La bottega della psichiatria: l'operare psichiatrico a quarant'anni dalla Legge

di Antonio Maria Ferro


PREMESSA

J. Conolly (1794 – 1866) nel 1856, nel “Trattato del malato di mente senza mezzi costrittivi” scriveva: 


“è importante che i medici dimentichino le preoccupazioni personali, allorchè ha inizio la giornata e siano pronti ad ascoltare con pazienza, ad investigare con imparzialità, a soccorrere con gentilezza, a sopperire infine a tutte le piccole o grandi cause di insoddisfazione, così che i pazienti si sentano tranquillizzati ed il personale non si irriti o si scoraggi perdendo la gentilezza e la comprensione verso i pazienti…così giorno dopo giorno si avvertiranno i risultati dell’azione benefica di questo ritmo; giorno per giorno i disturbi mentali scompariranno, il sospetto verrà dissipato, i pensieri malinconici svaniranno, la fiducia crescerà e si rafforzerà, le propensioni naturali rinasceranno e la guarigione non sarà più lontana”.

Evidenzio come Conolly sia qui sorprendentemente vicino a W. Bion (1897 – 1979)  che parla di “reverie” come quello stato mentale della madre che le permette di accogliere il terrore, su di lei proiettato, del neonato. Infatti i nostri due psichiatri sono molto vicini quando Bion sottolinea che l’oggetto delle proiezioni (la madre ma anche il terapeuta e l’istituzione di cura) deve possedere, da un lato  la capacità di accogliere e trasformare gli elementi proiettati senza lasciarsi travolgere dall’altra deve avere  la capacità di restituirli al soggetto sotto forma di oggetti interni più stabili e funzioni mentali più strutturate (funzione Alpha).Questa cultura dell’accoglienza rispettosa e ricca affettivamente, la capacità di comprendere andando al di là di una mera psichiatria classificatoria e centrata sul sintomo dovrebbero quindi essere caratteristiche basilari del nostro modo di operare oggi in psichiatria.                             

 

Introduzione

I Dipartimenti di Salute Mentale nascono in Italia sedici anni dopo la riforma dell’assistenza psichiatrica , avvenuta nel 1978 con la legge 180 e la successiva  legge di Riforma Sanitaria del 1980 che accoglieva ,al suo interno, i dettami della legge 180 (articoli 33, 34, 35).

Questa legge è chiamata “ Basaglia” ma in realtà fu accelerata nella sua promulgazione  dalla vittoria nel 1978 del referendum promosso dai radicali che aboliva la legislazione (1904/1968 ric. Vol. decreto Mariotti) allora presente, che vedeva nell’O.P. il centro primo dell’assistenza psichiatrica. 

Basaglia allora scriveva” in quest‘ area di problemi è possibile comunque  rintracciare i cardini su cui si assesta fino ad oggi il nuovo ordine psichiatrico, nato dalla crisi del manicomio come pratica e come ideologia”Vi ricordo tuttavia che “ Manicomio” non è legato solo  a quelle strutture da tempo chiuse, ma può rinascere sempre nelle forme della neomanicomialita perché “manicomio”- come sempre mi ricordava Giovanni Jervis, il mio primo direttore, è prima di tutto un assetto mentale ,una particolare ideologia dell’esclusione. 

Infatti il “Manicomio” – prima ancora che una situazione spaziale caratterizzata dalla chiusura, dalla separazione dal contesto sociale, dalla regressione e dalla perdita dei diritti umani, in una dimensione di totale atemporalità – è un fatto culturale, è una disposizione del pensiero e dell’animo, è un’ideologia e può così presentarsi e ripresentarsi dovunque ed in ogni momento.La legge, in verità , dovrebbe chiamarsi Legge Orsini perché fu Bruno Orsini che seppe mediare tra le diverse istanze allora presenti, alcune delle quali estremiste, altre neomanicomiali, altre ancora negatorie della peculiarità della assistenza specialistica psichiatrica. 

La legge che ne uscì, a mio avviso, fu fortemente utopica, ma resistette ai primi difficilissimi anni e poi, invecchiando un po’, divenne proprio bella, e dovremmo esserne orgogliosi, una delle poche cose in cui siamo primi, con la Ferrari, la moda, l’arte italiana, la cucina italiana, la bellezza unica del nostro territorio che dovremmo amare di più così come dovremmo amare di più questa legge realizzandone finalmente i fantastici dettami....i dettami della legge e dei DPR successivi.

Ad un anno dalla legge, proprio Franco Basaglia ricordava che “le leggi non risolvono i problemi, ma servono a definire i principi ed a suggerire i criteri per la loro soluzione pratica . Non sarà - scrive ancora nel ‘79 - la legge a realizzare la rottura degli “assetti manicomiali e -aggiungo io neomanicomiali - ma l’ impegno per la sua applicazione ..”I suoi effetti sono più visibili ”dove non si  sono interrotti i processi di trasformazione che hanno reso la legge necessaria e possibile “ e che anche oggi, a 40 dalla sua promulgazione , la onorano nelle prassi terapeutiche, di riabilitazione e di prevenzioneIn realtà i Dipartimenti di Salute Mentale nascono con il dpr del 7/4 /1994 ed il successivo del 10/11/1999 che avevano per oggetto :”progetto obiettivo per la tutela della salute mentale”. A mio avviso è proprio dal 1994 che si diffonde, a partire da molte esperienze pilota già presenti dopo la 180, in Italia un ‘assistenza psichiatrica più adeguata alle esigenze dei cittadini ed alle richieste delle istituzioni sanitarie e sociali

Questo ha permesso  la chiusura definitiva degli O.P. negli anni ‘90  ed ora anche degli OPG con la nascita delleREMS,( residenze per l'esecuzione delle misure di sicurezza). nostri Dipartimenti quindi hanno raccolto la sfida, che allora sembrava veramente impossibile della Legge 180. In realtà nel 1978/79 noi eravamo stati  gettati un po’ allo sbaraglio, come i pazienti stessi e i loro famigliari , quasi senza rete, come “quei temerari sulle macchine volanti” di cui scriveva anni fa Cancrini (1982).

Un po’ per volta i Servizi che si andavano costituendo “si sono via via aperti a tutti gli utenti di un territorio specifico con un conseguente ampliamento del ventaglio degli interventi richiesti che divenivano così più differenziati cercando di rispondere sia al momento preventivo che a quello terapeutico riabilitativo.

La relazione con un’utenza, sempre più nuova negli anni, ha stimolato trasformazioni complesse nell’organizzazione dei Servizi psichiatrici: nei casi più fortunati i DSM sono divenuti dei laboratori di ricerca in cui si sono sviluppati, in questi 40 anni, proposte e modelli operativi veramente originali di assistenza psichiatrica.

Ricordo come la nozione di utenza non coincida con quella di sofferenze psichica ma rimanda piuttosto all’intersezione tra la formulazione di una domanda ed un servizio specifico al quale tale domanda viene rivolta. Da questa complessa interazione possono derivare situazioni diverse , quali non essere accolto oppure essere preso in carico: in realtà ancora oggi il Dipartimento di Salute Mentale può essere aperto alle domande che gli vengono poste oppure strutturarsi in modo difensivo, predeterminando paradossalmente il tipo di domande, il tipo di utenza e le modalità con cui la richiesta di aiuto viene formulata .Servizi aperti alla domanda di cura,nelle sue forme cangianti, sono solitamente forti qualitativamente e quantitativamente, non legati in modo ideologico a impostazioni,anche scientifiche mono tematiche, mentre servizi deboli,culturalmente fragili o “monotematici”, e/o troppo connotati ideologicamente tendono a predeterminare la domanda ed a influenzarne a priori il modo di esprimersi per ottenere una qualche forma di aiuto.

Io dico che sono servizi che funzionano  ad” imbuto”, centrati sulla difensiva e sulla autoconservazione ,servizi poco curiosi della realtà sociale che si propone sulla “piazza”del vivere quotidiano.Questi ultimi servizi ,non di rado e anche inconsapevolmente, cedono a pratiche neomanicomiali  e di controllo delle istanze sociali,espresse  dalla sofferenza psichica di nostri pazienti e dei loro famigliari..Concludo questa parte introduttiva ricordando comunque il fatto più importante è positivo in modo indiscutibile: solamente in Italia si è sviluppata una Assistenza Psichiatrica, Territoriale, Residenziale ed Ospedaliera che non ha più potuto utilizzare l’Ospedale Psichiatrico: nelle altre realtà internazionali, anche le più avanzate, l’Ospedale Psichiatrico resta invece a tutt’oggi un momento importante della più complessiva Assistenza Psichiatrica .

L’INTERVENTO DI RETE


Introduco qui il concetto di “ Intervento di rete “( Ferro 89). La rete offre infatti una convincente metafora che consente di rappresentare la pluralità delle relazioni che intercorrono tra le persone che chiedono aiuto e i soggetti e le agenzie impiegate nell’assistenza e nella cura.Il Dipartimento di Salute Mentale ,in quest’ottica,è pensato come un nodo della rete,un nodo vitale ,ricco di stimoli e di cultura ,ma pur sempre un nodo inserito in un sistema più complesso,quello del vivere civile e sociale.Neomanicomiali rischiano allora di essere quei servizi che non tollerano i propri limiti,che non si mettono in rete, che non si mettono in discussione nella piazza del vivere sociale,proponendo invece modi di operare troppo tenaci,univoci anche culturalmente,vincolanti a priori....proprio come avveniva nell’angusta cornice ( in tutti isensi... spaziale, culturale, scientifica e sociale) del Manicomio.

Immagino allora la nostra rete come un “Macramè” * tessuto insieme con i pazienti,i loro famigliari,altre persone significative per i pazienti stessi( ad es. professori per gli studenti), nonché gli enti locali ,le associazioni ,insomm la realtà e la cultura del territorio in cui operiamo.I progetti terapeutici vanno così tessuti un po’ per volta con cura ed insieme a tanti altri da noi e la conoscenza del territorio in cui operiamo resta fondamentale.*MACRAMÈ :il nome indica modalità di tessitura particolari a celle di nido d’api ,in cui possiamo individuare una intelaiatura-armata di base e diversi piani di disposizione di fili. Ad es. nei merletti dove una serie di nodi formano contemporaneamente disegni e fondo.Macramè è anche il titolo di un Album molto bello di Fossati.


LA BOTTEGA DELLA PSICHIATRIA


Eccoci allora alla “Bottega della Psichiatria”:La nostra Bottega sta aperta sulla piazza, non ama cornici troppo chiuse ma piuttosto vive e si alimenta nella relazione con il mondo circostante.Nel 1999  con il professor Giovanni Jervis, mio direttore negli anni di Reggio Emilia,pubblicai ,per la Bollati Boringhieri ,  il libro ”La Bottega della Psichiatria. Dialoghi sull’operare psichiatrico a venti anni dalla legge 180 “.

Dall’introduzione ,a mio avviso ancora del tutto attuale :“Perché la Bottega della Psichiatria?Il riferimento ideale-probabilmente presuntuoso-è appunto la bottega d’arte che ebbe inizio nell’Italia dei Comuni ed ebbe il massimo  sviluppo nel Rinascimento . 

La bottega era un luogo dove teoria e pratica avevano la possibilità di crescere in modo sinergico; spesso si apriva su una piazza italiana ,era quindi disponibile agl scambi ed agli stimoli provenienti dalla popolazione che poteva fruire dell’opera artigianale o d’arte , nel suo divenire.

La bottega era allora  luogo di confine ,di frontiera,ricco di possibilità di confronto e collaborazione tra molteplici conoscenze e mestieri ,tra produttori e fruitori ,protagonisti anch’essi della nascita di una prassi creativa veramente singolare ( della quale anche oggi dovremmo essere orgogliosi,orgogliosi della nostra bella e unica Italianità...dei comuni,dei borghi,delle nostre splendide città).Pratica e teoria non procedevano mai disgiunte l’una dall’altra e l’oggetto d’arte era la sintesi di un complesso modo di operare , dove si fondevano talento,conoscenze tecniche,pratica ,stimoli culturali ed ambientali.

Nella bottega risaltavano inevitabilmente l’esperienza , la sensibilità ed il talento individuale dell ‘artigiano .”Queste caratteristiche restano per me anche oggi,nel 2018 a 40 anni dalla 180, una conditio “sine  qua non”anche per l’operare in psichiatria ,perché permettono di sviluppare una prassi di lavoro clinico dove, come nella “bottega della psichiatria”, pratica e teoria non procedano mai disgiunte e possano sempre confrontarsi con l’esterno,la piazza che in psichiatria- come ho già prima ricordato-è rappresentata ,di volta in volta, dalla popolazione ,dai fruitori dei Servizi ,dai modelli culturali e scientifici ,dalle altre discipline mediche,dagli altri saperi “laici”,non psichiatrici.

Così la sofferenza psichica può essere colta nelle sue molteplici sfaccettature espressive, mai statiche e sempre cangianti. Pensate    allle  forme dell’espressività psicopatologica oggi come i DCA, Le nuove Dipendenze,le patologie legate ai fenomeni migratori, le nuove depressioni dove prevalgono,soprattutto nei giovani, i sentimenti di vergogna ed inadeguatezza ,anche rabbiosi,piuttosto che i “classici” sentimenti di colpa ,così legati alla cultura( psichiatrica)  della fine dell’Ottocento e del novecento).Sono consapevole che quanto propongo non è cosa facile , ma sta proprio in questa “utopia” molto del fascino che ha per me l’operare psichiatrico e mi rende,ancora oggi,orgoglioso ,molto orgoglioso del mio “mestiere”.Nell’ottica della “ bottega” ogni sapere ideologico ,a priori,,teso quindi ad un’autocoferma ,entra inevitabilmente in crisi.Assume allora una straordinaria valenza l’importanza data ai soggetti,agli eventi,alle storie di pazienti,all’ambiente.

Ad es. i nostri servizi devono sviluppare oggi” percorsi di contaminazione culturale ,in rapporto alla diversificazione dell’utenza e delle sue modalità espressive e comunicative ed alla necessita di maggiore aderenza alle microculture locali. Occorrono servizi”meticci” per accogliere culture “meticce”(Ferrannini,Ferro1998):lo straniero,l’altro da noi più in generale,appartenenti a sistemi culturali e contesti sociopolitici profondamente diversi dai nostri,possono avere su di noi un effettto perturbante (S.Freud Il perturbante 1919),per la sua non famigliarità e famigliarità dimenticata insieme.
                                                                                                                                           

IL TERRITORIO DI FRONTIERA della MODERNA PSICHIATRIA


Oggi quindi la Psichiatria si viene a caratterizzare come una disciplina di confine tra molteplici saperi ed esperienze,specialista tuttavia nella relazione con “l’Altro”: paziente, istituzione, discipline medico-biologiche, neurologiche, psicologiche ,sociologiche ,le neuroscienze.Il suo corpo può essere cosi leggero senza essere fragile ,povero.

Abbiamo visto poi come i suoi prodotti non vadano tessuti solamente dagli specialisti “psico”,ma insieme ad “altri”, i laici,che sappiano portare altri codici non solo di lettura della sofferenza psichica ma anche di intervento,(antropologici, sociologici ,biologici , religiosi e/o politici ma anche ludici).Credo si debba recuperare quella “debolezza”, o meglio quella “leggerezza “ che è sempre stata la nostra sofferenza ( essere i deboli della Medicina come i nostri pazienti , essere i “deboli” rispetto ai saperi forti ,biologici,psicoanalitici,neurofisiologici ).

Ma questa apparente debolezza è anche l’originalità e la bellezza del nostro lavoro che ci porta , sempre ed inevitabilmente ,a ricercare , a metterci in rete con tanti “ altri da noi “, e così a potere imparare sempre cose nuove.Ora ,da temerari sulle macchine volanti di un tempo, gli operatori psichiatrici possono essere formati per divenire agili corridori ed esploratori dei territori di frontiera , territori in cui , a mio avviso ,si può sviluppare l’attuale operare psichiatrico .

E un progetto dove il DSM si pone anche come un servizio di 2 livello che risponde solo in parte direttamente alla domanda , utilizzando le stesse energie dei committenti nell’elaborazione di risposte integrate .Le nuove attività del DSM non vanno viste come separate dalle pratiche già attive e valide , come la cura delle patologie più gravi, ma da esse derivanti .

In realtà il massimo comun denominatore ed i “mattoni” con i quali lavorare restano quelli che caratterizzano un buon Dipartimento ; le attività nuove  ,come i DCA, le nuove dipendenze, i break evolutivi ,le depressioni nei giovani e negli anziani ad es. possono essere fonte di produttività redditizia che potrà creare “ valore aggiunto “ nella nostra attività.

Questo progetto è tuttavia possibile per imprese/Dipartimenti che siano - come in precedenza già espresso- sufficientemente forti dal punto di vista quantitativo e qualitativo :Imprese in grado di impegnarsi in un tenace lavoro “diplomatico” e di restyling riducendo così ulteriormente i fenomeni di stigma e diffidenza nei confronti dei pazienti psichiatrici ma anche degli operatori che li curano.Va altresì portata una particolare attenzione a ciò che avviene ai confini del nostro operare: la cura con la quale vengono tenuti i locali , come si risponde e si danno informazioni al telefono ,la qualità delle interazioni di base con famigliari e ,pazienti ,l’accoglienza nelle sale d’aspetto e la puntualità nelle visite, lo stato d’animo degli operatori (Conolly),i loro vissuti rispetto al loro lavoro, costituiscono fini cartine di tornasole, precisi indicatori delle condizioni di salute ed efficacia del nostro DSM , considerato come un organismo vivente dotato di peculiare natura psicologica .Ne consegue che la nostra assistenza migliorerà nella misura in cui verrà tutelato e rafforzato l’Io Gruppo curante,unità composta di elementi differenziati ( i diversi operatori nei loro ruoli,relazioni,gerarchie) ma in grado di funzionare come un organismo(Io gruppale)coordinato e coerente nei suoi fini.

Quando avviene la costruzione di un racconto insieme,tra curanti e curati( a volte come l’evocazione del genio della lampada di Aladino), allora è veramente cosa piacevole ed il lavoro diviene più gradito ed è possibile ,con i nostri pazienti ed i loro famigliari costruire oggetti di buona fattura con sufficiente curiosità e piacere : sono le nostre terapie riuscite.
                                       

CONCLUSIONE


La strada percorsa è stata lunga e, complessivamente, buona e possiamo esserne orgogliosi e non cedere così  mai a pessimismi distruttivi ,veri alibi per non continuare a cercare di migliorare.Dobbiamo ricordarci che gli O.P. non sono tornati e che l’applicazione della 180 , a 40 anni dalla sua promulgazione, ha tenuto ed ancor meglio può e deve essere realizzata.

Ricordo il filosofo Paolo Rossi , accademico dei Lincei mancato alcuni anni fà: egli ,nel bel libro “Speranze” stigmatizza le posizioni pessimistiche sull’uomo, sul benessere, sul progresso civile, definendole alibi per non cercare di operare bene.Egli cosi conclude il suo libro:“Credo in conclusione che ,senza cedere alle illusioni, si possa continuare a vivere con una sopportabile dose di angoscia e si possa anche perseverare , con ogni sobrietà giorno per giorno ,senza perdere lo slancio della speranza, in un mondo che per sua natura è imperfetto”.

Allora, concludendo, il mio augurio per la psichiatria, a 40 anni dalla 180, è quello di poterci mantenere leggeri, ma competenti, affamati di conoscenza e di nuove esperienze, essere insomma come “il cavaliere del secchio” di Kafka di cui così ci parla Calvino. 

Egli scrive: “uscire alla ricerca di un po’ di carbone, in una fredda notte del tempo di guerra, si trasforma in “quête” di cavaliere errante, traversata di carovana nel deserto, volo magico al semplice dondolio del secchio vuoto. Ma l’idea di questo secchio vuoto che ti solleva al di sopra del livello dove si trova l’aiuto e anche l’egoismo degli altri, il secchio vuoto segno di privazione, desiderio e ricerca, che ti eleva al punto che la tua umile preghiera non potrà più essere esaudita, apre la via a riflessioni senza fine”Conclude così Calvino:“l’eroe di questo racconto di Kafka non sembra dotato di poteri sciamanici né stregoneschi; né il regno al di là delle montagne di ghiaccio sembra quello in cui il secchio vuoto troverà di che riempirsi. Tanto più che se fosse pieno non permetterebbe di volare.”Così a cavallo del nostro secchio ci affacciamo nell’anno dei 40 anni della 180, senza sperare di trovarvi nulla di più di quello che saremo capaci di portarvi: la leggerezza della nostra conoscenza e l’invincibile speranza nel nostro operare".

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