La tutela della salute negli istituti  penitenziari

Relazione di Giuseppe Paradiso “Criminologo” Responsabile dei servizi di Custodia Attenuata e Progetto A27 presso il Centro Clinico della CC di Marassi – Genova

Il 5 giugno 2013 si e’ svolto un interessante seminario nella sede della Regione Liguria dal titolo “La tutela della salute negli istituti  penitenziari” Progetti e Servizi, alla presenza dei vertici dell’Amministrazione Penitenziaria  della Liguria, dei dirigenti della Regione Liguria del settore prevenzione sanità pubblica fasce deboli, dei magistrati del Tribunale di Sorveglianza di Genova e dei medici responsabili della salute in carcere in alcune delle ASL della Liguria.

 

Nella prima parte dei lavori (mattina) è stato presentato dal Dott. Fabio Voller  (1) e dal Dott. Fabio Ferrari (2) il progetto interregionale “Lo stato di salute  dei detenuti degli istituti penitenziari di 6 regioni italiane : un modello sperimentale di monitoraggio epidemiologico e di prevenzione dei tentativi suicidari”. Nella seconda parte dei lavori (pomeriggio) l’attenzione dei relatori è stata  rivolta al “Servizio regionale di osservazione psichiatrica in ambito penitenziario” che verrà istituito sulla base dell’accordo interistituzionale tra Regione Liguria, Tribunale di sorveglianza di Genova e Provveditorato Regionale dell’Amministrazione Penitenziaria , a partire dalla   presentazione del documento  sui criteri e le procedure di accesso.

Il progetto di monitoraggio dello stato di salute dei detenuti degli istituti di 6 regioni italiane parte dalla necessità, come hanno sottolineato i relatori (Voller, Ferrari)  di svolgere un’attenta valutazione delle condizioni della popolazione detenuta alla luce del DPCM del 1 aprile 2008 (3) con il quale si assegna  la tutela della salute di questi cittadini al SSN, rendendo equiparabile il trattamento di due popolazioni, quella  carceraria e quella generale, che, pur avendo condizioni  giuridiche diverse, mantengono gli stessi diritti sanitari.

Si parte dalla constatazione, messa in luce dalla letteratura  internazionale, che esistono importanti differenze in termini di salute rispetto alla popolazione generale : si rileva una prevalenza nettamente superiore di patologie croniche, psichiatriche ed infettive  nei detenuti.

Anche i dati  a disposizione a livello nazionale confermano questo quadro (4) .

La presenza di una prevalenza così  elevata di patologie induce a monitorare  con particolare attenzione il trattamento che viene erogato ai soggetti  detenuti attraverso  Protocolli di prescrizione  che risultino in linea con le principali linee guida internazionali.

Il disturbo psichiatrico rappresenta un tema centrale  nella valutazione dello stato di salute visto anche l’elevato numero di suicidi, che costituisce una delle principali cause di morte di questa popolazione (5). Più in generale il ritardo nell’adeguamento delle infrastrutture, sia sanitarie che detentive, rende difficile il trattamento corretto di alcune patologie facilitando al contempo il propagarsi di forme infettive. E’ evidente, in ambito detentivo, la mancanza di informatizzazione, che per anni ha costretto il personale sanitario a svolgere il proprio lavoro con modalità obsolete, rendendo difficile il monitoraggio dello stato di salute e del trattamento dei reclusi.

In Italia, da alcuni anni è stato attivato  un tavolo interregionale, supportato dai Ministeri della Salute e della Giustizia, con la finalità di elaborare uno strumento clinico, ovvero la  cartella informatizzata,  utilizzabile in tutte le strutture penitenziarie del territorio.

Strumento utile a facilitare la trasmissione delle informazioni cliniche da un istituto all’altro, garantendo la continuità assistenziale del detenuto durante i trasferimenti.

In attesa dell’adeguamento informatico, che ha livello nazionale sta avendo una gestione sempre più lungo nei tempi di attuazione, la Regione Toscana ha predisposto una scheda informatizzata che permette la classificazione delle patologie presenti nella popolazione detenuta attraverso la codificazione ICDIXcm  associando ad esso il trattamento farmacologico.

Questo progetto, oltre a raffigurare un primo passo avanti verso l’adeguamento informatizzato del sistema sanitario  all’interno delle strutture detentive, rappresenta la  messa in atto di un vero e proprio programma di prevenzione sul tema suicidario.

A questo progetto hanno aderito sei regioni : Toscana (capofila), Lazio, Umbria, Veneto, AZ ASL  Salerno, Liguria, che di fatto coinvolge 57 strutture detentive presenti sul territorio nazionale (28% del totale  18.500 detenuti).

 

Come dicevamo, nella seconda parte del seminario si è fatto il punto sullo stato dei lavori del  “Servizio regionale di osservazione psichiatriche in ambito penitenziario”.

In prima battuta si è fatto riferimento al quadro normativo in atto : riordino della medicina penitenziaria (6),  modalità e criteri per il trasferimento al servizio sanitario nazionale delle funzioni sanitarie dei rapporti di lavoro, delle risorse finanziarie e delle strutture e beni strumentali in materia di sanità penitenziaria (7), all’accordo sul documento  “Integrazione  agli indirizzi di carattere prioritario sugli interventi negli Ospedali psichiatrici Giudiziari (OPG) e nelle Case di Cura e Custodia (CCC) (8)., alle indicazioni del modello organizzativo in materia di Salute in carcere e delle persone inserite nel circuito penale della Regione Liguria (9).

Sulla base di questo quadro normativo di riferimento ed in particolare  in base   all’accordo  della Conferenza Unificata delle Regioni si individuano misure ed azioni atte ad evitare l’invio in OPG delle persone che presentano problemi psichici durante la detenzione ed a tale scopo si prevede che ogni regione attivi attraverso i propri  DSM ed in accordo con l’amministrazione penitenziaria  in almeno uno degli istituti di pena del proprio territorio  in una specifica sezione un’idonea  articolazione del SSR.

A tale proposito in Liguria è stato individuato nel carcere di Genova Marassi ed in specifico nel Centro Clinico Regionale il luogo dove predisporre le condizioni per implementare il Reparto di osservazione Psichiatrica  (5 posti a disposizione).

Per affrontare una materia tanto complessa si è costituito  un Gruppo tecnico interistituzionale composto da dirigenti della Regione Liguria, membri del Tribunale di Sorveglianza di Genova e responsabili del Provveditorato  Regionale dell’amministrazione penitenziaria per concordare i criteri e le procedure di accesso al Servizio di osservazione psichiatrica. Oltre  ha definire i criteri di accesso  al Gruppo Tecnico viene dato  mandato di effettuare una valutazione della fase sperimentale a 3 mesi dell’apertura del ROP.

 

La procedura amministrativa di assegnazione dei detenuti di Media Sicurezza  è definita come segue:

 

la Direzione dell’Istituto penitenziario formula la richiesta di accertamento delle condizioni psichiche del detenuto all’Autorità Giudiziaria

la Direzione dell’Istituto invia, il decreto del magistrato al PRAP, chiedendo l’assegnazione al Reparto di osservazione psichiatrica della C.C. di Genova Marassi

il PRAP dispone l’assegnazione del detenuto al Reparto di osservazione psichiatrica della C.C. di Genova Marassi  e dispone la verifica, da parte della Direzione dell’Istituto inviante, della disponibilità del posto letto prima della traduzione del detenuto

nel caso di mancata disponibilità del posto letto e dell’indifferibilità degli accertamenti, la Direzione dell’Istituto chiederà al PRAP l’individuazione di un altro reparto di osservazione.

 

 

 

Criteri clinici  per la   formulazione della richiesta di osservazione psichiatrica ex art. 112

1. Pazienti che manifestano, nel corso della carcerazione, una sintomato­logia francamente psichiatrica (stati di angoscia, disturbi del corso e/o del contenuto di pen­siero, alterazioni delle sensopercezioni, modificazioni del tono dell’umore, sintomi della se­rie nevrotica, etc.), sia pure in modo non iperacuto (vedi dopo) e che necessitano quindi di un periodo di osservazione che consenta sia un inquadramento diagnostico che un trattamen­to farmacologico rivolto alla stabilizzazione del quadro.
2. Pazienti con manifestazioni a livello comportamentale (minaccia di autolesioni­smo, comportamenti parasuicidiari, rifiuto della terapia, bizzarrie comportamentali, messa in atto di comportamenti oppositivi e/o aggressivi) che indichino l’esistenza di un sottostante disagio psicologico e che quindi possano avere una indicazione per un periodo di inquadra­mento diagnostico e terapeutico.
3. Casi che, anche in presenza di tensioni o insofferenze all’interno del carcere, richiedano una diagnosi diffe­renziale tra disturbi dell’adattamento all’ambiente carcerario, ben definite patologie psichia­triche e situazioni che non hanno valenza psichiatrica.
4. Pazienti già portatori di una patolo­gia psichiatrica (preesistente alla carcerazione o insorta durante la reclusione) che mostrino fasi di scompenso psicopatologico (anche in questo caso non iperacuto) e per cui possa esse­re indicato un periodo di allontanamento dalla condizione di ordinaria reclusione ed una fase di osservazione e trattamento più intensivi.

In conclusione, quindi, si ritiene che possa essere formulata una richiesta di accesso al Reparto Osservazione Psichiatrica per tutte quelle situazioni di criticità e sofferenza legate a problematiche psichiatriche per le quali sia ritenuto necessario un periodo di valutazione specialistica che con­senta una migliore comprensione della situazione, la messa a punto di un trattamento psico­farmacologico maggiormente adeguato alla fase e l’impostazione di un “progetto” di rientro nell’istituto di provenienza più individualizzato e parametrato sulle specifiche esigenze (ad esempio, avvio ad un reparto o ad un programma di sostegno integrato).

 

 

 

 

Se questi sono criteri di massima  il Dott. Nuvoli  (10)  nel suo intervento ha sottolineato la grande complessità dei processi organizzativi in atto dal punto di vista strutturali, procedurali e tecnico – clinici.

La rilevanza di patologie psichiatriche preesistenti alla carcerazione, la manifestazione  nel corso della detenzione di sintomatologie francamente psichiatriche, la manifestazione di comportamenti espressione di  sofferenza psichica che possono essere inquadrabili in patologie psichiatriche  o in disturbi d’adattamento al regime carcerario  richiedono competenze diagnostiche  differenziali molto sofisticate.

Se  in questi ultimi decenni si è passati dal considerare il “pazzo”  come  pericoloso a prescindere, negli anni ’70 è emersa una visione più articolata  della sofferenza mentale dove i pazienti psichiatrici molto spesso correvano   il rischio di essere “vittima” più che carnefice. In ogni caso vale la pena di sottolineare che nell’esperienza carceraria si possono correre gravi rischi di traumi psichici legati alla perdita di identità, di progetti di vita, di ambiente claustrofobico.

Nell’attività di osservazione psichiatrica nel reparto di Marassi  si intendono mettere in atto strumenti clinici diagnostici  che fanno riferimento a :

• metodologia EBM della psicologia di comunità
• Colloquio psichiatrico
• Valutazione  psicometriche
• Esami clinici
• Raccolta anamnestica
• Osservazione ed analisi del comportamento
• Elaborazione  e discussione in equipe delle varie osservazioni compiute

 

Nella fase di procedure di dimissione  del paziente sono  previste due relazioni :un elaborato contenente la risposta ai quesiti  posti dalla Magistratura  e alla Direzione  del Carcere di Marassi  contenente l’indicazione sul rientro del paziente nel carcere di provenienza o il suo avviamento ad un altro percorso; una seconda relazione  più dettagliata verrà fatta pervenire allo psichiatra dell’istituto penitenziario di destinazione contenente  tutti i dati clinici riscontrati  : l’ipotesi diagnostica formulata e la eventuale terapia prescritta.

Oltre alla gestione del ROP il DSMD cura anche l’attività di consulenza psichiatrica ordinaria, l’osservazione psichiatrica  ed il servizio Sostegno integrato attivato sempre nel centro clinico di Marassi nel marzo dell’anno 2012.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1)      Fabio Voller  – Responsabile  Scientifico del Progetto- Agenzia Regionale Sanità Toscana

2)      Fabio Ferrari – Responsabile Programma Aziendale Salute in Carcere  ASL 5 Spezzina

3)        DPCM 1 aprile 2008 (Modalità e criteri per il trasferimento al Servizio Sanitario Nazionale delle funzioni sanitarie dei rapporti di lavoro, delle risorse finanziarie e delle attrezzature e beni strumentali in materia di sanità penitenziaria)

Il Decreto prevede all’articolo 5 (Ospedali psichiatrici giudiziari e case di cura e custodia) che vengano trasferite alle Regioni le funzioni sanitarie afferenti agli OPG ubicati nel loro territorio, in conformità ai principi definiti nell’ALLEGATO C (Linee di indirizzo per gli interventi negli ospedali psichiatrici giudiziari (OPG) e nelle case di cura e custodia).

Le linee guida individuano -nell’ambito degli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione in favore dei detenuti affetti da disturbi mentali – un programma per gli Ospedali psichiatrici giudiziari (OPG) e le Case di cura e custodia (CCC). Le azioni programmatiche comprendono la finalità specifica di “Assicurare che le osservazioni per l’accertamento delle infermità psichiche di cui all’art. 112 del DPR 230/2000 siano espletate negli istituti ordinari”.

4)      Dati letteratura nazionale : 21,5% dei detenuti risulta tossicodipendente (2,1% popolazione generale), 15,3%  è affetto da disturbi del cavo orale (4,5% popolazione generale), al 10,2% di loro è stata diagnosticata una epatopatia  (4,2% della popolazione generale), il 9,9% è affetto da depressione (3,0% della popolazione generale), il 6,6% ha una patologia infettiva, escludendo l’hiv+ rispetto allo 0,2 % riscontrato nella popolazione generale).

5)      Dati forniti dall’Osservatorio Permanente sulle  morti in Carcere : nel 2011 sono 66 i decessi per suicidio su un totale di 186 morti negli istituti penitenziari italiani.

6)      D.Lgs. 22 giugno 1999 n. 230 (Riordino della medicina penitenziaria, a norma dell’art. 5 della L. 30 novembre1998, n. 419),

 

Il Decreto sancisce il diritto dei detenuti e degli internati, al pari dei cittadini in stato di libertà, all’erogazione delle prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, efficaci ed appropriate, sulla base degli obiettivi generali e speciali di salute e dei livelli essenziali di assistenza individuati dal Piano sanitario nazionale, nei piani sanitari regionali e in quelli locali. In particolare l’art.3 attribuisce le  competenze in materia sanitaria al Ministero della Salute (programmazione, indirizzo e coordinamento del SSN negli Istituti penitenziari), alle Regioni le funzioni di organizzazione, programmazione e controllo dei servizi sanitari regionali negli Istituti penitenziari e alle Aziende Sanitarie la gestione e il controllo dei servizi sanitari negli Istituti penitenziari.

 

7) Legge 24 dicembre 2007 n. 244 (Disposizioni per la formazione annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2008)

L’articolo 2 comma 283 prevede che, con Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, vengano definite le modalità i criteri per il trasferimento al Servizio Sanitario Nazionale di tutte le funzioni sanitarie svolte dal Dipartimento dell’Amministrazione Penitenziaria e dal Dipartimento della Giustizia Minorile del Ministero della Giustizia.

 

8) Accordo sul documento recante “Integrazione agli indirizzi di carattere prioritario sugli interventi negli ospedali psichiatrici Giudiziari (OPG) e nelle Case di Cura e Custodia (CCC) di cui all’Allegato C al DPCM 1 aprile 2008” (Conferenza Unificata 13 ottobre 2011)

L’Accordo individua, tra l’altro, misure ed azioni per la tutela della salute mentale negli Istituti penitenziari ordinari, finalizzate ad evitare l’invio in OPG delle persone che presentano problemi psichici durante la detenzione.  A tale scopo l’Accordo prevede che ogni Regione, attraverso i propri DSM e in accordo con l’Amministrazione penitenziaria, attivi in almeno uno degli Istituti penitenziari del proprio territorio, in una specifica sezione, un’idonea articolazione del SSR per l’implementazione della tutela intramuraria della salute mentale delle persone ristrette negli Istituti del territorio di propria competenza.

9)DGR  30 marzo 2012 N° 364 “Indicazioni per la definizione del modello organizzativo in materia di Salute in Carcere e delle persone inserite nel circuito penale, ai sensi del DPCM  !° aprile 2008

10) Gianfranco Nuvoli – Direttore SC Salute Mentale Distretto 12 ASL 3 Genovese