Numeri de Il Vaso di Pandora

Vol. XXI, N. 3, 2013

Redazione
9 Novembre 2013
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Vol. XXI, N. 3, 2013

 

IL VASO DI PANDORA

Dialoghi in psichiatria e scienze umane – Vol. XXI, N. 3, 2013

 

Sommario

 

Editoriale

Maurizio Marcenaro

pag. 7

 

TRA PRASSI E TEORIA

Bisogna usare i farmaci antidepressivi con i pazienti depressi?

Una domanda non retorica e una risposta non scontata

G. Corsini, E. Maura

pag. 13

 

Quale psicoterapia per la depressione?

M.D. Fiaschi

pag. 31

 

APPUNTI DI VIAGGIO

Variazioni della “distanza” nella relazione psicoterapeutica

M. Briselli, P. Buonsanti, M. Devale, P. Gianotti, M. Moccafighe

pag. 51

 

QUATTRO PASSI PER STRADA

L’anoressia come disperata volontà di esistere

P.F. Cerro, L. Pasero

pag. 69

 

OLTRE…

La formazione del Prof. Giovanni Carlo Zapparoli alle Comunità

“La Redancia”

M. Solari

pag. 85

 

 

Editoriale

 

In questo numero della rivista i primi due articoli affrontano il tema dei disturbi depressivi sia dal punto di vista diagnostico e del trattamento psicofarmacologico sia da quello psicoterapeutico.

Corsini e Maura facendo un aggiornamento della letteratura pongono due questioni cruciali del processo terapeutico psicofarmacologico nei disturbi depressivi: la correttezza dell’inquadramento diagnostico e della scelta del farmaco (le altre attengono quanto meno allo stile prescrittivo e alla qualità della relazione terapeutica).

Le argomentazioni sviluppate dagli autori confermano le evidenze acquisite fino ad oggi in questo campo mettendo in evidenza risorse e limiti dei criteri diagnostici dei Disturbi dell’Umore e facendo luce sia sulle zone d’ombra del processo della diagnosi differenziale (ancora non risolte del tutto dai criteri del DSM-V) sia sui dubbi e sulle controversie emergenti nella scelta dei farmaci antidepressivi e degli stabilizzatori dell’umore (anticonvulsivanti, neurolettici atipici) da soli o in associazione tra di loro.

Al termine del loro excursus Corsini e Maura formulano alcune proposte operative per il processo diagnostico differenziale e per l’appropriatezza dei percorsi terapeutici al fine di migliorare l’efficacia delle risorse, psicofarmacologiche e non, disponibili. Gli autori pongono infine l’accento su un’altra questione fondamentale per la prevenzione dei Disturbi dell’Umore: il loro riconoscimento precoce in età evolutiva e l’importanza ai fini prognostici del trattamento (con tutte le cautele del caso) in questi periodi cruciali sia sul versante psicologico per la strutturazione della personalità sia su quello patofisiologico per il rischio del kindling.

L’articolo è di utile lettura anche per i medici di medicina generale e di altre specialità a cui infatti gli autori in alcuni passi si rivolgono.

Sull’argomento del trattamento psicofarmacologico della Depressione in adolescenza segnalo un mio contributo in collaborazione con Repetti pubblicato nel 2006 sul N. 2 del Vol. XIV di questa rivista “Il trattamento psicofarmacologico dei disturbi depressivi in adolescenza. Attualità della ricerca scientifica e la centralità della relazione terapeutica in uno studio osservazionale prospettico”.

Il contributo di Fiaschi si colloca utilmente a completamento della cura della Depressione rivolgendo la propria attenzione al versante psicologico e psicoterapeutico; in premessa l’autrice conferma ancora una volta il famoso verdetto di Dodo sulla mancanza di differenze significative nell’efficacia delle diverse forme di psicoterapia e sull’esistenza appunto di fattori curativi comuni (c.d. aspecifici) per le differenti tecniche psicoterapeutiche, e sottolinea altresì la necessità di personalizzare e rendere l’intervento tecnico adatto al singolo paziente.

Per rispondere al quesito che si è posta − Quale psicoterapia per la depressione? − prende in considerazione due modelli psicoterapeutici per lei consueti: quello dell’integrazione funzionale di G.C. Zapparoli e quello dell’intervento breve focale di M.C. Gislon. Ripercorrendo le tappe di due esperienze psicoterapeutiche in situazioni depressive, l’autrice mostra al lettore i criteri su cui si fonda la tecnica psicoterapeutica integrata breve da lei adottata.

In maniera sistematica mette in evidenza il protocollo su cui sviluppa l’alleanza terapeutica indispensabile e la formulazione del caso, estrapolando in ciascuna situazione esaminata il core conflictual relational theme, i fattori di rischio, i fattori protettivi e quelli di resilienza, per intervenire poi sui pensieri automatici e sugli assunti di base (sec. Beck) disfunzionali. L’isolamento del tema conflittuale centrale e la presa in carico del paziente in relazione a questo focus permette di produrre un’opportunità di rivitalizzazione di aree psicologiche rese bloccate dal conflitto, di creare in quei luoghi mentali uno spazio vitale per pensare e anche di recuperare una ragione di vita nel percorso di ri-mentalizzazione prodotto dalla relazione terapeutica.

La seconda storia tocca in maniera emblematica questo punto mostrando come l’accompagnamento del terapeuta, la sua presenza e il recupero dell’autoriflessione rendono possibile il senso di esistere fino all’estremo limite della morte reale.

È una lettura suggestiva di numerosi rimandi soprattutto riguardo ai trattamenti psicoterapeutici istituzionali (e non) “as usual”, che debbono poter integrare equipaggiamento tecnico e flessibilità riguardo ai bisogni del paziente, alle risorse e ai tempi disponibili.

Il contributo del gruppo di lavoro della Comunità Terapeutica Redwest di Sanremo pone un tema di per sé fondamentale per l’operatore psichiatrico con formazione psicoterapeutica in contesti istituzionali.

Si tratta della giusta distanza nella relazione terapeutica tra empatia e collusione; il gruppo svolge riflessioni cliniche su questo aspetto nei diversi ambiti del contesto terapeutico istituzionale esprimendo innanzi tutto un’autentica partecipazione emotiva al proprio lavoro che restituisce a chi legge il sentimento del gruppo di un desiderio formativo professionale e delle emozioni vissute nelle tappe di un percorso evolutivo/maturativo da questo punto di vista in progress. Un valore di questo contributo è la sua freschezza, quasi lo stupore di fronte agli stati d’animo che accompagnano il loro lavoro e che sappiamo lo punteggeranno sempre.

Penso mentre leggo che la giusta distanza relazionale ha a che vedere con la funzione di rêverie del terapeuta, una funzione di sentimento e di comprensione che non risolve mai i problemi a monte ma necessita di sentire prima e di comprendere poi, nel momento in cui gli avvenimenti relazionali accadono. La giusta distanza si costruisce sul campo e la funzione di rêverie concorre a garantire che il coinvolgimento necessario e inevitabile non diventi collusione, o quando questo accade, e accade, si possa recuperare la comprensione in un secondo momento. L’accenno che gli autori fanno all’importanza del gruppo di lavoro nel breve paragrafo dedicato alla supervisione va in questa direzione: quando uno di noi è in difficoltà la presenza dei colleghi è salutare per rimettere in moto questa funzione.

Questo contributo sollecita i ricordi formativi e le esperienze terapeutiche personali, le letture fatte, e soprattutto la storia della psicoterapia istituzionale in Italia; non possiamo non ricordare qui i contributi fondamentali degli psicoanalisti italiani che si sono occupati di psicoterapia istituzionale a orientamento psicoanalitico e hanno sviluppato un modo originale di intendere la prassi applicativa della psicoanalisi ai trattamenti istituzionali. Perché non ricordare pertanto “Quale psicoanalisi per le psicosi” e “Psicoanalisi e psichiatria” (due volumi editi da Cortina rispettivamente nel 1997 e nel 1999)? E i numerosi contributi di Carmelo Conforto? E infine anche un mio contributo, scritto con Vecchiato, “Fattori curativi di base strutturali e procedurali della psicoterapia istituzionale del paziente grave”, oggetto di una relazione ad una riunione scientifica tenutasi all’Istituto Superiore di Sanità e pubblicato nel 1998 sulla rivista Prospettive psicoanalitiche nel lavoro istituzionale.

Per finire Cerro e Pasero ci portano la loro esperienza di trattamento di una giovane con Deficit Intellettivo Lieve e Disturbo del Comportamento Alimentare.

Nel loro contributo ripercorrono la storia di questa persona e le tappe di un percorso terapeutico complesso e complicato, e mostrano il progressivo svilupparsi della relazione terapeutica e della comprensione del sintomo anoressico della giovane come donatore di senso della propria esistenza. Vengono riconosciute angosce di abbandono e di separazione, vissuti di non riconoscimento, bisogni di dipendenza, e tentativi manipolativi di recuperare accudimento.

Gli autori sottolineano anche l’importanza della correttezza della diagnosi di DCA a fronte di usi impropri o troppo estensivi. Nel caso che loro ci propongono il Disturbo Alimentare sembra avere una caratteristica peculiare che è quella di una richiesta di aiuto seppur connotata da notevole ambivalenza e il modo con cui si esprime per certi versi richiama i disturbi fittizi; per non dimenticare infine che la comprensione della qualità di questo disturbo deve fare i conti da un lato con la ridotta capacità di simbolizzazione che il Deficit Intellettivo se pur lieve comporta e dall’altro con il sovrapporsi a tutto questo della fase evolutiva adolescenziale in cui la giovane si trova.

Il cenno che gli autori fanno al DSM-V in tema di DCA sollecita a considerare per questa giovane − e a scopo meramente speculativo − oltre alle altre componenti diagnostiche occorrenti per la formulazione diagnostica completa del suo caso, un quesito: potrebbe essere preso in considerazione il disturbo Avoidant/Restriction food intake disorder?

Lascio la risposta agli autori e ai lettori.

Buona Lettura

Maurizio Marcenaro

 

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