REMS: custodia o cura? Quali terapie e quali costrizioni

Modelli delle REMS: uno, nessuno, centomila

Il mio contributo è incentrato sullo stato di attuazione della legge 81/2014 che ha portato alla chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG) attraverso il sistema di welfare di comunità, in primis in Dipartimenti di Salute Mentale che, in un quadro di collaborazione interistituzionale, sono stati in grado di realizzare quella che Franco Corleone ha chiamato una “rivoluzione gentile” che a lungo ha atteso e purtroppo ancora attende una riforma.

Sono infatti mancate le modifiche dell’imputabilità, il superamento della pericolosità sociale e delle misure di sicurezza ed altre norme del codice di procedura penale. Il codice penale in vigore dal 1930 fa riferimento alla legge 36/1904 e non è in armonia né con la 180/1978 né con la 81/2014. Non è stato nemmeno armonizzata la terminologia e pur senza OPG permane l’art 222 “Ricovero in un ospedale psichiatrico giudiziario”.

Dobbiamo prendere atto della permanenza del “doppio binario” e delle misure di sicurezza provvisorie. In questo quadro, la pluralità di situazioni che trovavano una qualche forma di risposta in OPG sono state affrontate più nelle relazioni e nelle prassi operative di collaborazione tra psichiatria e giustizia che in forza di una chiarezza delle norme di legge. La sentenze della Corte Costituzionale 22/2022 e quella precedente la n. 99/2019 hanno inutilmente sollecitato il legislatore ad intervenire. Il Consiglio Superiore della Magistratura[1] e il Comitato per la Bioetica[2] hanno dato riferimenti metodologici e interpretativi importanti al fine di definire attraverso protocolli, tavoli gestionali, un nuovo punto d’incontro tra giustizia e psichiatria.

Un sistema che è stato cambiato a seguito di una stagione politica nella quale è stato protagonista il Parlamento con la Commissione Marino e persino il Presidente della Repubblica Giorgio Napolitano giunto a citare in un discorso di fine anno, gli OPG come indegni di un paese appena civile. E’ iniziato un percorso favorito da finanziamenti dedicati ma soprattutto dal coraggio, fondato sulla motivazione di molti operatori la loro competenza professionale e sensibilità etica.

Dopo quel periodo, il tema del completamento della riforma è rimasto in larga parte nell’ombra, un aggiornamento dell’ordinamento penitenziario che doveva seguire agli Stati generali per l’esecuzione penale, ha prodotto cambiamenti molto limitati[3].  La chiusura degli OPG non era affatto scontata ed i limiti della legge si sono evidenziati nel mancato coinvolgimento di Comuni, servizi sociali, Prefetture il che non ha portato ad interventi efficaci nei singoli casi specie quelli con forti connotati di povertà, emarginazione, migranti irregolari pur in presenza di norme che escludono “le condizioni di vita individuale, familiare e sociale del reo” (art 133 c.p. comma 2 punto 4) dai requisiti per la valutazione della pericolosità sociale ai fini dell’applicazione della misura di sicurezza detentiva.

Il riavvicinamento tra psichiatria clinica e di comunità con la psichiatria forense, dopo anni di distanza e persino di separazione o diffidenza, è ancora incompleto e molto si potrebbe dire sulla qualità delle perizie[4], dei rapporti tra periti e dipartimenti di salute mentale e di come potrebbero migliorare.[5]

Periti, magistrati, avvocati, garanti, amministrazione penitenziaria hanno assistito al processo di chiusura, cercando di comprendere come applicare nel nuovo sistema le norme esistenti restando nell’ambito disciplinare noto più che avventurarsi in un confronto metodologico.

La giustizia “dispositiva” poco abituata a vedere le conseguenze degli atti e le condizioni per la loro attuazione, è rimasta disorientata e talora impotente.  In particolare il Dipartimento Amministrazione Penitenziaria (DAP) abituato a considerare gli OPG parte integrante del proprio sistema, il che non è più con le REMS, ha vissuto un periodo nel quale le assegnazioni si sono infrante contro un inatteso numero chiuso. Uno stato di impotente emarginazione relativo all’esecuzione dei procedimenti penali fatto proprio dal ricorso del Tribunale di Tivoli.[6]

La via seguita per chiudere gli OPG non era l’unica teoricamente possibile ma era quella fattualmente percorribile dalla psichiatria di comunità italiana. La soluzione non è data dalle REMS che in certi casi sono diventate l’oggetto del desiderio, il centro del sistema e non una soluzione residuale e temporanea. Residuale perché prima vanno intraprese altre vie ed esperiti progetti mediante lo strumento della libertà vigilata; temporanee per la persona che quindi è solo per un periodo ospite, una condizione di per sé positiva, carica di speranza e potenzialità evolutive, tanto maggiori quanto più precisa è la definizione dei tempi e dei progetti. Una temporaneità che a mio parere dovrebbe riguardare la stessa REMS, inserita in una recovery istituzionale, un processo di cambiamento permanente nel quale mantenere centrali le condizioni della cura.

Al contempo ancora poco si è riflettuto sulle condizioni e senso delle misure giudiziarie, spesso identificate solo nella limitazione della libertà (in condizioni di disagio, promiscuità e sovraffollamento che danno delle nostre carceri l’immagine di luoghi infernali tanto da proporne una profonda trasformazione[7] e persino l’abolizione[8]), considerata in se stessa come essenziale e prioritaria, appiattendo i contenuti sul trattamento psichiatrico, fatto coincidere pressoché totalmente con quello giudiziario.

In questo quadro sono rilevanti i rischi di involuzione del sistema: leggi, alcune parti delle sentenze della Corte Costituzionale, atteggiamento di componenti della magistratura e del DAP, difficoltà dei servizi, demotivazione e stress degli operatori gravati da carichi di lavoro crescenti e dal peso della posizione di garanzia, numeri crescenti in una condizione di carenza di risorse, pressione dell’opinione pubblica anche attraverso i media che porta a quella che Franco Corleone, chiama “nostalgia del manicomio”.

Partendo dalle pratiche con una sorta di un realismo utopico e radicale occorre progettare un sistema  unitario che superi le REMS e chiarisca i diversi mandati.  

Modelli

La storica chiusura degli Ospedali Psichiatrici (OP) e quella più recente degli OPG è avvenuta mediante il sistema di welfare di comunità che in Italia ha due riferimenti: il “settore” (francese) e la Comunità terapeutica, inglese. Due modelli che all’estero si sono affiancati alle istituzioni manicomiali, mentre nel nostro Paese, grazie a Franco Basaglia e all’esperienza del Friuli, si è arrivati a superare chiudendo l’OP per costruire un sistema di comunità. Una prospettiva che non deve essere abbandonata non tanto per coerenza storica quanto perché quello del Friuli è il modello più avanzato, moderno, in grado di raccogliere le nuove sfide comprese quelle date dai pazienti autori di reato.

Tornando ai modelli di REMS, il titolo del mio intervento è mutuato da Pirandello, uno, nessuno, centomila.

Uno è il modello di REMS delineato dal Decreto del Ministero della Salute 1 ottobre 2012[9], emesso prima della approvazione della legge 81/2014. Una precisazione importante in quanto è cruciale il passaggio[10] che interviene tra la legge 9/2012 e la 81/2014, dalle REMS come sostituto dell’OPG alle REMS residuali, temporanee e transitorie parte del DSM.

In un sistema sanitario nazionale che ha una forte differenziazione regionale anche le REMS hanno assunto caratteristiche molto diverse e quindi ad oggi nessun modello di REMS può essere considerato di riferimento. E’ in atto un processo di forte differenziazione che a mio parere deve portare a tanti (“centomila”) percorsi cura e giudiziari (Rems) personalizzati.

Tornando al DM 1 ottobre 2012, i punti chiave sono:

La gestione interna delle REMS è di “esclusiva competenza sanitaria” e i requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi sono intesi come “requisiti minimi per l’esercizio delle funzioni sanitarie, indispensabili per il   funzionamento delle strutture e per il raggiungimento degli obiettivi di salute e di riabilitazione ad esse assegnati, tramite l’adozione di programmi terapeutico-riabilitativi e di inclusione sociale fondati su prove di efficacia.”

“Considerato che i pazienti destinatari delle strutture  di  che trattasi   possono   presentare   caratteristiche  psicopatologiche significativamente variabili, fermi restando i requisiti  di  cui  al decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997 e al presente decreto, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, ferma restando la  gestione  sanitaria,  ne  assicurano  consequenzialmente un’implementazione  adeguatamente  diversificata,  anche  in  termini strutturali, organizzativi, di profili di sicurezza  e  di  vigilanza esterna, nonché per livelli di protezione, idonea a rispondere  alle diverse caratteristiche psicopatologiche ed alla loro evoluzione”.

“Per quanto concerne l’attività perimetrale di sicurezza e di vigilanza esterna, che non costituisce competenza del Servizio sanitario nazionale né dell’Amministrazione   penitenziaria, le Regioni e le Province Autonome, ove necessario, ai sensi dell’art. 3-ter, comma 3, lettera b) della legge 17 febbraio 2012, n.  9, attivano specifici accordi con le Prefetture, che tengono conto dell’aspetto logistico delle strutture, al fine di garantire adeguati standard di sicurezza.”

Quindi il DM configura una struttura a gestione esclusivamente sanitaria che deve tenere conto delle caratteristiche psicopatologiche dei pazienti incentrando su queste gli aspetti strutturali, organizzativi, di profili di sicurezza e di vigilanza esterna, i livelli di protezione idonei a rispondere alle diverse caratteristiche psicopatologiche ed alla loro evoluzione. Un approccio dinamico che non definisce ex ante i requisiti di sicurezza e di vigilanza (tipologia di recinzione, telecamere, presenza di metal detector, perquisizione di visitatori ecc.) ma li rimette alla valutazione delle caratteristiche psicopatologiche escludendo dalle competenze del Servizio sanitario sia l’attività perimetrale di sicurezza che la vigilanza esterna.

Ciò è ancor più rilevante nel momento in cui si ribadisce per le REMS la necessità di rispettare i requisiti del Decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997 che a sua volta rimanda al Decreto del Presidente della Repubblica 7 aprile 1994[11]: “I principi cui si ispira la gestione delle strutture residenziali sono quelli di una dimensione “familiare” capace di aderire ai bisogni di vita delle persone, di permeabilità agli scambi sociali. I programmi riabilitativi sono individualizzati e debbono prevedere un respiro temporale adeguato ai bisogni ed alle capacità dei pazienti. Alla luce di questi enunciati, le strutture residenziali avranno caratteristiche che variano a seconda delle esigenze della popolazione servita e del territorio su cui insistono.” “L’accesso può avvenire solo sulla base di uno specifico programma concordato fra i servizi, i pazienti e i familiari”. Elementi che rendono le residenze permeabili all’esterno, funzionalmente connesse, il che rende impossibile stabilire la distinzione tra una gestione “intramuraria” ed una “extramuraria”. Definire qual sia il confine della REMS è fondamentale in quanto la forzata convivenza in spazi sostanzialmente domestici, magari con poco verde, aumenta aggressività, conflitti.  Ecco perché esso dovrebbe essere quello del Comune, del distretto, dell’ambito funzionale all’esercizio delle funzioni sanitarie, sociali e attività di vita.

Una Residenza non è un ospedale, un’istituzione, un servizio autosufficiente ma una casa connessa al territorio. Non ha un bar, la posta, impianti sportivi ma nemmeno tutti i presidi e attrezzature oggi necessarie per un’adeguata attività sanitaria. La persona quindi non entra nella REMS ma in un “Programma REMS” che si sviluppa all’interno e all’esterno secondo i bisogni di cura da soddisfare, a mio parere, senza continue autorizzazioni della magistratura per uscite ecc. Basta la validazione dell’intero progetto lasciando l’adeguato spazio alla cura dando valore clinico e riabilitativo ai diversi comportamenti compresi quelli gli allontanamenti non autorizzati (art 214 c.p.)[12] che non configurano il reato di evasione (art 315 c.p.).[13] Una precisazione importante anche per la responsabilità degli operatori, sui quali non gravano compiti custodiali. Ogni altra interpretazione, fondata sull’impropria coincidenza tra “misure di sicurezza detentive” e “detenzione” rilancia istanze custodiali e spinge alla regressione dell’intero sistema minandone alla base la sicurezza delle pratiche e quindi orientandolo ad eludere i casi più difficili e rischiosi.

Lo stato dell’arte

A distanza di oltre 7 anni e mezzo (dal 1 aprile 2015) è importante vedere quali caratteristiche le REMS abbiano assunto nelle diverse regioni come è stato ben documentato dalle visite e dai report dell’Osservatorio (ex Stopopg)[14]. Alcuni elementi sono comuni a tutte: il numero chiuso, la regionalizzazione, la strutturazione di un Regolamento della REMS diverso dall’Ordinamento Penitenziario, in larga misura inapplicabile. Su altri punti le differenze sono molto significative, sia in termini di posti (dai 2 del Friuli ai 160 della Lombardia) sia per i livelli di custodia e strumenti di controllo. Fa riflettere che circa il 9% del personale delle REMS[15] sia costituito da agenti della vigilanza privata e che alcune REMS siano in ex carceri o abbiano una struttura chiaramente istituzionale.  Le contenzioni meccaniche non sono attuate in larga parte delle strutture e tutte le REMS avvertono la necessità di collegamenti con i DSM, riconoscendo a sé stesse la natura residuale e transitorie, e al contempo di essere l’ultima spiaggia, un luogo di abbandono e di deposito di persone senza prospettive e speranze. La percentuale di Piani Terapeutico Riabilitativi Individualizzati (PTRI)[16] arriva a 122 su 328 (37%) per i soggetti con misure definitive e sono pressoché assenti per le misure provvisorie. L’esperienza delle REMS evidenzia poi la loro inadeguatezza e inappropriatezza per persone con psicopatia, utilizzatori di sostanze e disabili.

Il modello di REMS non è affatto unico e unitario ma è differenziato in base ai contesti e carico di contraddizioni.  Nelle pratiche ha trovato applicazioni diverse, ereditando aspetti degli OPG, introducendo elementi della psichiatria di comunità in un complesso intreccio di fattori anche fortemente innovativi sul piano tecnico (valutazioni, “Comunità terapeutica democratica”, Trauma informed care, Narrative Exposure Therapy,  “rigenitorializzazione parziale”/Limited reparenting, dialogo aperto ecc.).

A fronte di questa variabilità, la magistratura e l’amministrazione penitenziaria sono parse disorientate e in molti casi più alla ricerca di “un posto dove collocare una persona” piuttosto che di un percorso da costruire insieme con persone che spesso “subiscono” e non scelgono l’ingresso in REMS. Il vissuto spesso di rabbia, rivendicazione (“non mi hanno aiutato abbastanza” o “tutti quelli che ho incontrato hanno fallito”), perciò è necessario riguadagnare la loro fiducia, costruendo relazioni che superino questa diffidenza e siano in grado di responsabilizzare e aprire alla speranza.

Quindi per “assicurare cure adeguate” e “fare fronte alla pericolosità sociale” le competenze sono diverse e devono fare capo a precise istituzioni, tenendo conto di quanto previsto dalla sentenza n. 253/2003. Le misure di sicurezza “rispondono ad entrambe le finalità, collegate e non scindibili” e aggiunge che “le esigenze di tutela della collettività non potrebbero mai giustificare misure tali da recare danno anziché vantaggio alla salute del paziente” e prosegue “ove in concreto la misura coercitiva del  ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario si rilevasse tale da arrecare presumibilmente danno alla salute psichica dell’infermo, non la si potrebbe considerare giustificata in nome di tali esigenze”. Si stabilisce quindi una priorità alla tutela della salute rispetto alla quale va articolata la misura giudiziaria e non viceversa.

Le REMS, a differenza dell’OPG che erano un’appendice degli Istituti di Pena, sono parte dei DSM e quindi acquistano un senso diverso e modalità di funzionamento sintoniche con le culture locali o regionali. La funzione custodiale, ereditata dall’OPG, deve essere superata altrimenti rischia di trasformare le REMS in “mini OPG”,  timori da più parti espresso fin dalla loro progettazione. Possiamo dirlo con forza: chiusi gli OPG, vanno superate le REMS, in quanto non serve alla cura una struttura per “eseguire misure di sicurezza”. Queste vanno eseguite nella comunità.

La dotazione di REMS

Al 31 luglio 2021 a livello nazionale sono presenti 36 REMS in totale (di cui 6 sono a Castiglione delle Stiviere ove vi era l’OPG), di cui 25 transitorie e 11 definitive.[17] Quindi il 69,4% delle REMS è ancora transitorio, provvisorio e pertanto sembra non si è ancora stabilizzato il modello di REMS definitive.

Questo è ancora più evidente se si vanno a valutare i posti disponibili al 31 luglio 2021

Una dotazione che in relazione al numero chiuso non vede situazioni di sovraffollamento, solo nelle Marche vi è il 125% di occupazione. Per valutarne l’appropriatezza occorre inserire il problema del numero dei posti nell’ambito dell’intero processo, in quanto il posto letto non può essere valutato solo in sé ma in relazione a quanto avviene prima e dopo, cioè invio e possibilità di dimissione.  Altrimenti i posti letto verranno sempre e comunque tutti occupati senza alcun principio di appropriatezza. La lista di attesa rappresenta anche un esito di azioni di filtro e valutazione di qualità dei percorsi che vanno costruiti insieme. In particolare per le detenzioni “sine titulo” queste si determinano improvvisamente, quando ad una situazione restrittiva cautelare viene “sostituita” da una misura di sicurezza detentiva provvisoria. Trattandosi di situazioni note, nel rispetto delle competenze, una concertazione delle soluzioni e dei tempi potrebbe prevenire il problema.  Numero chiuso e territorialità sono due principi essenziali per la qualità della cura e convivenza che il DAP alla ricerca di posti sembra incline a forzare. In questa preoccupante direzione va anche la recente istituzione   della REMS “nazionale” di Calice al Cornoviglio (La Spezia).

Se per valutare le dotazioni si considerano i soggetti con misure di sicurezza definitive (ex art 222, 219) ospiti nelle REMS, essi nel 2021 erano 305 cui vanno aggiunti i 10 ristretti in Istituti di Pena e 192 in libertà. Quindi 497 persone rispetto ad una dotazione complessiva dei posti REMS di 652 posti. In sintesi se alle REMS fossero destinate solo le persone con misure di sicurezza definitive la loro dotazione attuale risulta sufficiente.

Vedendo invece tutta la lista di attesa, dai dati[18] riportati in tabella si evidenzia come il problema sia quello delle misure di sicurezza provvisorie che rappresentano il 66,6% del totale della lista di attesa e il 76,2% delle persone detenute.

Lista di attesa al 25 marzo 2022

Va subito notato come la situazione sia ampiamente differenziata a livello regionale.  Per quanto attiene la  Liguria  non vi è lista di attesa.

Lista d attesa ristretti in II.PP. al 25 marzo 2022

Tra i ristretti in Istituti di pena, Lombardia, Lazio e Calabria hanno 29 casi su 42 (il 69%). Per altro la dotazione di posti REMS in Lombardia e Lazio è superiore del 45% rispetto alla media nazionale.

La dotazione di posti REMS non sembra correlare con l’entità della lista di attesa (più posti REMS minore lista) ma sembra avere una relazione diversa e più complessa che richiede un’analisi approfondita del funzionamento dell’intero sistema giudiziario e psichiatrico. Nel caso del Friuli, collegamenti con CSM 24 ore, progetti con Budget di salute, rapporti con Enti terzo settore, attività negli II.PP.

Mentre la dotazione posti REMS è in evidenza molto meno mappata è la quantità di persone con misure non detentive, in genere la libertà vigilata, presenti su territorio. Avere questo dato sarebbe molto importante anche per gli studi di esito e per gli aspetti gestionali ed economici.

Dalla Relazione al Parlamento 2022 del Garante Nazionale dei diritti delle persone private della libertà personale^[19] (pag. 38), al 30 aprile 2022 in libertà vigilata risultano 4298 maschi e 296 femmine in totale 4.594. Di queste secondo stime delle Regioni il 70% è ospite di residenze, talora con l’assai discutibile forma della libertà vigilata con obbligo (non coercitivo) di permanenza in Residenza.

Le persone affidate al Servizio Sociale (ex art. 47 OP) sono 19.543 maschi e 1.921 femmine in totale 21.464. Le misure alternative alla detenzione, le misure e sanzioni di comunità riguardano complessivamente 72.173 persone. Quindi mentre l’attenzione è sul numero dei posti per REMS e sulle dimensioni della lista di attesa si sta creando un importante sistema di comunità, spesso con limitati mezzi dell’UEPE, dei servizi sociali e sanitari. E’ questo il vero core del sistema che è poco conosciuto, scarsamente rappresentato e monitorato. Dal punto di vista dei DSM aumenta la percentuale di posti occupati da pazienti autori di reato, il che pesa sull’offerta complessiva.

Utilizzo delle REMS

Dai dati[20] sull’utilizzo delle REMS in base alla posizione giuridica si evidenzia che le persone con misure ex art 222 c.p. nel 2021 erano 237 contro le 258 dell’anno precedente con una riduzione del 8,1%. Quindi calano le misure di sicurezza detentive definitive. Stabili le persone con misure ex art 219 c.p. 68 contro 67 dell’anno precedente, che rappresentano il 11,9% del totale degli ospiti REMS. Trattandosi di persone seminferme che hanno scontato una pena in carcere, viene da chiedersi perché non sia stato possibile un percorso alternativo alle REMS.  Le persone con misure di sicurezza detentive provvisorie (ex art 206 c.p.), anche queste stabili 244 nel 2020 e 243 nel 2021, rappresentano il 42,5% del totale. Si evidenzia una progressiva crescita del tempo medio di permanenza in REMS: 452 giorni rilevati nel 2018, 548 nel 2019, 634 nel 2020, a 708 nel 2021. Dal 2018 al 2021 un incremento del 55,3%.

Dati che andrebbero approfonditi per comprendere come si determini il fenomeno dell’allungamento delle permanenze: gravità dei reati, assenza di progetti specie per le misure provvisorie, il contenuto numero dei PTRI, l’assenza di prospettive esterne per senza tetto e stranieri (circa il 10% degli ospiti).

Il sistema ha una buona dinamica in termini di nuovi ingressi e dimissioni: nel 2021 ingressi 298 (contro i 237 del 2020) con un + 25,7% e dimissioni 278, dato quasi sovrapponibile alle 273 del 2020. 

Qualche criticità nei tempi medi di esecutività del provvedimento di dimissione degli ospiti in Rems negli ultimi due anni emerge dalla rilevazione al 30.9.2021. Infatti a fronte di una media nazionale di 26,8 giorni, vi sono diverse REMS del Lazio (60 giorni), Sicilia (90-180 giorni) e una REMS della Puglia con 150 giorni. Elementi che possono essere migliorati perfezionando le comunicazioni e turnover.

La presenza in REMS di persone di sesso femminile (circa il 10%) richiede specifici interventi.

La necessità di dare risposte a lungo termine specie per i pazienti con reati molto gravi richiede politiche interistituzionali concertate capaci di creare risposte di sistema, in grado di affrontare i bisogni di sicurezza e di cura, quindi le inevitabili diverse contraddizioni. Questo dovrebbe avvenire in ciascuna Regione. 

In assenza di interventi si profila la previsione di un progressiva riduzione del turnover e di una perdita di efficienza dell’intero sistema.  Più la REMS assume una funzione custodiale più si distanzia dalle prassi del DSM e ciò rende più difficile la presa in carico territoriale di questi pazienti, ai quali possono essere dedicate risorse di gran lunga inferiori a quelle presenti in REMS.

Nelle esperienze regionali si evidenziano alcune tendenze: a differenziare le REMS in “intensive- osservazione- diagnosi” e REMS “estensive-riabilitative” e a qualificare alcune residenze attribuendo loro compiti di valutazione, profilazione e impostazione dei trattamenti. Al contempo viene avanti la tendenza a mantenere le competenze delle ex REMS “provvisorie” (“REMS non REMS”), a formare la rete residenziale per favorire l’ospitalità di pazienti, anche minori e giovani adulti, con misure giudiziarie. Tentativi di ampliare l’offerta che hanno valore nella misura in cui si orientano verso la costruzione di un sistema di welfare comunità, rispetto al quale l’apporto di Comuni, servizi sociali e società civile è essenziale.

Gli Istituti di Pena

Da oltre venticinque anni i servizi per le dipendenze e dal 2008 i Dipartimenti di salute mentale operano negli Istituti di Pena e la qualità della cura e del lavoro di recupero segna molti punti critici.

Dopo le Conferenze nazionali, per la salute mentale e le droghe, ci si attendeva un’azione legislativa in merito ma nulla è stato fatto. Il referendum sull’uso della cannabis non è stato ammesso dalla Corte Costituzionale.

Il disagio nelle carceri sembra aumentare, stando al numero dei suicidi dei detenuti da inizio anno al 23 novembre 2022 sono 80 (più 5 suicidi di agenti della polizia penitenziaria) contro i 53 dell’intero anno precedente. Un tasso 20 volte superiore a quello della popolazione generale[21]. Un aumento del rischio di suicido riguarda anche la polizia penitenziaria. Non va dimenticato che eventi molto gravi si sono avuti nel 2020 presso gli Istituti di Pena di Modena e di Santa Maria Capua a Vetere.

Azioni per affrontare la situazione sono state intraprese dalla ministra Marta Cartabia, dal Comandante del DAP Renoldi ma si tratta di un lavoro che richiede tempo, pazienza, collegamenti, cambio profondo di culture.

Queste anche in relazione al succedersi degli orientamenti politici dei governi hanno avuto passi avanti e brusche frenate in relazione anche a visioni giustizialiste dell’opinione pubblica. Con il nuovo governo, in base ai programmi elettorali, sembra riproporsi la certezza della pena piuttosto che del diritto, accompagnata dal rifiuto di provvedimenti “svuota carceri”, dalla proposta di un nuovo piano di edilizia carceraria e di aumento dell’organico della polizia penitenziaria.  Vedremo se questo porterà con sé anche interventi per le REMS o i percorsi giudiziari.  

Ad oggi, nemmeno citata dalla sentenza 22/2022 della Corte Costituzionale, è l’assistenza psicologica e psichiatrica negli Istituti di Pena che è assai variegata e in genere carente. Del tutto dimenticate sono le Articolazioni Tutela Salute Mentale (ATSM) presenti in 32 istituti su 190. Esse sono parte del circuito penale e ne valutata la distribuzione al fine di assicurare la territorialità che è un principio generale ed è essenziale per la presa in cura dei DSM.

Le Articolazioni tutela salute mentale nel 2020 ospitavano un totale di 298 persone (maschi 262, femmine 21 disabili 1 femmina e 14 maschi) scese nel 2021 a 262 (maschi 232 femmine 21 disabili 1 femmina e 8 maschi). Quindi una riduzione di 36 pari al -12% mentre i detenuti disabili sono passati da 15 a 9 (-30%). Dopo la chiusura del reparto Sestante presso il Carcere Le Molinette qual’ è la qualità della cura, della vita nelle ATSM? Si rischia di avere situazioni analoghe a quelle degli OPG?

Sempre dalla Relazione del Garante al 22 marzo 2022 vengono indicate 381 persone con “disagio psichico accertato” pari allo 0,7% dei 53.758 detenuti.  Un disagio accertato, cioè inquadrato in precisi articoli del c.p. o del DPR 230/2000 che in passato finivano anche in OPG:

Art 148 c.p.: 18 persone

Art 111 comma 5  DPR 230/2000:  122 persone

Art.112 DPR 230/2000: 42 persone

Art 112 comma 2: 2 persone

Artt. 206, 222 e 219 c.p. (in attesa REMS): 44

Su 381, 44 (11,5%) vengono indicati come “in attesa di Rems” (dizione non giuridicamente sostenibile) e cioè sulla base di artt. 206, 219 e 222 c.p.

Nuovi bisogni

Se il modello di REMS è stato utile per giungere alla chiusura degli OPG esso non risulta adeguato per rispondere ai nuovi bisogni. Ed è questo che deve essere tenuto presente insieme alla possibile riproposizione di miniOPG, dove l’isolamento e le valenze custodiali vengono a prevalere.

Oggi abbiamo bisogno di una corretta valutazione dei rischi.[22]

Gli omicidi sono passati dai 716 del 2003 ai 319 del periodo 1 agosto 2021-31 luglio 2022. Una significativa riduzione mentre resta invece drammaticamente alto il numero dei femminicidi, relativamente stabile intorno ai 120-130 casi anno e in larga parte dovuto a relazioni affettive e intrafamiliari. A questo va aggiunto che nei 20 anni vi sono stati 472 minori uccisi per mano dei genitori.  

La percentuale di reati gravi commessa da persone con disturbi mentali sembra piuttosto limitata. In base alla lista di attesa (Sentenza Corte Costituzionale 22/2022 punto 5.4) su 563 soggetti 12 sono i casi di omicidio consumato semplice o aggravato e 20 casi di tentato omicidio (3,5%), 27 casi (4,7%) di violenza sessuale tentata o consumata. Di gran lunga prevalenti i maltrattamenti in famiglia (141 casi), atti persecutori (50 casi), lesioni personali tentate o consumate (46) e resistenza a pubblico ufficiale (56).

In altre parole le tipologie di reato (femminicidi, violenze intrafamiliari, stalking, sex offender) sembrano spingere il sistema verso lidi nuovi, percorsi di prevenzione e intervento precoce di cui il ricorso alle misure provvisorie sarebbe una delle manifestazioni epifenomenica. A questo si aggiunge, di fronte a questi problemi, della consapevolezza dell’inadeguatezza e della relativa inefficacia della tradizionale misura giudiziaria detentiva.

Quindi, in termini generali ed in particolare per il malato psichico, sembra che il sistema si stia spostando dalla necessità di assicurare l’esecuzione di una misura di sicurezza al termine di un percorso processuale che esita nel proscioglimento (valutazione della non imputabilità, riconoscimento della pericolosità sociale, definizione della misura) ad una visione di tipo preventivo. Già nella fase delle indagini[23] o comunque prima del processo si cerca di assicurare interventi terapeutici e sociali con risorse diverse da quelle degli istituti di pena ma con quelle del sistema di welfare ritenute più appropriate, evitando così, al contempo, inutili o dannose esperienze detentive e complessi iter processuali.

Un’evoluzione che richiede di affrontare le contraddizioni affinché il sistema possa essere strutturato, completato o ripensato prevedendo “centomila” percorsi, tanti quanti sono le persone. Diviene quindi centrale come assicurare il diritto alla salute a prescindere dalla condizione giuridica.

Serve una visione di insieme a partire dalla constatazione che l’autore di reato se affetto da disturbi mentali non è detto che in relazione alla sua condizione clinica sia non imputabile. Il concetto di infermità mentale è di tipo giuridico e non riguarda molte delle persone ristrette negli istituti di pena. Queste possono avere disturbi mentali o dipendenze patologiche pur essendo imputabili e condannate.

E’ quindi necessario da un lato capire come si possa curare i disturbi mentali e al contempo promuovere la salute e il benessere in un ambiente riconosciuto da tutti in sé stressante e in molti casi patogeno; dall’altro occorre comprendere come dare realizzazione all’art. 27 della Costituzione, che attribuisce alla pena una funzione retributiva ma anche di recupero e inclusione sociale.

Percorsi personalizzati di comunità

Come abbiamo visto la maggior parte delle persone è nella comunità : in libertà vigilata vi sono 4.594 persone.

Diverse questioni (adolescenti e reati, femminicidi, violenze di genere, stalking, piccola criminalità) richiedono risposte nuove. Molta sofferenza è sommersa o poco in evidenza. L’emarginazione, l’abbandono, lo stigma nascondono, allontanano. Quindi occorre operare sul patto sociale e creare sensibilità per prevenire incidenti e morti sul lavoro, suicidi, mortalità e morbilità da inquinamento ambientale.

Occorre anche una ripresa della presenza sociale nella gestione del dissenso/conflitto/devianza/violazioni con particolare attenzione alle povertà e all’uso di sostanze e alcool, stili di vita. Diviene cruciale il Patto sociale, l’uso della rete (gli hater ecc.), le politiche di accoglienze-inclusione rispetto ai rischi sempre presenti di istituzionalizzazione/coercizione/ da un lato ma anche abbandono/solitudine –isolamento. Una questione complessa dove la prevenzione di nuovi reati e la sicurezza dei cittadini deve trovare un accomodamento ragionevole con la necessità di assicurare le condizioni della cura che può avvenire solo nel consenso, libertà, partecipazione e motivazione. Per questo va superata la “posizione di garanzia” dello psichiatra in favore del “privilegio terapeutico”.

In questo quadro il modello del Friuli con le sue “REMS diffuse” è tra quelli più avanzati nel percorso di creazione di un moderno sistema di salute mentale di comunità in grado di costruire insieme percorsi personalizzati con budget di salute che portino a superare il bisogno delle stesse REMS.

Vanno in questo senso la legge 69/2019 (c.d. Codice Rosso) che già nelle fase delle indagini prevede l’accesso ai servizi), il diritto minorile[24] e la recente riforma in ambito penale[25] che hanno importanti ricadute per i servizi sociali e sanitari. Infatti viene previsto un ampliamento dei riti alternativi (patteggiamento, giudizio abbreviato, decreto penale di condanna, giudizio immediato, messa alla prova), del lavoro di pubblica utilità (che può essere applicato in sostituzione di pene detentive inflitte fino a tre anni). Viene realizzata una riforma organica e di sistema delle pene sostitutive delle pene detentive brevi, dando risposta al problema dei cosiddetti “liberi sospesi”, migliaia di condannati a pene inferiori ai 4 anni che hanno già accesso alle misure alternative al carcere, ma che solo dopo anni scontano la pena disposta dai Tribunali di sorveglianza.  Per rendere effettive e tempestive le condanne, ora sarà il giudice di cognizione ad applicare subito le nuove pene sostitutive delle pene detentive brevi (pena pecuniaria, lavoro di pubblica utilità, detenzione domiciliare e semilibertà).  Viene ampliato l’ambito di applicazione della sospensione del procedimento con “messa alla prova” per reati puniti con pena non superiore a sei anni. Viene esteso il regime di procedibilità a querela per alcuni reati contro la persona e contro il patrimonio per favorire il risarcimento del danno, la riparazione dell’offesa e la definizione anticipata dei procedimenti, con remissione della querela. Sulla giustizia riparativa viene creata una cornice normativa.

Quale quadro?

Con questo quadro contrasta laCorte Costituzionale che nella sentenza 22/2022 5.3 scrive “La natura “ancipite” di misura di sicurezza a spiccato contenuto terapeutico che l’assegnazione in REMS conserva nella legislazione vigente comporta, per altro, la necessità che essa si conformi ai principi costituzionali dettati, da un lato, in materia di misure di sicurezza e, dell’altro, in materia si trattamenti sanitari obbligatori”…” Con conseguente necessità che la legge preveda anche i “modi” oltre che i “casi”, in cui un simile trattamento – che lo stesso articolo 32, secondo comma, Cost. esige d’altronde sia “determinato”, e dunque descritto e disciplinato dalla – può essere eseguito contro la volontà del paziente.”

Appare evidente come questo passaggio sia in contrasto con le caratteristiche della REMS previste dal DM 1 ottobre 2012 ma soprattutto con la 180 e con l’evidenza clinica che non c’è cura senza consenso e partecipazione della persona e rispetto dei diritti e doveri. Inoltre viene da chiedersi perché per il malato mentale autore di reato non dovrebbero valere la legge 219/2017 sul consenso informato e la legge 18/2009[26].

Invocare nuove strutture a carattere custodiale e coercitivo, sembra non prendere atto della crisi dei modelli di cura restraint e della scarsa efficacia dell’esecuzione penale in carcere.  I modelli trattamentali sono molto limitati e con una ridotta capacità di presa in carico biopsicosociale, culturale, ambientale. Se si vuole perseguire questa via occorre prendere atto delle sue finalità prettamente custodiali e non terapeutiche.

La libertà è una condizione per la terapia[27] e i determinanti sociali sono essenziali per la salute.

Altro elemento di grande preoccupazione è la prassi di privare le persone della libertà in relazione alla loro condizione (ad esempio di migranti nei CPR , Centri di permanenza per il rimpatrio) prassi che potrebbe estendersi anche ai malati mentali in quanto tali, sulla base di una riesumato art 204 c.p. che prevedeva la “pericolosità sociale presunta”. L’affermarsi di pene senza delitti, di privazione della libertà su base amministrativa, senza tutele giurisdizionali[28] e dei diritti fondamentali che un sistema democratico dovrebbe sempre garantire a tutti senza alcuna discriminazione. Una via che potrebbe condizionare fortemente anche le prassi dei servizi di salute mentale, asserviti alla giustizia ad un compito custodiale.   

Una situazione di crisi del diritto, dell’amministrazione penitenziaria, della concezione della pena  che si può descrivere con le parole di Calamandrei:  “Le leggi sono vive perché dentro queste formule bisogna far circolare il pensiero del nostro tempo lasciarvi entrare l’aria che respiriamo, mettervi dentro i nostri propositi, le nostre speranze, il nostro sangue e il nostro pianto (…) altrimenti restano formule vuote.”[29]

Di fronte alle contraddizioni aperte dalla 180 e dalla 81, anche la cultura della cura rischia di entrare in un  vuoto di senso, essere trascinata di nuovo in una crisi, tra cura e custodia, che finisce per non essere terapeutica e soprattutto nel ledere, ulteriormente, i diritti delle persone con disturbi mentali.

Temi apparentemente lontani, ma assai vicini, che richiamano il tipo di accoglienza della persona da parte del nostra società che verifica i titoli per poterne fare parte non considerando sufficiente quello dell’essere persona e quindi prevede  forme di fermo e di allontanamento  (l’espulsione/allontanamento, respingimento, accompagnamento alla frontiera e rimpatrio). La co-esistenza viene subordinata a requisiti, che possono riguardare anche la salute mentale, il non essere pericoloso a sé e agli altri, non essere di pubblico scandalo o di turbamento al decoro delle città. Rischi di neoistituzionalizzazione da un lato e l’abbandono delle persone specie se non disturbanti dall’altro sono l’esito di questi approcci che non potendo espellere e chiudere tutti  subiscono la presenza, specie in ambito urbano, di una marginalità mai oggetto di specifici interventi volti ad una effettiva inclusione sociale, cioè di una precisa politica.  Un mix di indifferente tolleranza, di impotenza negata o rassegnata di politiche sempre incomplete, lasciano le persone al loro destino e creano un “grigio amministrativo”, opaco, kafkiano.

A mio parere la strada deve essere un’altra, fondata su collaborazione e capacità di innovazione sostenuta da adeguati investimenti per costruire un sistema di cura e sicurezza di comunità, nel quale ogni attore senza deleghe improprie svolge il proprio compito. Se il problema del consenso alle cure esiste esso va affrontato con nuovi strumenti di prevenzione, accoglienza e partecipazione cercando di dare senso e prospettive di speranza alle persone mediante adeguati investimenti a partire dai microdeterminanti sociali della salute. In altre parole, il destino della riforma (leggi 180 e 81) dipende “dall’aria che respiriamo”, usando un’espressione di Calamandrei, non solo in psichiatria e nella giustizia ma nella società tutta. Credo occorra costruire un ragionevole accomodamento di interessi a volte contrastanti e conflittuali, di curare il male con il bene, piuttosto che pensare alla possibilità di concentrare e isolare in un solo punto tutto il male.

Serve un “doppio patto” uno per la cura e l’altro per la prevenzione di nuovi reati, il primo con la sanità e il secondo con la giustizia. Un doppio patto che può avere punti di incontro ma ciascuno deve essere dotato di adeguate autonomie. In particolare per ammissioni e dimissioni dalle strutture psichiatriche, REMS comprese, che deve tornare nelle competenze degli psichiatri in grado di indicare, in relazione ad un sistema sempre più organizzato per intensità di cura, dove è più appropriato effettuare la terapia. Patti che prevedano sempre e concomitanti interventi sociali, sanitari e giudiziari.

Cura o prendersi cura? Terapia medica prescrittiva o lavoro di accoglienza,  comprensione dei sintomi del loro funzione, del loro senso inscrivendo sempre la malattia dentro la salute (ICF). Il modello della cura diviene cruciale: una psichiatria biologica, positivista, lineare, oggettivante, basata su DSM e Linee guida e sostanzialmente farmacologica o una psichiatria “gentile” basata su psicopatologia, su modelli più complessi, biopsicosociali, culturali e ambientali, in grado di affrontare direttamente o tramite tutte le agenzie sociali  i determinanti sociali della salute e mettere al centro la relazione, la psicoterapia nell’accezione di Gaetano Benedetti e quindi le potenzialità della persona?

Modelli di psichiatria diversi che possono incontrare le istanze custodiali e farle proprie, fino ad una “psichiatria dell’ubbidienza giudiziaria”. Una psichiatria ispirata da un mandato normativo/adattativo, più che dalla ricerca di soggettivazione, analisi di mondi interiori, di storie, tanto più attratta dal fascino discreto della coercizione quanto maggiore è la difficoltà, l’incertezza, il rischio.  

La psichiatria, al di là del modello, può restare vitale se mantiene alta la dialettica con la magistratura, se cioè in ogni ambito difende il mandato di cura, se tematizza le sue condizioni in quel doppio patto di cui parlavo, evitando che la misura giudiziaria sia appiattita o coincida in toto con quella sanitaria. La vitalità dei sistemi istituzionali, sta nella capacità di confronto rispetto alle contraddizioni e ad interessi e diritti conflittuali.

Occorrono investimenti per evitare che la crisi della psichiatria di comunità, spesso lasciata sola da sociale e dalle altre istituzioni, finisca con il determinare una crisi dell’intero welfare di comunità, una situazione dove non si riesce a far fronte né ai diritti né ai bisogni generando insoddisfazione di utenti, famiglie e contesti, incapacità di mediazione e costruzione di coesistenze e convivenze. Questo spinge verso la richiesta di strutture che abbiano forti valenze custodiali per rispondere all’esasperazione dei cittadini (liberateci dal problema, fate qualcosa!).

Serve quindi una chiarezza di mandati collocati in una visione unitaria dell’intero sistema sociosanitario, a partire dalle prassi concertate tra giustizia e psichiatria, sulla necessità di assicurare i diritti (compito di tutti e non solo della sanità su cui ricade la pressione e la pretesa di soluzioni). Tempi condivisi, armonizzati mediante strumenti quali i protocolli, tavoli di concertazione.

La riforma richiede un lavoro gruppale, condiviso, non fatto di decisioni solitarie, unilaterali, magari comunicate in modo perentorio, talora tardivo e incomprensibile o vago nella possibilità di effettiva attuazione. L’incontro tra giustizia e sanità è l’occasione per un innovazione delle prassi, per una collaborazione più proficua.

Delineare un sistema unitario della salute mentale significa responsabilizzare tutte le persone, fare prevenzione, riducendo gli accessi in carcere, proteggere e sostenere le persone preservando le relazioni significative (anche tramite le nuove tecnologie) sapendo quanto è patogena la deprivazione affettiva e sensoriale, migliorare l’assistenza psichiatrica.

Occorre un “doppio patto” della persona con la psichiatria per la cura e la giustizia per quanto attiene la prevenzione di nuovi reati. Il mandato di cura va preservato vedendo in un’ottica unitaria gli interventi in tutti i contesti: Istituti di Pena, ATSM, REMS, sistema dei DSM, sistema del welfare.

In ogni DSM servono investimenti per organizzare le Unità funzionali di Psichiatria Forense, gestire Cruscotti in grado di monitorare tutti i pazienti con misure giudiziarie.

Le Unità Funzionali di Psichiatria Forense possono essere il riferimento di tutti i soggetti chiamati a collaborare: magistrati, Amministrazione penitenziaria, periti, avvocati, altri DSM, servizi sociali, Garanti, Prefetture, associazioni. Può fornire dati e promuovere la formazione congiunta. Sono importanti i Protocolli d’intesa con Magistratura e Forze dell’Ordine.  L’offerta di cura va migliorata mediante moduli di trattamento per uomini violenti, prevedendo anche forme di accoglienza per autori di reato.  Ovviamente vanno assicurati tutti i supporti e interventi per le vittime e giustizia riparativa.

Per questo servono consulenti giuridici e mediatori.

Garantire una migliore difesa alle persone private della libertà e l’accesso ai diritti (mettere a disposizione consulenti legali, avvocati).

Garanti delle persone private della libertà devono controllare anche l’attuazione della libertà vigilata (ad esempio la tendenza ad associarvi l’obbligo di permanenza in una residenza) e le sue proroghe, specie quando superano la durata della pena edittale massima. Di ogni proroga dovrebbe essere informato il Garante.

Sono da sperimentare nuove forme di cura specifiche per sex offender, uomini violenti, psicopatia. Qualificare la rete residenziale, formando il personale e predisponendo percorsi adeguati.

Andare oltre le REMS per sviluppare programmi di cura di comunità con Budget di Salute ecc. ed aumentare le risorse di/nella comunità.

Questo vale anche per gli autori di reati gravi, dove la misura di comunità dovrà essere articolata in modo diverso, e questo sarebbe molto favorito dal superamento del “doppio binario”. Una visione più unitaria dei percorsi potrebbe essere la chiave per una più efficace della cura e della misura giudiziaria.

Serve anche lo sviluppo di una psicopatologia evolutiva in grado di cogliere le traiettorie e poter operare in termini preventivi.

Sono importanti gli strumenti valutativi e la testistica passando dal concetto di pericolosità a quello di gestione dei fattori di rischio e protezione.[30]  E’ tempo della responsabilità come riconoscimento reciproco e non del proscioglimento, dell’incapacità di intendere e volere, che annulla la persona facendola diventare un pericolo da temere e controllare.

Come scrive il Garante serve un avanzamento culturale nell’intendere la funzione della pena, vista non solo come espiazione, rieducazione e integrazione sociale ma anche come possibile riparazione e riconciliazione.^[31] Una visione che è utile ad affrontare i problemi nella loro complessità e unitarietà, visti nella loro co-esistenza nella loro relazione dialettica, contraddittoria, antitetica, ma capace di sintonie, conciliazioni in relazioni profondamente umane nate anche laddove sembra svanita ogni speranza.^[32]

La forza di questa impostazione sta nel vedere i diversi punti critici in una luce nuova dove i problemi pure puntualmente citati, vengono visti alla luce di una fiducia di fondo nelle qualità umane di tutte le persone ancor prima della loro professionalità, etica, cultura e fede. L’incontro e le relazioni che cambiano se si ha la capacità e la pazienza del dialogo.

La polarizzazione del dibattito sulle REMS non evidenzia lo sforzo in atto per creare un sistema in grado di assicurare il diritto alla salute della persona a prescindere dalla posizione giuridica, e ciò interroga la giustizia, sulla funzione della misura giudiziaria, su come trova realizzazione e come garantisce diritti e qualità degli interventi. Quindi il tema non è tanto la dotazione dei posti REMS, quanto la dotazione di risorse e competenze dei territori, dove comunque, prima o poi torna la maggior parte delle persone.

Fare assieme

Laddove si è sviluppato il lavoro congiunto, il dialogo tra giustizia e servizio sanitario, tra magistratura e dipartimento di salute mentale, come auspicato dal Consiglio Superiore della Magistratura la situazione tende ad essere migliore. Un lavoro fatto di relazioni, di dialogo, più che dei pur necessari protocolli, accordi, atti ufficiali. Si è creato un significativo movimento interistituzionale, diffuso, motivato, capace di affrontare e risolvere i diversi problemi.

La collaborazione interistituzionale è stata promossa dall’istituzione nel luglio 2021 della Cabina di regia Cabina di Regia costituita presso Agenas per problematiche inerenti i soggetti ristretti in attesa di internamento in REMS che ha proficuamente affrontato il problema dei detenuti sine titulo e predisposto importanti proposte per risolvere il problema delle liste di attesa.

La costituzione da parte del ministero della Salute^[33] dell’Organismo di coordinamento relativo al processo di superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari, dopo la fondamentale attività effettuata nel 2016-17 del Commissario Franco Corleone, ha ridato un significativo riferimento nazionale e al contempo può permettere un confronto tra ministeri della salute, della giustizia e delle regioni.

A questi si aggiungono i Tavoli attivati dalla Conferenza delle Regioni. Quindi una pluralità di iniziative che suscitano speranza, e la cui efficacia dipende non solo dalla possibilità di facilitare la collaborazione tra istituzioni ma ancor più dalla capacità di mettersi in sintonia con le pratiche e i soggetti in prima linea, magistratura e psichiatria, con attenzione a utenti e famiglie.

La legge 81, come del resto la 180, è una legge di principi, insatura, che quindi va riempita di prassi in una dinamica che sposta in avanti, le coordinate del sistema, sganciandole dalla routine. Un esempio è la gestione delle liste di attesa. Un tema che la giustizia vive male perché non è abituata: il posto deve esserci sempre, in sovrappiù o altrove, anche lontano non importa. Una giustizia con prassi a velocità variabile, che oscilla tra un attendere con scadenze sempre spostabili, quasi senza tempo alle quale ci si rassegna e un fare subito perentorio, “senza se e ma”, in nome della legge. Le liste di attesa, abituali in sanità, sono una grande occasione per aumentare appropriatezza, qualità, efficienza dei percorsi di cura e giudiziari.

Sul piano delle prassi occorre un coordinamento tra giustizia e psichiatriche realizzi forme di collaborazione strutturate a livello regionale e coordinata dall’Organismo nazionale. Una Consensus Conference nazionale potrebbe portare all’individuazione delle “Buone prassi” e alla loro diffusione.

Una Consensus conference per definire i criteri di priorità, assicurare i diritti e gestire in modo efficace la lista di attesa potrebbe essere molto utile e superare il mero criterio temporale, introducendo altri elementi come la tipologia del reato o la gravità del quadro clinico, la sua trattabilità, i bisogni di sicurezza e controllo. Questo lavoro potrebbe portare ad armonizzare i tempi di giustizia e psichiatria, curare non solo la disposizione dei provvedimenti ma anche la loro effettiva esecuzione. I diritti vanno assicurati insieme.

Ridurre al minimo o abolire il ricorso a misure di sicurezza detentive provvisorie, concertare i tempi potrebbe risolvere, larga parte dei problemi. La misura di sicurezza detentiva provvisoria anche in assenza di una norma specifica potrebbe essere molto limitata o azzerata adottando prassi collaborative tra magistratura e psichiatria. Queste dovrebbero essere fondate su protocolli e procedure gestionali condivise (cruscotti, tavoli regionali) e sulla necessità di mantenere residuali Istituti di Pena e le REMS.

Un lavoro congiunto tra magistratura, avvocatura, DAP, UEPE, periti, servizi sociali, psichiatria, Sindaci con il coinvolgimento di utenti, familiari, società civile e Garanti può essere la base per una crescita culturale e al contempo la migliore condivisione dei percorsi e la definizione delle migliori condizioni per la loro realizzazione.

Questo richiede il superamento della “posizione di garanzia” dello psichiatra in favore del “privilegio terapeutico” che consenta di dare sicurezza agli operatori, di gestire i rischi.  Ammissione e dimissione dalle strutture sanitarie, organizzate per intensità di cura e per percorsi diagnostico-terapeutico assistenziali (PDTA), deve essere una competenza medica non delegabile alla giustizia.

In questo quadro possono trovare spazio le competenze del Ministero della Giustizia, la questione del Regolamento unico delle REMS^[34], inteso come una cornice per i diritti/doveri, e la declinazione dei contenuti di ogni misura giudiziaria e degli interventi sanitari. Questi richiedono consenso (“nulla su di me senza di me”)^[35], protagonismo, responsabilità e speranza e sappiamo che non vi può essere cura nella coercizione e nella privazione della libertà. Un dato questo ineludibile e del quale anche la giustizia deve tenere sempre presente. Se la misura penale si può in un qualche modo imporre non è così per la terapia. Non solo ma sono sempre più presenti le esperienze volte a responsabilizzare, mediare, promuovere patti, messe alla prova.

Quindi il tempo come co-esistenza di vissuti, la relazione con l’altro come parte di se stessi. Vedere tra le righe delle carte i volti e le vite delle persone, cogliere il loro vissuto, l’angoscia dell’attesa di un provvedimento, di una diagnosi, di un’ordinanza. “Il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce tempo di cura” (legge 219/2017), un’affermazione che dovrebbe valere per tutti coloro che si prendono cura. Gli sforzi in atto per una ragionevole applicazione del doppio binario, integrando il concetto di pericolosità sociale con la valutazione dei fattori di rischio, predisponenti, precipitanti, protettivi possono avere successo solo cambia la concezione della misura giudiziaria trovando un punto di incontro tra tutte le parti, ciascuna per le proprie competenze. La rigidità della giustizia e della legge vale per tutti. Il magistrato a pena scaduta libera il detenuto anche se ancora molto pericoloso, perché lo psichiatra invece dovrebbe occuparsi sempre e senza condizioni (anche senza il suo consenso), del malato pericoloso socialmente e magari rispondere penalmente delle azioni antigiuridiche da lui commesse?  La misura giudiziaria è della persona e non del servizio sanitario e del singolo psichiatra che non hanno compiti nell’esecuzione penale di tipo custodiale ma solo di cura. Il rischio di piegare la psichiatria alle esigenze giudiziarie, è da evitare in ogni modo se si vuole preservare il mandato di cura dello psichiatra. Se questo dovesse essere compresso almeno per me si aprirebbe non solo una questione professionale, ma anche etica e deontologica. Ecco perché di fronte ad ogni singola persona devono essere sempre presenti per le proprie competenze, servizi sociali, sanitari, giudiziari, delle forze dell’ordine e tutte le articolazioni della comunità.

La bussola dei diritti e doveri: tra passato e futuro

Se la 180 ha reso i malati mentali cittadini ancora molti sono i diritti violati.^[36] Il doppio binario, la pericolosità sociale un costrutto assai discutibile sul piano scientifico, le misure di sicurezza detentive che sono peggiori della detenzione, in quanto non possono usufruire di forme alternative, né dei benefici (presofferto, 45 giorni di sconto per anno di detenzione ecc.), le misure di sicurezza detentive provvisorie, di fatto cautelari applicate senza certezza dei tempi e senza garanzie di difesa, la libertà vigilata prorogata sine die anche per reati bagatellari. Queste ingiustizie, che si leggono nei volti, entrano nella profondità dei mondi mentali, fanno male, si radicano nel tempo vissuto.  Creano uno stigma, un pesantissimo “doppio stigma” quello del disturbo mentale e quello del criminale.

Perché non siamo in grado di rimuoverle? Si tratta di un dolore evitabile come quello che deriva dall’ingiusta detenzione giustamente portata all’attenzione e dall’abbandono, spesso dimenticato da tutti.

Riportare anche nella privazione della libertà il tema del diritto a scegliere, all’affettività e alla sessualità. Assicurare i diritti di cittadinanza (istruzione, educazione, reddito, lavoro, casa) mediante il coinvolgimento degli Enti locali, Prefetture, società civile, Garanti nazionale e regionale.

Il legislatore dovrebbe realizzare una riforma organica del codice penale o per lo meno abolire la
misura di sicurezza detentiva provvisoria. La via maestra è il superamento del doppio binario e in questo
senso va la proposta a prima firma dell’on. Magi 2939/2021.

Mantenendo il doppio binario si potrebbe per lo meno adeguare il codice penale e la procedura penale nei
punti più critici: abolire le misure di sicurezza detentive provvisorie ed assicurare le alternative previste
dalla legge 67/2014 alla misura di sicurezza detentiva. Riformare la legge sulle droghe e favorire le politiche
alternative alla detenzione.

In attesa del legislatore in via ordinaria, operativa, quotidiana si possono rendere viventi diritti e doveri come base per il riconoscimento delle persone per la loro partecipazione responsabile ad una comunità democratica.^[37] La prima risorsa sono le persone; altre possono derivare da percorsi di riconversione, adattamento, miglioramento tecnico-professionale.

Chiudere gli OPG non era né facile, né scontato: è stato fatto e il sistema, ancora acerbo mostra molti segni di possibile maturazione. Non mancano le preoccupazioni, accentuate dalla mancanza di dialogo, da atteggiamenti difensivi e proiettivi che frammentano e indeboliscono il sistema. Al contempo deve essere evitato un irrigidimento delle REMS, una loro definitiva stabilizzazione nell’ambito di un percorso che porta ad una nuova pericolosa istituzionalizzazione. Come ho scritto le REMS hanno i compito di superare se stesse. Affrontare i diversi ostacoli, stigmi, le contraddizioni è un compito di tutto il sistema che può farlo nel dialogo, tramite collegamenti, collaborazioni virtuose di ogni istituzione chiamata a collaborare ma anche di tutti i cittadini. Una cura ed una giustizia “partecipata”, può far sì che i limiti possano diventare risorse, punti di forza se sono in grado di attivare risorse inespresse.

Occorre trovare un nuovo punto d’incontro, incentrato non su luoghi ma su percorsi delle persone nella comunità, sul loro tempo vissuto, restando prossimi accanto ed accompagnandoci reciprocamente nelle esperienze, nei cammini erranti della vita. “Se il malato si trattava diversamente, anche la malattia si modificava” (Mario Tommasini).

[1] Consiglio Superiore della Magistratura, Risoluzione sui protocolli operativi in tema di misure di sicurezza

psichiatriche, 24 settembre 2018.

[2] Comitato Nazionale di Bioetica (2019), Salute mentale e assistenza psichiatrica in carcere, 22 marzo 2019

[3] Riforma della imputabilità e delle misure di sicurezza, frutto dei lavori della cosiddetta commissione Pellissero, per attuare la legge delega 107/2017 (Pellissero M. (2021), I mutamenti della disciplina delle misure terapeutiche e gli effetti indiretti sul giudizio di pericolosità sociale, in M.Bevilacqua, L. Notaro, G. Profeta, L. Ricci e A. Savarino (a

cura di) Malattia psichiatrica e pericolosità sociale, cit., pp.9-20

[4] Zuffa G., S.Franchi, G. Melani, K.Poneti (a cura di) (2021), Dopo l’OPG: un approfondimento circa la cultura e il funzionamento delle REMS. Rapporto finale, Società della Ragione

[5] Pellegrini P., G Paulillo, Pelizza L., Pellegrini C., Scarpa F. Cozza M., Barone R., Imperadore G., Castelletti L. Applicazione della legge 81/2014: alcune note di orientamento per i Periti Psichiatri, L’Altro, Anno XXIV, n. 1 Gennaio-Giugno 2021, 28-34 

[6] Il Giudice per le Indagini Preliminari del tribunale di Tivoli, con ordinanza del 11 maggio 2020 (Gazzetta

Ufficiale n.38, prima serie speciale, anno 2020) ha sollevato la questione di costituzionalità della legge 81/2014 a seguito nella mancata accettazione per circa un anno da parte delle REMS della regione Lazio di persona colpita da misura di sicurezza detentiva provvisoria (a seguito di un reato piuttosto modesto, minaccia e lancio di un cartone di vino al Sindaco per la mancata erogazione dei buoni pasto).

[7] Buccoliero C. Uccello S. Senza Sbarre. Storia di un carcere aperto. Einaudi 2022

[8] Anastasia S. Calderone V. Manconi L. Abolire il carcere. Una ragionevole proposta per la sicurezza dei cittadini.

Chiarelettere, 2022

[9] DECRETO 1 ottobre 2012 Requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi delle strutture residenziali destinate ad accogliere le persone cui sono applicate le misure di sicurezza del ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario e dell’assegnazione a casa di cura e custodia. (12A12296) (GU Serie Generale n.270 del 19-11-2012)

[10] “Il  giudice dispone nei confronti dell’infermo di mente e del seminfermo di mente l’applicazione di una misura di sicurezza, anche in via  provvisoria, diversa dal ricovero in un ospedale psichiatrico giudiziario o in una casa di cura e custodia, salvo quando  sono  acquisiti  elementi  dai quali risulta che ogni misura diversa non  è  idonea  ad  assicurare cure adeguate e a fare fronte alla sua pericolosità sociale, il  cui accertamento è effettuato sulla base delle qualità soggettive della persona e senza tenere conto delle  condizioni  di  cui  all’articolo 133, secondo comma, numero 4, del codice  penale.  Allo  stesso  modo provvede il magistrato di sorveglianza  quando  interviene  ai  sensi dell’articolo 679 del codice di  procedura  penale.  Non  costituisce elemento idoneo a supportare il giudizio di pericolosita’ sociale  la sola mancanza di programmi terapeutici individuali” (legge 81/2014, art. 1)

[11] Decreto del Presidente della Repubblica 7 aprile 1994 (Gazzetta Ufficiale n. 93 del 22.04.1994) Approvazione del

PROGETTO OBIETTIVO “TUTELA SALUTE MENTALE 1994-1996″

[12] Art 214 c.p.  “Nel caso in cui la persona sottoposta a misura di sicurezza detentiva si sottrae volontariamente alla esecuzione di essa, ricomincia a decorrere il periodo minimo di durata della misura di sicurezza dal giorno in cui a questa è data nuovamente esecuzione. Tale disposizione non si applica nel caso di persona ricoverata in un manicomio giudiziario  o in una casa di cura e di custodia”.

[13] Art 315 c.p. Chiunque, essendo legalmente arrestato o detenuto per un reato, evade, è punito con la reclusione da uno a tre anni. La pena è della reclusione da due a cinque anni se il colpevole commette il fatto usando violenza o minaccia verso le persone, ovvero mediante effrazione; ed è da tre a sei anni se la violenza o minaccia è commessa con armi o da più persone riunite. Le disposizioni precedenti si applicano anche all’imputato che essendo in stato di arresto nella propria abitazione o in altro luogo designato nel provvedimento se ne allontani(5), nonché al condannato ammesso a lavorare fuori dello stabilimento penale. Quando l’evaso si costituisce in carcere prima della condanna, la pena è diminuita”.

[14] https://www.stopopg.it/

[15] Cecconi S., Pellegrini P. “Osservatorio sulle REMS: primo report” in Corleone F. (a cura di) Il muro dell’imputabilità. Dopo la chiusura dell’OPG, una scelta radicale, 71-78, Fondazione Michelucci Press, Firenze 2019

[16] Per ogni paziente in Rems viene redatto un Ptri, di cui è responsabile il Centro di salute mentale (Csm), e un Piano terapeutico e riabilitativo residenziale (Ptrr) di cui è responsabile la Rems. Il Csm definisce un progetto generale che individua gli obiettivi di medio e lungo termine, raccordandoli con il Ptrr della Rems. Il Ptrr costituisce quindi una fase del progetto generale del Ptri, in previsione delle dimissioni della persona. Il Ptri dovrebbe inoltre indicare in modo puntuale le ragioni che sostengono il ricovero in Rems e la sua transitorietà. Il Ptri deve essere inviato all’Autorità Giudiziaria competente entro 45 giorni dall’ingresso in Rems della persona, come indicato dall’Accordo della Conferenza Unificata del 26 febbraio 2015, n. 17.

[17] Documento a cura del Ministero della Salute, della Giustizia, e della Conferenza delle Regioni e Province

autonome, in risposta ai quesiti della Corte Costituzionale, chiamata al giudizio di legittimità costituzionale sulle REMS.

Prima di emettere la sentenza, la Corte, con ordinanza n.131/2021, chiedeva alle autorità succitate spiegazioni in

merito al funzionamento della riforma dopo l’abolizione degli OPG.

[18] La Relazione al Parlamento 2022 del Garante Nazionale dei diritti delle persone private della libertà personale https://www.garantenazionaleprivatiliberta.it/gnpl/pages/it/homepage/pub_rel_par/

[19]https://www.garantenazionaleprivatiliberta.it/gnpl/pages/it/homepage/pub_rel_par/

[20] Relazione Garante vedasi nota 14

[21] Organizzazione Mondiale della Sanità, risalenti al 2019, in Italia si uccidono 0,67 persone ogni 10mila abitanti. In carcere il rapporto sale a 13 ogni 10mila detenuti.

[22] Un po’provocatoriamente si può dire che l’attività umana che mette a maggiore rischio la salute e la vita è respirare: l’Agenzia Europea dell’Ambiente stima che nel 2019 in Italia vi siano stati 64 mila morti evitabili dovute alla qualità dell’aria (particolato PM 2,5 e 5, Biossido di azoto, ozono); poi vi sono le morti per come beviamo circa 17 mila morti per alcool/anno; a seguire noi stessi siamo il pericolo, visto che vi sono circa 4mila suicidi/anno; seguono gli incidenti stradali 2.875 morti nel 2021 e poi quelli sul lavoro circa 1.200 anno. Quindi spostarci e lavorare possono essere molto pericolosi.

[23] Le  misure di prevenzione personale possono essere applicate: a) dal Questore, come l’avviso orale, attraverso il quale il soggetto viene avvisato della sussistenza degli indizi a suo carico ed invitato a tenere una condotta conforme alla legge e invitare la persona a rivolgersi ai servizi ecc.; b) dall’Autorità giudiziaria: la sorveglianza speciale di P.S. , il divieto di rincasare non più tardi di una determinata ora, come il divieto di associarsi abitualmente a pregiudicati e tutte quelle prescrizioni che si reputino necessarie con riguardo all’esigenza della difesa sociale.

[24] D. lgs 2 ottobre 2018, n. 121 “Disciplina dell’esecuzione delle pene nei confronti dei condannati

minorenni, in attuazione della delega di cui all’articolo 1, commi 81, 83 e 85, lettera p), della legge 23 giugno 2017, n. 103.”

[25] Ai sensi della Legge 27 settembre 2021, n. 134 recante “Delega al Governo per l’efficienza del processo penale nonché in materia di giustizia riparativa e disposizioni per la celere definizione dei procedimenti giudiziari”.

[26] Ratifica ed esecuzione della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità.

[27] Saraceno B. Salute globale e diritti. Conversazioni sulla cura e la salute mentale. DeriveApprodi, 2022, pag.43

[28] Tema evidenziato anche per le REMS nella Corte Costituzionale Sentenza 22/2022

[29] Calamandrei P. In difesa di Danilo Dolci, 1956 https://canestrinilex.com/risorse/in-difesa-di-danilo-dolci-di-piero-calamandrei/ (visita 26 novembre 2022)

[30] Pelizza L, Paulillo G., Maestri D., Paraggio C., De Amicis I., Mammone E., Scarci M, Leuci E., Pupo S, Pellegrini P., Psychometric properties of the Parma Scale for the treatment evaluation of offenders with mental disorder: A new instrument for routine outcome monitoring in forensic psychiatric settings. International Journal of Law and Psychiatry, Volume 84, September–October 2022, 101828 https://doi.org/10.1016/J.IJLP.2022.101828

[31]Cartabia M., Cerretti, Un’atra storia inizia qui. Bompiani, 2020

[32]Fassone E. Fine pena ora, Sellerio Ed, 2015

[33] Decreto del Ministero della Salute 22 settembre 2021

[34] La REMS è una struttura del DSM che è già andata oltre il proprio mandato (esecuzione delle misure di sicurezza) assumendo una funzione di cura di comunità che deve evolvere in percorsi di inclusione. Una struttura che deve superarsi per non involvere.

Non può essere posta al centro del sistema, né assumere funzioni custodiali di lungo termine (30 anni) come indicato dalla recente sentenza Maran di Trieste. Né deve essere l’oggetto del desiderio, l’unica soluzione in quanto è proprio dal riconoscimento della sua residualità possono nascere le alternative. Percorsi di Recovery che vanno coltivati, fatti maturare, censiti, monitorati.

A questi va aggiunto la possibilità che al pari di ogni luogo di cura, ammissioni e dimissioni siano decise dagli psichiatri. Strutture che rispettano il consenso ed attuano i TSO nelle sedi previste dalla legge, cioè i SPDC.  Un sistema di comunità e non un “net widening”, un doppio circuito uno per i sani e l’altro per i malati

[35] Convenzione ONU Diritti delle persone con disabilità (2006) ratificata con la Legge 18/2009

[36] Pietro Pellegrini, Giuseppina Paulillo, Cecilia Paraggio, Clara Pellegrini, Lorenzo Pelizza, Emanuela Leuci Persone con disturbi mentali in ambito penale. Diritti e doveri: molto resta da fare! L’Altro, Anno XXIV, n. 2 Luglio Dicembre 2021Gennaio-Giugno 2021, 25-30

[37] Barone R (a cura di) Benessere mentale di comunità. Teorie e pratiche dialogiche e democratiche, Franco Angeli Ed. 2020