il mio commento al secondo pensiero di Nacht e Racamier. Per gli autori il delirio deriverebbe da una fusione tra soggetto ed oggetto “La proiezione psicotica nasce da uno stato originario/arcaico di non differenziazione tra Sé e l’Altro da Sé. Questo è causa della potenza di questa particolare soggettività assoluta che crea la Produzione Delirante”.

Negli anni ’70 con l’eccezione di pochissimi autori (tra I quali Matte Blanco e Benedetti) questo modo di pensare la psicosi era dominante in psicoanalisi. Nella metò degli anni ’80 però arriva la ricerca fondamentale di Stern (1985) che attraverso numerose e accurate ricerche sperimentali, inizia a portare evidenze che il neonato, sin dai primi giorni di vita, ha la capacità di differenziarsi dai “caregivers” e dall’ambiente che lo circonda, e nello stesso tempo di stabilire legami di fusione simbiotica con gli oggetti accudenti. Queste osservazioni contrastano con il modello della Mahler di uno sviluppo infantile lineare; lo schema concettuale di Stern è invece circolare, per cui il sé, sin dai primi giorni di vita, oscilla, sia nel bambino che in misura minore nell’adulto, tra stati di contatto fusionale e stati di separazione.

Il modello di sviluppo circolare di Stern ha offerto alla psicoanalisi un prezioso supporto teorico nella ricerca della comprensione del controtransfert evocato dalle modalità relazionali del paziente psicotico, che oscilla tra identificazioni simbiotiche e chiusure autistiche.
Sin dall’inizio degli anni ’70 Benedetti si poneva quesiti cruciali (Benedetti 1971, 1975) sulla simultaneità dei vissuti di unione e di separazione tra analista e paziente: “È possibile essere vicini al paziente, immergersi completamente nella struttura interna della sua sofferenza e, nello stesso tempo, mantenersi a distanza dalla sua esperienza?” (Benedetti 1971, p. 245). Come si può essere in simbiosi con il paziente psicotico e contemporaneamente rimanere separati da lui? Il quesito ritornerà e troverà un’articolata concettualizzazione negli anni ‘90. Nel 1980, Benedetti osserva nella malattia una frammentazione dell’unità del sé in singole persone intrapsichiche che lottano tra loro e si contendono l’identità del soggetto e l’accesso alla motilità (Benedetti 1980). Successivamente (1994) Benedetti ipotizza, insieme a me, che nelle psicosi la lotta per l’identità avviene tra due stati del sé scissi, definiti, in un’ottica psicogenetica, sé separato e sé simbiotico. Nelle persone in cui prevale un funzionamento sufficientemente
sano, sé simbiotico e sé separato sono abbastanza integrati e formano un sé unitario e coeso, dotato di un pensiero simbolico e di relazioni oggettuali mature, dove coesistono e cooperano aree di identità e di diversità tra sé e oggetto. Negli stati psicotici i due sé sono scissi, discontinui e in conflitto. Il paziente può alternare fasi in cui mostra un pensiero e un comportamento dominato da eccessive tendenze alla fusione simbiotica (S=O), tipicamente nelle fasi acute e produttive della malattia, e fasi caratterizzate dalla tendenza a un’abnorme separazione (S≠O) che si manifestano clinicamente attraverso periodi di chiusura e ritiro sociale (Benedetti e Peciccia 1994, Peciccia 1995, Peciccia e Benedetti 1996). Quando prevalgono vissuti di fusione simbiotica sé-oggetto si evidenziano sintomi positivi di tipo delirante-allucinatorio collegati a un indebolimento dei confini del sé; quando al contrario prevale l’eccesso di separazione il quadro clinico è dominato da sintomi negativi, ritiro sociale e abnorme accentuazione dei confini del sé, (S≠O) (Peciccia e Benedetti 1998).

Come accennato la paradossale simultaneità dell’esperienza umana di essere unito e separato dagli altri evidenziata da Benedetti (1971) all’interno della sua riflessione sul controtransfert nella relazione analitica con il sofferente di psicosi, è trattata anche da Matte Blanco (1975) secondo cui l’essere umano avrebbe due modalità di pensiero: una asimmetrica, tipica della coscienza che distingue e separa il sé dal non sé e all’opposto, una modalità simmetrica, inconscia che non distingue le differenze tra sé e non sé. L’idea di una integrazione adulta, sana, tra vissuti di separazione e di unione è anche presente nel concetto di “unitezza” (“jointness”) della Solan (1991) secondo la quale in tutte le relazioni oggettuali sarebbero sempre contemporaneamente presenti, in misura variabile, elementi di separazione (S≠O) e di unione tra sé e oggetto (S=O). Anche per Ogden (1992) l’identità del soggetto si costituisce nella tensione dialettica tra i due stati simultanei di unione (S=O) e separazione (S≠O). L’autore deriva questo pensiero da un’attenta lettura di tre concetti chiave di Winnicott – la preoccupazione materna primaria, il rispecchiamento materno e la transizionalità – in cui: “Winnicott…coglie qualcosa dell’esperienza della paradossale simultaneità dell’essere un tutt’uno (“at-one-ment”) e dell’essere separato”. (Ogden 1992, p.620). Ogden (1992) sottolinea che nella preoccupazione materna primaria la madre annulla se stessa per rispecchiare i bisogni del bambino mantenendo contemporanemente un margine di identità separata. La dialettica tra unione e separazione che fonda l’identità del bambino si ritrova anche nel concetto di rispecchiamento materno laddove lo specchio riflettente non è solo simmetrico, la madre introduce anche la differenziazione e l’asimmetria. Fonda (2000) propone una tesi simile a quella della Solan intendendo la fusionalità (S=O) e la separatezza (S≠O) come due componenti essenziali presenti, in varia misura, in tutti i rapporti oggettuali. “Accanto al vissuto di fusione di alcune aree del nostro sé con aree coincidenti dell’oggetto [S=O], possiamo sentire altre aree di sé e dell’oggetto come separate” [S≠O]. (Fonda 2000, p. 432) Per avere un senso del sé solido e coeso è necessario, secondo Fonda, mantenere un adeguato equilibrio tra le aree separate e quelle fuse del sé. Anche Bolognini distingue un funzionamento interpsichico sano che permette una sana convivenza mentale tra gli esseri umani (Bolognini 2004) e che si basa sulla coesistenza naturale, continua e non dissociata, tra stati della mente in cui l’oggetto è riconosciuto nella sua separatezza, (S≠O), e stati della mente in cui si osserva una temporanea condizione di fusionalità cooperativa tra sé e oggetto, (S=O) (Bolognini 1997, 2002). Negli stati psicotici, a causa di una perdita dello spazio transizionale, la coesistenza tra stati di separazione e di transitoria fusione tra sé e oggetto, non è possibile e si osserva una trasmissione transpsichica di materiale psichico estraneo con cui un oggetto o un individuo invade l’altro e, come un corpo estraneo, lo occupa sostituendosi al sé (S=O) (Bolognini 2004). Analoghe osservazioni erano state precedentemente rilevate da Andrè Green (1986) secondo cui, nella grave sofferenza psichica, ci sono due terrori: da un lato quello dell’intrusione, dell’inondazione del sé da parte dell’oggetto (S=O), dall’altro quello della separazione, del disinvestimento affettivo, dello svuotamento del sé nella non relazione (S≠O).

In sintesi il pensiero psicoanlitico contemporaneo è ampiamente concorde nel ritenere che nel funzionamento psichico sano coesistano, in forma sufficientemente bilanciata, diversi stati del sé che spingono l’individuo contemporanemente verso l’unione e verso la separazione dagli altri (Auerbach e Blatt 1996, Benedetti e Peciccia 1994, Blatt 2008, Bolognini 2004, Fonda 2000, Mentzos 1991, Ogden 1992, Peciccia e Benedetti 1996, Solan 1991). In questo contesto teorico la psicosi è stata collegata a un intenso conflitto che divide e frantuma il sé che risulta spezzato tra spinte verso l’unione e verso la separazione dagli altri. A volte l’intensità di questo conflitto non permette altre soluzioni che condurre la persona a vivere l’esperienza angosciante della dissoluzione del sé e della non-esistenza psichica (Auerbach e Blatt 1996; Benedetti 1980; Green 1986; Mentzos 1991, 2009; Peciccia e Benedetti 1996). È stato proposto che il conflitto psicotico tra identificazione e separazione sia connesso, da un punto di vista psicogenetico a una scarsa integrazione tra stati opposti del sé denominati “sé simbiotico e sé separato”(Peciccia e Benedetti 1996).L’integrazione tra separazione e simbiosi potrebbe:
• iniziare nell’alternanza dei contatti/distacchi che intercorrono tra la pelle del feto e la parete dell’utero in gravidanza (Peciccia e Benedetti 2006, Peciccia et al. 2015)e
• continuare nella ritmica ripetizione di unioni e separazioni che si alternano durante le interazioni tra neonato e genitori durante l’”holding” (Winnicott e Kahn 1965). Eventuali deficit costituzionali del bimbo, o possibili carenze relazionali da parte dei caregivers potrebbe disturbare l’holding impedendo l’integrazione tra sé simbiotico e separato ed esponendo l’individuo al rischio di sviluppare psicosi.

La prospettiva fenomenologica

Le quotidiane relazioni intersoggettive richiedono la capacità umana di comprendere gli stati mentali e i comportamenti altrui sulla base di sentimenti di similitudine e di identità con gli altri; d’altra parte accanto a questo rapporto d’identità con l’altro sono necessari processi che consentano di distinguere se stessi dagli altri (Batson et al. 1987, Banissy et al.2009, Eisenberg 1989). L’intersoggettività secondo Fuchs (2015) dipende dalla capacità dell’individuo di poter oscillare tra una prospettiva incarnata egocentrica e una prospettiva allocentrica, o decentrata, mantenendo il proprio centro corporeo di auto-consapevolezza. Plessner (1928) ha coniato il termine di “posizione ex-centrica” per indicare una terza prospettiva che integra le due posizioni ego-centrica e allo-centrica. I deliri sono attribuiti a una “perdita della posizione ex-centrica” (Fuchs 2015), per cui i pazienti sarebbero capaci di prendere il presunto punto di vista degli altri ma non sarebbero in grado di assumere quella terza posizione indipendente, ex-centrica, da cui poter confrontare e integrare il proprio punto di vista con quello dell’altro. Una possibile conseguenza della perdita della posizione ex-centrica è che la propria prospettiva ego-centrica e la prospettiva dell’altro invece di integrarsi si giustappongono (Fuchs 2015); potrebbe essere questa la ragione per cui i pazienti psicotici si sentono assorbiti e risucchiati dagli altri e contemporaneamente si isolano eccessivamente dal mondo (Laing 1959).

Un concetto vicino alla perdita psicotica della posizione eccentrica è quello di “disfunzioni della simulazione incarnata” (Gallese 2003), disfunzioni che sono state evidenziate empiricamente in sofferenti psicotici da Ebish e Gallese (Ebish et al.2013). La simulazione incarnata è una nuova concezione empirica dell›intersoggettività che si basa sulla possibilità di coniugare identità e alterità (Ebisch e Gallese 2015). “Per mezzo della simulazione incarnata possiamo mappare le sensazioni altrui riutilizzando le nostre stesse rappresentazioni motorie, somato-sensoriali e viscero-motorie. La simulazione incarnata dimostra quanto profondamente la nostra capacità di dare senso alla vita e ai movimenti corporei altrui è radicata nella possibilità di ri-utilizzare le nostre stesse risorse motorie, somato-sensoriali e viscero-motorie”. (Gallese e Ebisch 2013). La simulazione incarnata è un meccanismo funzionale attraverso cui ogni essere umanosi rappresenta le azioni, le emozioni e le sensazioni degli altri. Noi comprendiamo il significato emotivo dei gesti e delle sensazioni altrui attraverso il nostro corpo che si fa specchio del corpo altrui. In particolare questo rispecchiamento corporeo coinvolge le nostre rappresentazioni motorie, viscero-motorie e somatosensoriali che si attivano simultaneamente nel nostro corpo nel momento in cui vediamo l’altro compiere azioni, provare emozioni e percepire sensazioni (Gallese 2003). Questo modo di conoscere l’altro è corporeo e preriflessivo in quanto prescinde dalla consapevolezza razionale del significato delle informazioni proveniente dall’altro e si basa piuttosto su funzioni autonomiche, involontarie del nostro corpo che si appaia, si sintonizza e si connette in modo del tutto inconscio con il corpo altrui.

Per la bibliografia rimando al mio recente libro “I semi di psiche” edito da Fioriti da cui sono tratti alcuni passi qui riportati.