La nostra Storia della Psichiatria

a cura di Pasquale Pisseri et al.

Pianta del Manicomio di via Galata (GE): struttura a stellaQuando è nata la Psichiatria? Quali sono stati stati i tempi, i luoghi, i protagonisti di una delle scienze mediche più affascinanti? Come si è evoluto, in meglio o in peggio, il rapporto tra paziente e malato? Per rispondere a queste e ad altre decine di domande, il Vaso di Pandora ha deciso di scrivere la "sua" Storia della Psichiatria. Un ragionamento attraverso i secoli, curato da Pasquale Pisseri, ma aperto al contributo di tutti. Una Storia, come insegna il Web, interattiva, in continua evoluzione, ma di alto profilo scientifico per rispettare la missione che il Vaso di Pandora, on e offline, si è dato. Le puntate sono aperte agli utenti che potranno inviare ogni tipo di contenuto, scritto o multimediale, personale o storico: la pubblicazione è ovviamente vincolata all'approvazione del Comitato Scientifico. Buona lettura

La Redazione

 

                    1. Storia della Psichiatria: prima parte (P. Pisseri)
                    2. Storia della Psichiatria: seconda parte (P. Pisseri)
                    3. Storia della Psichiatria: terza parte (P. Pisseri)
                    4. Storia della Psichiatria: quarta parte (P. Pisseri)
                    5. Appunti per una storia della psicochirurgia (E. Maura, S. Pirrotta)
                    6. Memoria non è peccato finché giova: note sul superamento dell'ex ospedale psichiatrico di Racconigi, dieci anni dopo (G. Gazzera, A. Vallarino)

DALLA NASCITA DELLA PSICHIATRIA ALLE ISTITUZIONI CLASSICHE

 

Il concetto di follia è forse antico quanto la cultura: certo è che lo si ritrova negli autori greci da Omero a Sofocle, con le simulate follie di Achille e di Ulisse, finalizzate a evitare il “servizio militare”. E l’autentica follia di Aiace, già allora vista come riguardante non solo chi ne è colpito ma la collettività: “nella sorte di lui vedo anche la mia” e: “tormentava noi, vicini a lui, che soffrivamo per lui, nel vederlo così”. Ma una sistematica risposta sociale e  istituzionale è cosa dei nostri tempi, anche se già nel Medioevo si ha notizia di reparti e strutture per malati mentali nel mondo islamico ad Aleppo, Damasco, Kaladun, Baghdad, Cairo; e più tardi in Europa a Parigi, Lione Montpellier, Londra, Monaco, Friburgo, Zurigo.

 

Bisogna attendere il diciassettesimo secolo  perché la collettività elabori una vera risposta organica al problema della follia, che peraltro si trova allora, sul piano istituzionale, inclusa e confusa nel più ampio ambito della devianza. Le grandi istituzioni che nascono allora non hanno un fondamento clinico e/o scientifico ma mirano a finalità   assistenziali – sorta di indifferenziati servizi sociali – e a un tempo repressivi , indirizzate come sono a una eterogenea popolazione di  poveri, di oziosi, di vagabondi, di stravaganti, di libertini, di persone ideologicamente e/o comportamentalmente non conformi.  Nella Francia di Luigi XIII, Luigi XIV, Colbert, questo fenomeno si svolge nella sua forma più evidente, quasi didascalica: l’Hopital de Paris Salpetriere apre nel 1656, e 20 anni dopo accoglie già più di 6.400 persone: dimensioni sorprendenti in una città che contava all’epoca fra i 400.000 e i 500.000 abitanti. Naturalmente è probabile vi affluissero persone da altri ambiti territoriali, e infatti nel 1676 il Re decretò la fondazione di un Hospital General in ogni città del regno.Pochi anni prima, nel 1634, era stato aperto l’Asylum de Bicetre, nato come ospedale per veterani ma presto destinato a tali diverse funzioni.

 

Questo insieme di provvedimenti fa parte della costruzione di uno Stato nazionale retto da una monarchia assoluta, che richiede un accentuato controllo degli “irregolari”. Questi infatti nel Medio Evo feudale avevano potuto essere abbandonati ed  espulsi negli spazi territoriali che restavano liberi fra l’uno e l’altro centro di potere organizzato; quando non fisicamente eliminati,  tendenza  prevalsa nel Rinascimento con la caccia alle streghe. Ma un potere centralizzato che mira a un diffuso controllo del territorio ha altre esigenze.

 

Parallela l’evoluzione nel pensiero filosofico. Cartesio, nella sua riflessione epistemologica sui criteri di verità, fonda il potere della ragione anche mettendo a tacere la dimensione folle con quello che Foucault definisce “uno strano colpo di forza”: se nella ricerca del vero ammettesse quale elemento critico la possibilità di essere insensato, si riterrebbe “più insensato di loro”. Se è vero ciò che è chiaro e distinto, non c’è spazio per il confuso e l’indistinto.

 

E’ a fine settecento che nasce la psichiatria come la intendiamo.

Non mancano nei secoli precedenti riflessioni in qualche modo propedeutiche allo sviluppo della psichiatria moderna e inserite in ottiche più ampie, dalla medicina alla filosofia alla demonologia: basta rapidamente ricordare  Johann Weyer, Paracelso, Felix Plater, Sydenham, Cabanis.

 

Ma la svolta decisiva si ha con l’opera di Philippe Pinel (1745 – 1826) che dal 1793 opera a Bicetre. La mitologia relativa a questo personaggio si riassume nel celebre gesto liberatorio: togliere le catene agli infermi di mente che non solo si trovavano confusi in una massa indifferenziata di “devianti” come mendicanti, prostitute, libertini, immigrati, ma finivano con l’essere sottomessi a un trattamento particolarmente duro in quanto refrattari al rispetto delle norme comportamentali imposte dall’istituzione. Il gesto è reale ma – necessariamente – parziale.  Necessita di una copertura politica, fornita da Couthon,  uomo di Robespierre. Infatti, l’arbitrarietà dell’internamento indiscriminato in uso nell’ancien regime risulta incompatibile con l’ideologia rivoluzionaria, e ciò apre il problema dello specifico  trattamento dei folli ritenuti disturbanti o pericolosi: diviene necessario individuarli all’interno del più ampio ambito della devianza, e si apre quindi lo spazio allo sviluppo della moderna psichiatria; termine tuttavia inventato 15 anni dopo in Germania, dal medico Johann Reil.

 

Notevole il lavoro teorico di Pinel, e i suoi riflessi operativi. Egli definisce con chiarezza il limite fra le affezioni organiche e quelle, si dirà più tardi, psicogene: sono le passioni disordinate a causare ipocondria, melancolia, mania, isteria. Tutto ciò a suo avviso ha una base “sociologica”: è la perdita delle regole morali a turbare l’equilibrio personale conducendo alla follia. Da qui, in una stretta connessione fra teoria e pratica, nasce l’esigenza di un “trattamento morale”: una sorta di ortopedia mentale, che ai nostri occhi sta fra un approccio pedagogico e una specie di ri-condizionamento, una “behaviour therapy” ante litteram. La liberazione, almeno parziale, dalle catene non è quindi solo un provvedimento umanitario ma è anche necessaria premessa al trattamento morale: non si possono incentivare i comportamenti sani e disincentivare quelli malati se il paziente è immobilizzato.

 

Anche in questo passaggio appaiono forti connessioni fra il trattamento del disturbo mentale e il quadro culturale, sociale e politico nel quale esso cambia. Di fatto Pinel ci appare  debitore al concetto di “tabula rasa” di Locke nell’attribuire alla mente psicotica una notevole plasticità, tanto che nell’intento di modificarla con adeguati stimoli non rifugge affatto da un autoritarismo forte  ma  inserito in un progetto di cura. Il suo seguace Daquin – che opera in Savoia, parte del Regno di Sardegna ma regione culturalmente e linguisticamente francese - non esclude neppure   un “salutare timore” come molla del cambiamento. L’imposizione violenta di un ordine razionale è precisamente un’eco di quanto accade nello svolgersi della rivoluzione francese proprio negli anni in cui Pinel si insedia a Bicetre.

 

Questi indirizzi vengono ulteriormente sviluppati da Jean-Etienne Esquirol, successore di Pinel: egli formula riflessioni nosografiche e soprattutto epidemiologiche, tentando correlazioni fra le varie tipologie di disturbo mentale e  le variabili extracliniche personali e socioambientali: personali come sesso, età, stagione di insorgenza, professione; e generali come urbanesimo e  atmosfera politica e culturale; come si vede, un tipo d’approccio tutt’altro che superato ai nostri giorni. Propone la teoria dell’isolamento terapeutico, che avrà una protratta influenza teorica e pratica: il primo passo del trattamento morale è il distacco del folle dall’ambiente sociale che  ha contribuito al suo male, e i cui stimoli perturberebbero gli interventi controllati previsti dal trattamento.

 

Ma il trattamento morale rivela col tempo i propri limiti, dimostrandosi inadeguato a cambiare il funzionamento patologico della mente; anche se ne ravvisiamo tuttora una lontana eco negli interventi riabilitativi a indirizzo comportamentistico. Al contrario, negli ultimi decenni  del secolo XIX e nei primi del XX  la ricerca anatomoclinica apre nuove promettenti prospettive, con la scoperta delle basi anatomiche (e parzialmente, di quelle eziologiche) di importanti e gravi disturbi mentali: le demenze degenerative, quelle vascolari, quelle infettive. In particolare suscita grandi speranze l’identificazione dell’infezione luetica quale causa della paralisi progressiva, poiché la sintomatologia di questa ha una somiglianza, pur superficiale, con quella di altre sindromi psicotiche: in particolare di quella schizofrenia che, significativamente, Kraepelin denomina “dementia praecox”: anche questa dunque una demenza, contraddistinta soprattutto dal suo inizio precoce. Kraepelin non è però il principale alfiere dell’organicismo, cui più che altro offre il supporto di una classificazione dei disturbi sistematica, chiara, apparentemente obbiettiva (come i DSM oggi?). E’ invece  Griesinger che più di ogni altro incarna il nuovo indirizzo, con conseguenti proposte organizzative: il dispositivo assistenziale dovrebbe prevedere un momento rivolto all’acuzie, con interventi medici intensivi (ciò apre la strada alla nuova denominazione di “Ospedale Psichiatrico” in sostituzione di quella di “Manicomio”); e una fase successiva in cui quelli che chiameremmo “esiti in cronicità” vengano avviati ad attività confacenti al loro stato, in colonie di lavoro.

 

Anche l’approccio organicistico rivela nel tempo i propri limiti. Infatti  non vengono identificate basi organiche in altri disturbi mentali, oltre che nelle citate sindromi demenziali; e anche per queste ultime alla accurata e ben fondata definizione nosografica non fa riscontro una vera efficacia dell’intervento terapeutico.

 

Nel frattempo, le Istituzioni proseguono una loro evoluzione (o involuzione) abbastanza indipendente dai vari indirizzi teorici e terapeutici. Ne sono molle principali l’industrializzazione e l’urbanizzazione con le modificazioni culturali e sociali che vi si collegano. In una società agricola una famiglia patriarcale allargata abita là dove lavora, e ha quindi la possibilità di tener d’occhio e gestire in qualche modo il membro disturbato e disturbante. Vi sono realtà diverse, come quella dell’Italia Meridionale dove i contadini vivono in agglomerati di diverse dimensioni da cui si recano ogni giorno al podere, spesso abbastanza lontano; ma in questa situazione è il gruppo dei vicini e familiari a far da ammortizzatore. Oppure la  persona sofferente può inserirsi, con compiti ausiliari, nel lavoro agropastorale in cui è impegnata la famiglia    
Cambia tutto quando i membri di una famiglia nucleare devono ogni giorno andare in fabbrica o in negozio, lasciando solo il parente ammalato.

 

Le istituzioni continuano quindi a crescere: fermandoci all’Italia, nel 1875 – anno della prima ricerca statistica sistematica – risultano 12.913 degenti: 47 ogni 100.000 abitanti; nel 1899 i degenti salgono a 34.802, distribuiti in 128 Istituti: più di 100 ogni 100.000 abitanti. Infine nel 1971 si arriva a 233.000 degenti.  

All’impotenza terapeutica si aggiunge quindi una crescente inadeguatezza logistica: l’affollamento e l’impreparazione di un personale di ogni livello sempre più demotivato e frustrato cooperano nel negare al degente non solo un efficace intervento di cura ma perfino una assistenza di base degna di questo nome.

 

E’ in quegli anni che, dopo complicata gestazione, viene alla luce quella legge del 1904 che, parzialmente modificata nel 1968,  reggerà l’assistenza psichiatrica fino al 1978. Essa colma un vuoto normativo che lasciava campo libero a diverse prassi e norme locali. Si compone di 9 articoli, definiti nei contenuti da un regolamento di 90 articoli.

 

E’ in apparenza molto garantista: prevede il ricovero in caso di pericolosità a sé o ad altri o di pubblico scandalo,  attestati da un certificato medico e da un atto notorio che danno luogo a un ricovero provvisorio disposto dal Pretore, mentre quello definitivo è sancito dal Tribunale. Ma il diavolo sta nei dettagli: in caso d’urgenza e sulla base di un certificato medico l’autorità locale di pubblica sicurezza può ordinare l’immediato ricovero saltando tutti i passaggi richiesti “di regola”. Ebbene, in quasi vent’anni di lavoro in Ospedale Psichiatrico non ricordo un solo caso di ricovero ordinario: tutti d’urgenza, con la connessa procedura semplificata.

 

Il concetto di pericolosità è in realtà un concetto limitativo: il ricovero in Ospedale psichiatrico implica una spesa per la collettività, giustificata soltanto da esigenze di ordine pubblico. A garanzia contro ricoveri ingiustificati si prevede un periodo di osservazione di 15 giorni aumentabili a trenta, seguito dalla formulazione di una diagnosi o dalla dimissione per non competenza di ricovero. Spesso però questa possibilità rimane più teorica che concreta: anche in assenza di gravi turbe psichiche, la dimissione può diventare irrealizzabile per la mancanza di una nicchia sociale, familiare, lavorativa in grado di riaccogliere il degente. Essa è comunque possibile, pur con crescente difficoltà, anche dopo il periodo di osservazione: può accadere per guarigione o per sufficiente miglioramento, ma in questa seconda ipotesi si impone l’affidamento familiare o anche extrafamiliare, e il reingresso rimane possibile in base a semplice certificato medico.       

 

La facilità di ottenere il ricovero e la difficoltà di dimissione concorrono dunque al crescere della popolazione manicomiale, innescando un circolo perverso: sovraffollamento – mancanza delle condizioni minimali per un intervento di cura – crescente sovraffollamento.

 

In Liguria, non diversamente che in altre regioni, la situazione richiede periodiche sostituzioni delle strutture esistenti con altre di maggiori dimensioni. Nel 1499 viene fondato l’Ospedaletto, Rudere dell'Ospedaletto (GE) bombardato nella II Guerra Mondialeo Ospedale degli incurabili, sito approssimativamente nella attuale Via Vernazza, così denominata proprio dal nome del fondatore dell’Ospedaletto. Il titolo per l’ammissione è non solo e non tanto la cronicità di una malattia – specialmente la lue, che si va diffondendo in Europa - quanto una condizione di degrado socioeconomico: si parla di “infiniti poveri miserabili”. E’ più che verosimile che fin dall’inizio vengano accolti anche malati di mente: ma il primo riconoscimento formale di questa realtà è del 1593, nella forma di una disposizione che subordina l’ammissione del folle alla autorizzazione dei 12 Protettori (una sorta di consiglio d’amministrazione). Ad essa si potrà poi derogare entro precisi limiti quantitativi: fino a 6 “menti capti seu furiosi pauperes et miserabiles” nel 1608; fino a 12 nel 1612; a 24 nel 1613, 40 nel 1622, 50 nel 1627, 80 nel 1651. Questa crescente pressione rende progressivamente invivibile la struttura.

 

E’ nel 1826 che si ritiene necessaria la costruzione di uno stabilimento riservato esclusivamente (almeno in teoria) ai malati di mente. L’area scelta è  Abrara, nella piana del Bisagno e più precisamente nella zona della attuale Via Brigata Liguria. All’epoca è fuori dell’area urbana, ed è zona di orti (da cui la parola “besagnin”). Si costruisce un edificio a stella con sei bracci, nel modello del panopticon proposto dal filosofo inglese Bentham, in cui il controllo e sorveglianza dei degenti o dei detenuti a vario titolo è favorito dalla collocazione centrale dell’ufficio dei sorveglianti. Prima pietra nel 1834, inaugurazione nel 1841 di quello che è noto come Manicomio di Via Galata.

Esterno del Manicomio di Via Galata (GE)

 

Anche questa Istituzione viene presto travolta dal sovraffollamento: dai 425 del 1850 si passa ai 966 del 1909, tanto da dover nuovamente ricorrere anche al vecchio Ospedaletto. Si impongono nuove soluzioni, anche con la motivazione non secondaria di una fruttuosa diversa utilizzazione dei terreni di Abrara che ormai, raggiunti dall’espansione della città, hanno un ben diverso valore economico.Interno del Manicomio di Via Galata (GE)

 

Negli anni 80 ci si orienta sull’area di Pratozanino, località collinare quasi disabitata nell’entroterra di Cogoleto. Le motivazioni economiche – basso costo dei terreni – e sociali – allontanamento del folle disturbante dal contesto sociale – trovano una qualche copertura ideologica nei lontani echi della teoria dell’isolamento di Esquirol, e nella concezione tardoromantica della campagna come luogo di pace rasserenante. Tuttavia l’eccessiva distanza dalla città e la mancanza di mezzi di comunicazione adeguati sollecitano critiche. Si rinuncia temporaneamente al progetto e ci si orienta invece su Quarto, dove il nuovo Ospedale Psichiatrico nasce negli anni dal 1889 al 1905.

 

Quella di Pratozanino tuttavia è solo una eclissi: il drammatico affollamento di Quarto impone presto nuove soluzioni, dapprima ricercate in varie piccole succursali ma infine trovate nella riproposta di una nuova grande istituzione appunto a Pratozanino, che nasce nel 1910.
Ha una duplice funzione: a quella principale di “scolmatore” di Quarto unisce quella accessoria di ammissione diretta per i pazienti della Provincia di Savona.  

La struttura segue lo schema “a villaggio”, articolata com’è in una ventina di padiglioni distribuiti in un vasto parco. La filosofia generale risente della impostazione di Griesinger: a degenti considerati cronicizzati e in linea di massima senza prospettive di dimissione si offre un ventaglio di possibilità di lavoro interno sostanzialmente gratuito: soprattutto agricolo, ma anche nella tipografia, nella panetteria, nella falegnameria. Ma di fatto questa possibilità coinvolge non più di 150 – 200 pazienti sui 2200 complessivi. La distribuzione segue criteri strettamente comportamentali: padiglioni osservazione, infermeria, cronici tranquilli, semiagitati, agitati, incontinenti, lavoratori.   

E’ qui che nel ’60 si trova a operare il sottoscritto, novellino venticinquenne ancora all’ultimo anno di specializzazione, frequentata fino allora nelle corsie della Clinica delle Malattie Nervose e Mentali di Genova, a quel tempo unificata e che accoglieva la psichiatria in posizione alquanto subordinata. La scelta di lavorare in manicomio era in quell’ambiente considerata un ripiego alquanto squalificante. Un collega  rimasto in Clinica alludeva malignamente alla rozzezza dei diari clinici manicomiali chiedendomi: “allora, come sono i poteri logici e critici dei tuoi pazienti?” e un altro, rispondendo al mio scandalo unito al desiderio – ingenuo, certo - di cambiar qualcosa: “vedrai che lì te le toglieranno dalla testa queste belinate missionarie!”.

 

Il brutto è che non sbagliavano. Come sono entrato in servizio, mi sono stati affidati i due reparti femminili di “croniche tranquille”, per complessivi 300 pazienti circa (più o meno, non ricordo bene). E siccome si pensava che questo compito mi lasciasse molto tempo libero, avevo anche il compito di recarmi, nella tarda mattinata, nel reparto osservazione uomini per risvegliare i pazienti in coma insulinico con endovenose glucosate ad alta concentrazione: terapia a quell’epoca utilizzata pressochè di regola in quel reparto negli esordi psicotici, e seguita poi da cura neurolettica che contava fondamentalmente su cloropromazina e reserpina, primi – e fino allora unici - farmaci antipsicotici: la prima scoperta nel 1952 da Laborit e ampiamente studiata e introdotta nella terapia da Delay e Deniker; la seconda mutuata dalla medicina tradizionale indiana. Arrivava in quegli anni anche l’imipramina, prototipo degli antidepressivi triciclici destinati nel tempo a sostituire quasi totalmente gli inibitori delle monoaminoossidasi: capostipite l’iproniazide. Agli inizi del mio lavoro a Pratozanino questi farmaci costituivano già l’ossatura dell’arsenale terapeutico disponibile, mentre le varie terapie di choc, prima predominanti, erano ormai utilizzate quasi soltanto negli esordi. Tuttavia non si comprendeva ancora quale potesse essere il loro potenziale nel consentire una trasformazione dei dispositivi di cura: gli addetti ai lavori, pronti ad accogliere nuovi strumenti di terapia somatica che apparivano emotivamente neutri, erano molto meno disposti a una evoluzione  dei rapporti interpersonali intraistituzionali.   

 

Non c’è voluto molto per prendere atto della rete di rapporti di potere che governava l’istituzione. Il Direttore, neuropsichiatra dotato in teoria di poteri molto ampi, doveva fare i conti con l’Economo, un vero e proprio Direttore amministrativo che aveva con l’Amministrazione Provinciale – padrona dell’Istituto – rapporti probabilmente più organici e consolidati che non il Direttore stesso. Questi in compenso aveva un potere totale sui Sanitari (mi pare  6 o 7 per 2200 degenti) sui cui atti aveva ogni facoltà di verifica e di annullamento o modifica; poteva trasferirli da un reparto all’altro anche senza motivazione. Nei reparti femminili il suo riferimento erano forse, più che i Medici, le Suore che a differenza dei primi erano inamovibili e garanzia di continuità gestionale.

La controparte sindacale tutelava, come è giusto, i lavoratori; ma su posizioni fortemente reazionarie. Il corpo infermieristico non faceva parte della carriera infermieristica generale, ma era un corpo a sé  reclutato, dopo brevi corsi, con un sommario esame finale. In esso, a parte sporadiche eccezioni, si era col tempo fortemente strutturato un assunto di base – avrebbe detto Bion – di “attacco e fuga”. Ogni minima risposta innovativa veniva percepita persecutoriamente come minaccia al quieto vivere e come capace di evidenziare vere o supposte inadeguatezze personali, con conseguenti  intensi attacchi invidiosi che portavano a squalificare ogni ipotesi di cambiamento come velleitaria e insensata.

I sindacati di ogni colore ma tutti fortemente corporativi e dotati di  stretti legami politici con gli Amministratori  cavalcavano questo stato di cose: alla doverosa tutela degli interessi economici e delle condizioni di lavoro non avevano mai unito una spinta alla riqualificazione tecnica e professionale, a parte alcuni interventi di facciata come la proposta di costituire il sottogruppo degli “infermieri scelti”, al quale titolo non corrispondeva affatto una miglior formazione.

 

Nella gestione del paziente dunque si restava affidati solo alle qualità personali, certo sempre fondamentali ma che andrebbero sostenute con un supporto tecnico teso allo sviluppo delle capacità relazionali: esso invece mancava totalmente. Si variava dunque da atteggiamenti di comprensione umanitaria ad altri di sostanziale indifferenza fino ad altri  francamente violenti. Ogni tanto qualche lampo di sofferenza autocritica: ricordo un piccolo episodio. Gran parte degli infermieri erano impegnati in attività lavorative di ogni tipo, quasi considerando il lavoro in ospedale come un secondo lavoro: quando mi sono complimentato con uno di loro perché sapeva far di tutto, mi ha risposto con qualche amarezza: “sì, tranne che l’infermiere”.

 

Più variegate le posizioni del corpo medico, pur sottese da una comune frustrazione e così ben descritte da Tobino: chi si rifugiava in studi, letture e pubblicazioni; chi in una apparente indifferenza rassegnata; chi in sterili rivendicazioni personali.  Fruivamo di alloggio gratuito a compenso della collocazione lavorativa disagiata: gran parte di noi lo utilizzava, e il Direttore era tenuto per regolamento ad alloggiare dentro l’ospedale. Si creava quindi un particolare clima di guarnigione, in una atmosfera di tempo sospeso che in qualche modo avvicinava la condizione dei curanti a quella dei pazienti.

 

E’ in questa condizione che negli anni 50 l’Istituzione si presentava ai cambiamenti imminenti. Ma il seguito al prossimo numero.

 

Per le fotografie si ringrazia il prof. Emilio Maura

 


PREMESSE CULTURALI, IDEOLOGICHE E SOCIALI DELLA FINE DEL MANICOMIO

 

Non sono mancate esperienze alternative al modello manicomiale, nel secolo XIX e in parte del XX, e addirittura largamente precedenti ad esso e con esso a lungo coesistenti.

 

Classico esempio quello di Gheel, nato spontaneamente e  con riferimento non a un preciso progetto ma a quel dovere religioso di fornire assistenza al povero infermo, che informava e sosteneva allora le reti assistenziali dei vari paesi europei. Gheel è un paese belga dove nel Medioevo  era sorto un santuario dedicato a una santa irlandese lì fuggita, Dymphna. Folle di malati, anche mentali, accorrevano a chiedere la grazia della guarigione, e la popolazione del luogo cominciò ad accoglierli in casa su scala sempre più ampia, fino a realizzare una particolare forma di “terapia di Comunità”, antesignana di orientamenti ben più moderni.

 

L’esperienza, nata  assai prima della psichiatria ottocentesca, ha attirato l’attenzione di questa generando appassionati dibattiti: se il Biffi riteneva che a Gheel si ponesse in atto la vera cura morale, altri sostenevano che Gheel avesse  da imparare dai manicomi più che non i manicomi da Gheel.

 

Il sistema è tuttora ben vivo, ovviamente aggiornato con qualche concessione alla tecnica: dopo una breve osservazione nel locale ospedale, il paziente viene gradualmente inserito in una famiglia, che mantiene una organica collaborazione con l’Ospedale stesso. Un migliaio di pazienti fruisce di questo intervento.

 

Religiosa anche l’ispirazione del Retreat di York, avviata nel 1796 quasi contemporaneamente all’inizio dell’esperienza di Pinel. Fu voluta  dalla comunità quacchera e gestita da William Tuke, un mercante di tè a riposo: non è stata la prima volta nè l’ultima che la singolarità e ricchezza di sfaccettature della sofferenza mentale hanno reso possibile, e persino – in date circostanze -  preferibile, l’intervento di un non professionista. Il Retreat era di piccole dimensioni, avendo sede in una villa a tre piani, e nella sua conduzione si  evitavano trattamenti coercitivi e violenti: si sottolineava l’importanza dell’autocontrollo e si favoriva l’ingresso dei visitatori. Le regole venivano riassunte in tre parole: moderazione, ordine, legalità. La comunità non cercava di proporre un cambiamento generale e diffuso nei dispositivi di intervento sul disturbo mentale ma si muoveva in un ambito volutamente circoscritto: era infatti nata per i membri della collettività quacchera (Society of Friends), che si volevano protetti da una sorte analoga a quella di  una di loro, morta  nel manicomio di York. 

 

Nel nome il programma: il Retreat esprimeva di fatto una rinuncia, una fuga romantica precapitalistica dalla anarchia della nascente società borghese –industriale, mirando  alla sanità morale e all’autocontrollo degli individui. Anche se si eliminavano i mezzi contenitivi più brutali, l’accento era sempre sul controllo della devianza più che sulla comprensione e cura della sofferenza: l’interiorizzazione della costrizione non preceduta e accompagnata dall’ascolto delle ”ragioni” della follia non la rendeva necessariamente più umana, poichè chiedeva al paziente l’adesione e l’accettazione di una norma per lui impervia. Tuttavia il forte contrasto fra la gestione e l’atmosfera del Retreat e quelle delle istituzioni tradizionali dimostrò che un trattamento più umano  era possibile, e ne derivò una inchiesta parlamentare, anche se per una legge organica si dovette aspettare il 1828.  

 

Col tempo gli aspetti originali della struttura divennero più sfumati: le ammissioni divennero aperte ai non quaccheri, e Samuel Tuke, nipote di William, finì col condividere l’impostazione teorica e pratica del “traitment moral” pineliano.

 

Ma la struttura è tuttora attiva, ispirandosi ancora ai valori originari e propri del credo quacchero: eguaglianza e condivisione – speranza – coraggio - onestà e integrità – cura dell’ambiente – pace e non violenza.

 

E’ dell’Ottocento la proposta di Conolly del no-restraint system, da lui messo in atto su scala ben più ampia in un Ospedale di Londra, i cui cardini erano: riduzione o abolizione della repressione violenta, sostituita da un tentativo di comprensione dei bisogni del paziente e di una sua graduale rieducazione; introduzione di una prassi lavorativa, con finalità di reinserimento nella realtà sociale.  Il no-restraint ha, come era da attendersi, incontrato notevoli resistenze e diffidenze, ben maggiori di quelle opposte al Retreat forse perchè quest’ultimo agiva in ambito molto più circoscritto. In Italia in particolare, se nessuno  riteneva il sistema sbagliato come principio, la gran maggioranza lo riteneva di fatto improponibile nella nostra realtà.   

 

Non è da ritenere casuale che sia l’esperienza  di Tuke che quella di Conolly abbiano avuto luogo in Gran Bretagna, dove l’eredità culturale dell’empirismo consentiva una difesa meno rigida dell’ordine razionale; nè che in quello stesso paese si sia sviluppato il concetto di comunità terapeutica, evoluzione di quella linea di pensiero e di prassi.

 

C’è voluto però quasi un secolo perchè questa divenisse maggioritaria. Una radicale e generalizzata trasformazione dei dispositivi di cura  richiedeva infatti il confluire, successivamente verificatosi, di una serie di nuovi elementi:  il mutare delle richieste sociali al tecnico, l’elaborazione di diverse concezioni della mente e del suo funzionamento, l’acquisizione di nuovi e incisivi strumenti terapeutici.  Ciò accade fra fine Ottocento e primi decenni del Novecento.

 

Si sviluppano allora alcune importanti correnti di pensiero destinate in vario modo a incrinare i concetti tradizionali che avevano retto l’intervento psichiatrico nel mondo occidentale. Cominciamo con la psicoanalisi.

 

FREUD riteneva il proprio metodo non in grado di curare le condizioni psicotiche che costituivano il campo privilegiato del lavoro dello psichiatra, ma ai suoi occhi l’ostacolo era puramente operativo, costituito da difficoltà tecniche in prospettiva superabili, legate alla impostazione narcisistica della mente psicotica che ostacolava il rapporto fra paziente e terapeuta. Certo non riteneva le psicosi estranee al campo di indagine della psicoanalisi; pensava al contrario che questa potesse dare alla psichiatria il fondamento psicologico che le mancava. Così si esprimeva:

 

“la psichiatria si occupa bensì di descrivere i disturbi psichici osservabili e di raggrupparli in determinati quadri clinici, ma nei loro momenti di sincerità gli stessi psichiatri dubitano che le loro descrizioni meritino il nome di scienza. I sintomi che  compongono questi quadri morbosi sono sconosciuti per quanto riguarda la loro origine, il loro meccanismo e i loro reciproci legami.... Ecco la lacuna che la psicoanalisi si sforza di colmare. Essa vuol dare alla psichiatria il fondamento psicologico che le manca”; “La psicoanalisi sta alla psichiatria come l’istologia all’anatomia”.

 

Riteneva, è vero, che il suo metodo non potesse incidere sulle idee deliranti, senza peraltro che ciò sminuisse la sua validità teorica: “Noi possiamo comprendere  che cosa è avvenuto nel malato, ma non abbiamo alcun mezzo per farlo comprendere all’ammalato stesso...(ma) noi abbiamo il diritto, anzi il dovere di condurre la ricerca senza preoccuparci di un utile immediato. Alla fine... ogni pezzetto di conoscenza si trasformerà in potere, anche in potere terapeutico”.

 

“Dovrà prima maturare una generazione di psichiatri che sia passata attraverso la scuola della psicoanalisi come scienza propedeutica”.     

 

Il suo auspicio si è infine avverato, anche se solo  in parte, poichè non si può affermare che la psicoanalisi sia l’unica incontrastata chiave di lettura del disturbo mentale grave: quella – anzi, quelle psicoanalitiche – sono alcune delle letture possibili, soggette inoltre a integrazioni e feconde contaminazioni su cui non è il caso qui di entrare in dettaglio.

 

L’avvicinamento delle due discipline è stato comunque lungo e faticoso, soprattutto nel nostro paese, di cui qualcuno ha detto che ha ricevuto la psicoanalisi per annessione, e precisamente quella di Trieste, città che in quell’epoca ha ospitato personaggi come lo psicoanalista Weiss  o come Italo Svevo, vivamente interessato alla psicoanalisi; o come lo stesso Joyce le cui opere sono debitrici al messaggio psicoanalitico e comunque partecipano di una comune temperie culturale.

 

Al crescente interesse nel mondo della cultura non faceva però riscontro quello degli psichiatri: ancora nel 1923 G. Modena, nella sua relazione al 16° Congresso della Società Italiana di Freniatria negava ogni validità alle dottrine psicoanalitiche. Dal canto suo Enrico Morselli, persona tutt’altro che chiusa alle novità,   vi dedicava un intero trattato: “La psicoanalisi; studi e appunti critici”; riconosceva l’impatto a livello mondiale di quella che definiva “la marea psicoanalitica” e “la questione del giorno”, meritevole dunque di grande attenzione: “subbietto attraente e ardente”. Tuttavia la considerava con notevole scetticismo, atteggiamento da lui ritenuto positiva caratteristica degli italiani, alieni da “iperbolismi” e fanatismi anche in campo scientifico. Le rimproverava, in particolare, “quel rimescolio di temi scabrosi sui quali la Civiltà, checchè se ne dica, ha fatto bene a stendere un velo”.

 

Solo tardivamente gli psicoanalisti, un po’ a causa di queste forti resistenze e un po’ per loro ritrosia, sono entrati attivamente nella gestione e cura –in larga parte pubblica – del disturbo psichico grave; non molti anni fa, mentre il cambiamento nella psichiatria pubblica prendeva forma, un prestigioso psicoanalista commentando così il classico raffronto fra “piombo della psicoterapia” e “l’oro della psicoanalisi” così parlava in una chiacchierata amichevole: “per parte mia, credo che continuerò a far l’orefice”. Tuttavia il cambiamento di prospettiva portato dalla psicoanalisi – necessità di capire il sintomo, più che di reprimerlo – ha rappresentato una importante incrinatura nell’ideologia che sosteneva la prassi manicomiale, fino allora legata all’organicismo imperante che aveva portato a ritenere ogni approfondimento psicologico come facoltativo e operativamente non importante. 

 

Franco BasagliaUn’altra corrente di pensiero decisiva nel porre le premesse del cambiamento è quella fenomenologico –esistenziale: basti ricordare che questa è stata la formazione di Franco Basaglia.

 

Ancora classico l’approccio di Jaspers, e non distaccato in apparenza da un intento classificatorio: del resto la sua “Psicopatologia generale” (prima stesura 1913 ) è scritta da giovane pienamente inserito allora in ambito medico -accademico, quale assistente del grande istopatologo Nissl. Questi dà il via alla pubblicazione con queste parole: “Io non ci capisco molto; ma pubblicalo, perché mi pare interessante”.

 

L’opera elenca e ordina una serie di esperienze mentali: coscienza dell’oggetto e del corpo, esperienza del tempo, coscienza dell’Io, stati affettivi...e si potrebbe continuare a lungo. Ma fondamentale è la critica metodologica, l’analisi delle nostre possibilità di cogliere la realtà mentale; l’ambizione dichiarata è fornire al lettore una visione della psicopatologia che sia “reale, non opinioni personali o di moda”. 

Necessaria a far chiarezza la distinzione epistemologica fra le varietà di dati, sia psicologici che psicopatologici, basata sui diversi percorsi che vi danno accesso conoscitivo: esperienze interne; rendimenti mentali più o meno misurabili; modalità espressive e mimiche; reazioni somatiche e vegetative concomitanti. L’esperienza interna vissuta dal paziente è l’oggetto centrale della nostra attenzione, però è solo desumibile poiché non possiamo coglierla direttamente.

 

Alla elencazione dei dati psichici segue una riflessione sulle connessioni comprensibili della vita psichica: la comprensione psicologica è cosa diversa dalla spiegazione causale propria delle scienze naturali (differenziazione ispirata al pensiero di Dilthey). Da qui la distinzione fra i dati psicopatologici dotati di una comprensibilità o derivabilità psicologica, e quelli  che invece ci risultano incomprensibili e affidati quindi a una possibile o ipotetica spiegazione causale.

 

Questa distinzione ha una sua validità, e invita all’impegno di comprensione della manifestazione psicopatologica; tuttavia  comporta anche il rischio opposto, di archiviare frettolosamente come incomprensibili connessioni e architetture mentali che invece potrebbero essere accessibili alla comprensione; anche quella psicoanalitica, che Jaspers tende un po’ frettolosamente ad archiviare definendola “comprensione come se”, sintetica e radicale critica del concetto di inconscio.

 

Importanti dunque le successive  evoluzioni del pensiero antropofenomenologico, che hanno allargato l’area del comprensibile.

 

Ritratto d'Aby Warburg e Ludwig Binswanger, Clinique Bellevue, KreuzlingenInfatti negli anni 40-50 Ludwig Binswanger si proponeva, partendo dalla descrizione clinico-psichiatrica di alcuni casi di schizofrenia, di giungere a una comprensione antropoanalitica di essi, collocando i sintomi di “malattia”  nel più vasto ambito dei fallimenti dell’esistenza umana, del nostro esser nel mondo. Si rifaceva all’Heidegger di ”Essere e tempo”, che parla di possibilità dell’esistenza di darsi alle sue possibilità, di “afferrarle” ma anche di “mancarle”, di deragliare e misconoscersi. Ad esempio, nel manierismo – rilevabile nella schizofrenia ma non solo – Binswanger ritiene essenziale l’angosciosa, disperata impossibilità di esser sé stessi e insieme la ricerca di un appiglio, di un punto di riferimento in un modello: l’accento esagerato posto su questo modello vuol nascondere la mancanza di una “patria”, l’insicurezza verso il mondo e le minacce che incombono sull’esistenza. Mi si permetta un salto di mezzo secolo per rilevare che questo concetto sembra fornire la base per quello di “residenza emotiva” che è da tempo un importante riferimento per l’operatività delle nostre strutture residenziali.

 

Lo stesso Heidegger nel ’59 si confrontò direttamente con lo psichiatra Boss nei c.d. Seminari di Zollikon, esprimendo la sua critica di un approccio scientistico alla mente e alle sue sofferenze.      

 

Il pensiero fenomenologico esistenziale, con l’accento posto sull’esperienza interna, patologica o meno, e sul senso condivisibile di essa, è stato dunque a sua volta fonte di una visione sempre più critica nei confronti di una gestione della sofferenza mentale attenta ai comportamenti e al loro controllo più o meno umanitario, e dimentica della fondamentale unitarietà dell’esperienza umana, patologica o meno. La ricerca del senso umano ed esistenziale del sintomo fa parte di un approccio che, senza negare il suo possibile carattere patologico, fa oggetto di una riflessione trasversale mente “sana” e mente “malata”, qualunque cosa questi termini significhino. Ciò ha potentemente contribuito a contrastare quel movimento scissionale che tende a considerare il folle come estraneo alla comune umanità, definendolo fra l’altro col termine “alienato” così vicino al termine “alieno”; movimento scissionale che aveva trovato la sua espressione plasticamente fisica, anche architettonica, nelle strutture manicomiali.      

 

Psicoanalisi e fenomenologia hanno contribuito a chiarire, in parte neutralizzandole, le radici della nostra paura della follia: ad aiutarci a sfuggire alla tesi che il male si nasconda selettivamente nelle condizioni sociali di stranierità, o in quelle psicopatologiche e cliniche di follia (Borgna).

 

Complicati, a tratti tormentati (fin dalla citata espressione di Jaspers) i rapporti fra i due indirizzi, così accuratamente delineati da Carmelo Conforto nel suo “Binswanger e Freud quando si scrivevano”. La diffidenza di Freud non riguardava tanto e solo il pensiero fenomenologico-esistenziale quanto l’approccio filosofico in toto. Fra parentesi, può esserci del vero nel suo paragone  fra delirio paranoico e sistema filosofico; ma (penso io)  analogo paragone si può azzardare con una teoria scientifica: basta ricordare l’involuzione psicopatologica del pensiero di Reich; e si veda “La conoscenza totale” di Rossi Monti, che indica come sia nell’intuizione delirante che nella scoperta scientifica o nella formulazione di una teoria si verifichi una sorta di illuminazione che svela una serie di rapporti ordinati in una costruzione coerente.  Quel che differenzia fondamentalmente le due esperienze è la pretesa totalizzante del paranoico, contrapposta all’umile realismo del ricercatore che riconosce la parzialità e provvisorietà del proprio sapere (ma un pizzico di paranoia può esser utile a imporre una scoperta all’attenzione della comunità scientifica).
Peraltro, ancora Conforto ci ricorda che Freud ha più volte citato Nietzsche con rispetto e riconoscendo alcune affinità, anche se rivendicando una superiorità epistemologica del proprio pensiero, meglio fondato su dati esperienziali e verificabili (ma fino a che punto? Lo statuto scientifico della psicanalisi è ancora in discussione).
Nell’interessantissima corrispondenza fra Binswanger e Freud propostaci da Conforto emergono fin dai primi anni differenti impostazioni di pensiero pur nell’ambito di un rapporto personale fatto di affetto e di stima reciproca.  Il primo rimprovera al secondo un approccio obbiettivante che soffoca la dimensione antropologica, e lo invita ad approfondire il concetto di interpretazione nell’ambito di una riflessione non solo clinica sull’ermeneutica, costruendo un ponte fra il proprio pensiero e quello di Dilthey che tanto ha influenzato Jaspers. Binswanger rimane tuttavia uno psichiatra con debiti non sempre lineari con il pensiero di Husserl e Heidegger, e riconosce il valore dirompente della psicoanalisi, sia sul piano culturale che su quello clinico, con parole che conservano oggi piena validità: “Io non l’utilizzo (la psicoanalisi) che in caso di indicazioni precise: tuttavia ne faccio uso in tutti i casi per la comprensione dei miei malati”.   
Freud da canto suo ha attribuito a  Binswanger  una posizione conservatrice, che rifiuta di riconoscere i fondamenti istintuali di attività psichiche “superiori” come la religione e l’arte.
Le differenze fra i due indirizzi non sono marginali, ed essi hanno seguito percorsi differenziati ma tuttavia capaci di confrontarsi ed integrarsi, a tratti confluendo come in certe scuole attuali. C’è fin dall’inizio una parentela fondamentale, come indica D’Ippolito citata da Conforto: sia Freud che Husserl propongono l’intenzione come significazione definitoria dello psichico. Non credo che i termini “intenzione” e “senso” siano esattamente sinonimi: ma certo entrambi includono quel concetto di direzionalità che informa la mente e i suoi contenuti.

 

Ma forse fra gli approcci che hanno posto le basi della rivoluzione psichiatrica il più incisivo è stato quello politico – sociologico, non per una qualche supremazia teorica ma per il suo  impatto su una opinione pubblica anche, e forse soprattutto, non specialistica. Mi riferisco principalmente alla scuola di Francoforte, che ha fornito la base culturale alla c.d. antipsichiatria sviluppata da autori come Laing e Cooper.

 

Non mi sento in grado di sintetizzare il pensiero di Theodor Adorno: è più alla mia portata una serie di citazioni da “Minima moralia”:  

 

“Il pensiero che uccide suo padre, il desiderio, è colpito dalla nemesi della stupidità”

 

“se fosse possibile qualcosa come una psicoanalisi della cultura – tipo di oggi, se l’assoluto predominio dell’economia non irridesse a ogni tentativo di spiegare lo stato delle cose a partire dalla vita psichica delle sue vittime, e se gli psicoanalisti non avessero da tempo pronunziato il loro giuramento di fedeltà a questo stato di cose, un’indagine di questo genere potrebbe dimostrare che l’odierna malattia consiste proprio nella normalità”

 

“Il principio del dominio umano, dispiegandosi ad assoluto, ha rivolto la sua punta contro l’uomo come contro l’oggetto assoluto, e la psicologia ha contribuito ad acuire quella punta. L’io, la sua idea –guida e il suo oggetto a priori, si è sempre trasformato, sotto il suo sguardo, in non-esistente”.

 

“La psicologia...le fornisce (alla società dello scambio) le armi per trasformarlo tanto più in oggetto e per sottometterlo definitivamente”.

 

Quanto a  MARCUSE, il suo indirizzo è più nettamente politico in senso  militante, e ne ha fatto uno degli eroi eponimi della contestazione, esaltante la triade “Marx, Mao, Marcuse” (qualcuno se la ricorda).

 

Da: “l’uomo a una dimensione”:

 

“Il rifiuto intellettuale ed emotivo di allinearsi sembra un segno di nevrosi e di impotenza” .

 

“In questa società è il razionale, piuttosto che l’irrazionale, che diventa il più efficace veicolo di mistificazione”.

 

“Fino ad oggi la funzione storica della Ragione è stata anche quella di reprimere e persino distruggere l’impulso alla vita, a vivere bene, e a vivere meglio”.   

 

Antiautoritarismo dunque; vitalismo e primato del desiderio; diffidenza verso una razionalità che può divenire strumento repressivo; diffidenza non solo verso la psichiatria ma anche verso la psicologia e la stessa psicoanalisi, alla quale  pure Adorno riconosce di dovere qualcosa ma che accusa, come dire, di tradimento, di rinunzia alle proprie potenzialità liberatorie in una sorta di intesa perversa con il potere. 

 

Si tratta in parte di posizioni estreme, che ci siamo lasciati alle spalle; la psicoanalisi – magari anche in risposta a  queste critiche – ha dimostrato, fra l’altro con  personaggi come Petrella e Conforto,  di esser capace di uscire da una vera o presunta torre d’avorio, sporcandosi le mani con la “psichiatria pesante”. Ma le posizioni estreme, se prima o poi vanno relativizzate in una più meditata riflessione, tuttavia storicamente si sono dimostrate idonee a rompere situazioni incrostate e ad avviare un reale cambiamento.

 

Sull’onda di queste grandi correnti di pensiero, nei decenni 50-60 vengono prodotte opere importanti che fanno ampiamente breccia nel mondo culturale, specialistico e no.

 

Hollingshead e Redlich, uno sociologo e uno psichiatra americani (anche se Redlich è nato e ha studiato a Vienna)  hanno esposto in “Classi sociali e malattie mentali” i risultati di un’ampia ricerca che mostra una evidente correlazione fra disturbo mentale diagnosticato e condizione di povertà e degrado sociale. C’è da dire che ciò non avrebbe affatto stupito i fondatori delle prime istituzioni pre-psichiatriche e psichiatriche: esse erano esplicitamente rivolte agli strati più sacrificati della popolazione. Ma nei secoli XIX e XX questa realtà, che pure saltava troppo agli occhi per poter essere ignorata, tuttavia tendeva a restare in penombra agli occhi degli psichiatri,  impegnati più o meno consciamente a difendere una propria immagine professionale e tecnica, incompatibile con compiti che potevano apparire puramente socioassistenziali. Ricordo che nel corso di un intervento di Franco Basaglia nella sede della Clinica delle Malattie Nervose e Mentali di Genova, il Direttore dell’Ospedale Psichiatrico ha criticato il taglio a suo dire troppo “filosofico” e “sociologico” della relazione, dicendo: “ma insomma, siamo medici!”.

 

Altro riferimento classico l’opera di Foucault, “Storia della follia nell’età classica”, la cui impostazione  esplicitamente metteva fra parentesi i dati clinici per rivolgersi invece ai dispositivi assistenziali-repressivi, delineando il contesto politico, sociale, economico, ideologico e culturale nel quale si erano formati e accresciuti.

 

Anche il sociologo Goffman  non si occupava del dato clinico nel suo “Le istituzioni totali”, una impietosa analisi della vita interna delle istituzioni e delle strategie di sopravvivenza messe in atto dagli internati: mostrava la sostanziale somiglianza l’una all’altra di tali strutture – manicomi, carceri, collegi, perfino caserme – qualunque fosse il target cui si rivolgevano.

 

Quest’opera ha fortemente ispirato il pensiero di Basaglia.

 

Il tutto nell’atmosfera del secondo dopoguerra con la fine e radicale condanna dei totalitarismi di destra e la critica, dapprima minoritaria, di quelli di sinistra con l’eccezione del maoismo, anzi a lungo idealizzato perché la “rivoluzione culturale” è apparsa non come una lotta interna al gruppo governante ma come una affascinante rivoluzione permanente di tipo vagamente trozkista e veramente democratica, in cui il popolo tiene sotto scacco gli organismi del potere: “sparate sul quartier generale”.  Ciò si inseriva, concorrendo ad alimentarli, negli orientamenti antiautoritari  coagulatisi nel ’68 e in quel che ne è seguito, col conseguente rifiuto anche di quel manicomio che, non dimentichiamolo, i suoi fondatori ottocenteschi avevano definito “petit gouvernement absolu”. Fra l’altro, le immagini ancora fresche dei lager contribuivano a rendere intollerabili quei tratti – limitati ma reali - comuni ad essi e al manicomio.  

 

Le prospettive di cambiamento si sono fatta strada in qualche modo, e lentamente,  anche nell’Ospedale  Psichiatrico di Quarto e in quello di Pratozanino, dove operavo negli anni ’60, ma dove il personale medico e paramedico manteneva un orientamento  di forte  scetticismo nei confronti di ogni movimento innovativo: fra i medici l’obiezione più frequente era “ma io sono organicista”: dunque l’organicismo dai tempi di Griesinger era divenuto, da speranza, alibi per una passiva accettazione dell’esistente.

 

Alcuni colleghi di formazione psicoanalitica hanno operato in quegli anni, e per periodi di solito brevi, nei nostri manicomi: ma in una situazione di sostanziale isolamento e diffusa svalutazione della loro capacità operativa, ritenuta come mancante di concretezza e di utilità pratica, in quanto mal sostenuta da teorie discutibili e comunque inadeguate al contesto. Tre di loro hanno operato in quell’epoca a Pratozanino: due si sono in qualche modo adeguati alla prassi corrente finchè hanno potuto,  tenendo per sé la propria formazione e riservandosi di metterla in opera in contesti più propizi; il terzo ha tentato invece di metterla a disposizione allargando la comunicazione fra gli operatori e fra questi e i degenti, ed è andato incontro a un deciso ostracismo: si è messo in urto con la Suora caporeparto, braccio armato della Direzione, ed è stato prontamente trasferito. Non lo abbiamo difeso.

 

Possibili nostre motivazioni? Tante e diverse. Timore di sanzioni; vissuti di inadeguatezza tecnica e personale di fronte agli impegnativi compiti proposti da un cambiamento; risposta difensiva contro le posizioni antipsichiatriche estreme, che negavano il disturbo riducendolo a problema politico e svalutavano a priori ogni nostro possibile intervento. Una giovane assistente sociale, proprio una ragazzina, mi diceva: “i ricoverati non hanno bisogno di te, hanno solo bisogno di non stare qua dentro”.

 

Minori ma reali anche le difficoltà della psicoanalisi nel farsi strada anche nell’ambiente accademico: nella Clinica delle Malattie Nervose e Mentali di Genova si invitava a prudenza nell’accoglierne gli orientamenti, e qualche suo esponente particolarmente battagliero veniva isolato. Solo nel corso degli anni 60  l’indirizzo psicoanalitico avrebbe  gradualmente ottenuto piena cittadinanza fino a diventare infine egemone nella Clinica psichiatrica resasi autonoma dalla neurologia, ma non senza reciproche incomprensioni iniziali e non solo. Mi si permetta un aneddoto. Il Direttore della Clinica delle Malattie Nervose e Mentali, nell’inviare un paziente a psicoterapia: “le presento il Dr X, che la curerà; e se non la guarisce lo licenzio”. Dr X (pur riconoscendo che la battuta è scherzosa e non malevola, perfino affettuosa): “Professore, io questo paziente non lo prendo; il trattamento sarebbe minato fin dall’inizio”. Direttore: “Mah, voi psicoanalisti siete strani!”. Questo breve dialogo in qualche modo ricorda quello fra Jaspers e Nissl: due linguaggi profondamente diversi si incontrano, certo con reciproco rispetto ma con grosse difficoltà di comprensione destinate a portare alla divisione fra la Neurologia e una Psichiatria che si andava trasformando.                           

 

Ma la riforma psichiatrica, pur matura sul piano culturale e ideologico, non avrebbe potuto trovare attuazione senza il verificarsi di  altri due fattori molto concreti e decisivi sul piano operativo.

 

Il primo è stato il diminuire del pauperismo e il crescente strutturarsi del welfare, per cui i trattamenti pensionistici e l’assistenza sociale e sanitaria pubblica hanno progressivamente reso superflua la grande istituzione, che aveva per secoli costituito una sorta di primitivo e indifferenziato servizio sociale: va ricordato  che la sua funzione non è mai stata soltanto repressiva ma anche assistenziale. Essa è quindi divenuta gradualmente, e ben prima della sua formale abolizione, un “fossile”, come qualcuno (mi pare Michele Risso) ebbe a definirla durante il ricordato incontro con Basaglia.

 

Ultima ma non ultima, la scoperta e l’ampia utilizzazione dei psicofarmaci, che ha letteralmente rivoluzionato il trattamento del disturbo mentale.  Come sappiamo, essi a volte risolvono il quadro morboso, a volte si limitano a smorzarne gli aspetti più clamorosi e disturbanti; anche in questa seconda ipotesi, creano certamente i presupposti per una gestione più umana ed elastica del disturbo mentale: rendendola fra l’altro possibile in sede extraistituzionale, e consentendo dimissioni che un tempo sarebbero state impensabili.

 

La benvenuta crescita dell’arsenale farmacologico è tuttora in corso, nell’ambito di quel generale sviluppo delle neuroscienze che tende, in una nuova oscillazione del pendolo, a restituire ancora una volta il primato alla psichiatria biologica. Il rischio è quello di un nuovo scientismo, di un nuovo nosografismo (DSM!), di una monocultura farmacologica; c’è da augurarsi che prevalgano gli orientamenti, presenti e significativi, che tendono a una integrazione dei due approcci.

 

Ma negli anni ’60 la posizione del farmaco nel pensiero innovativo e nella ideologia del cambiamento era molto più umile: quella di un servitore di fatto indispensabile ma di cui si parla poco, e che non si ammetterebbe mai nel salotto buono, quello delle alte riflessioni teoriche. 

 

Nel ’62 Franco Basaglia aveva avviato la sua esperienza goriziana.


Storia della Psichiatria: terza parte (Collegamento)


Storia della Psichiatria: quarta parte (Collegamento)